书城医学针灸与养生
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第39章 医药漫谈医案辑录(10)

食道癌。患者,男,51岁,蒙古族。2007年9月10日初诊。主诉:进行性吞咽困难,身体逐渐消瘦半年余,加重,出现完全不能主动进食(包括流食)23天。半年前酒宴上,喝2瓶白酒,当场昏倒,被人送回家,呕吐数小时,始为胃容物,后呕吐胆汁和血液,昏睡24小时,对症输液治疗。清醒后,胃脘不适,泛泛欲呕,进食有哽噎感,吃硬食,尤其肉类(蒙古族喜食大块牛羊肉)感觉有异物通过食道的缓慢滞留过程,进流食尚可。症状时轻时重,每天喝白酒,未引起注意,亦未进行检查治疗。2个月后,症状明显加重,吃硬食需用流食送服,否则食后即吐,仍每天喝酒。3个半月后,仅能进半流食,遂到某大医院检查,诊为食道癌,癌变部位位于食道上段。因不能手术,用保守疗法。西医采用放、化疗,加服中药,治疗2月余,症状毫无改善。于来诊前23天,出现完全不能进食,包括全流食,食入即吐。刻诊:慢性重病面容,营养不良,面色青黑,语音嘶哑、低弱,有气无力,骨瘦如柴(拒绝称体重),咽喉钝痛,吞咽时痛重,膻中穴至咽喉闷胀、干涩疼痛,时呕吐痰涎,全身疲乏,肩背部沉重紧痛,大便16天未行,小便近无。其家人每天选用15厘米左右的粗大泥鳅3~5条,先用1条最粗壮的帮助患者放在舌根处,患者卷舌扬头,让泥鳅钻入食道,第一条入胃后,再让患者抓紧时间吞咽几条,最后喝自产的牛羊奶,甚至啤酒、白酒,量不等,直至摄入后呕吐为止,因怕吞咽粗大泥鳅时误入气管,不敢多食,每2天进食1次。舌黯红,有瘀斑,脉沉细小数。证属:噎嗝之气阴两虚,痰瘀互结。治则:标本兼治,益气养阴,涤痰降逆。取穴:天突、天容、少商、商阳、内关、手三里、尺泽、膻中、中脘、气海、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交、公孙、大椎、至阳、脾俞、大肠俞。治疗经过:首次治疗,先用细三棱针点刺少商、商阳,使之出血,因出血不畅,强力挤压出血,使血色由黑变为红色为度。刺后述咽喉疼痛减轻,可吞咽唾液;令患者坐位,取3寸毫针刺天突,垂直进针2分,上抬针柄,使针身紧贴咽喉皮肤沿胸骨柄后向下直刺2.5寸用爆发力搓针法,使针感下传至胃脘,咽喉出现不自主吞咽动作,一俟针感出现即出针;天容穴左右交替使用,选取5寸毫针,快速刺入1~2分,徐徐向前推进,仔细体会针感,遇有阻碍,稍退针,调整方向,再向前推进,至针尖达对侧天容穴,行快速小幅度捻转,切忌提插,捻转十多秒钟患者会有突然呛咳,立即出针。刺天容后,患者在短时间有呛咳,咳吐出黏白痰约70毫升,边咳边矢气,持续约1小时。待病人平静后,述咽喉至胸背原有之胀闷疼痛消失大半,嘱其缓慢喝已备好的牛奶,能喝下200毫升,未呕吐,胃脘有饱胀感而停喝。令其平躺,复刺其他穴位,留针30分钟。起针后,大椎、至阳、大肠俞刺络拔罐,均拔出黑色污血。治疗完毕,述周身轻松、舒适,能主动自如完成吞咽唾液功能。以此法为基础,上下午各治疗1次,3天后能随意主动进食流食,咽喉钝痛大减,停用商阳刺络放血,刺天容后仍大量咳吐黏痰。5天后有少许大便,小便基本正常,不再依靠泥鳅即能进流食,严嘱其务必戒酒,停用少商放血。至第12天,症状有反复,食入即吐,咽喉又痛,病人甚恐惧,加刺天柱、神门、百会、四神聪以安神定志,继用少商、商阳刺络放血,火针点刺天突、膻中、中脘、气海、足三里等穴,2天后症状消失,能进半流质食物。停用火针、刺络法,以毫针刺法、背部刺络拔罐和刺天突、天容为基础仍上下午各治疗1次。1个月后能进少量硬食,2个月后,饮食基本如常,咳吐痰涎每次只有2~3毫升,体重增加近4公斤,改为1天治疗1次。3个半月后,咳吐痰涎停止,估算共吐出黏白痰7000毫升,停用天容、天突二穴,改为隔日治疗1次,共治疗4月余,诸症悉平,停止治疗。随访2年病情平稳。至2011年11月随访,复因喝酒过量又感冒持续发烧半月余而病逝,期间能正常进食。

按:该病案是笔者单纯运用针灸疗法治疗的第6例食道癌病人。此前5例因经验不足按教材的理论为指导,重用毫针刺法,效果不理想。此例病案立足于经络辨证, 穴位特异性发挥,针具针法的组合运用,突破原有针灸治疗食道癌的理论模式,最终取得满意疗效,食道癌症状得以完全缓解。此病人在当地产生了一定影响,先后又治疗11例食道癌病人,年龄最小42岁,最大71岁,有5例为术后调治,效果较好,保守治疗的6例均以上述治法为基础,注重毫针、三棱针、火针、火罐等针具针法的有效组合运用,各取所长又互相配合,法随症转,穴随症出,以改善、缓解、消除症状为突破口,每日治疗2次或3次。治疗结果表明,前3个月内疗效较好,其中3例已存活3年以上,多次检查,证实原发病灶已局限包裹,饮食如常人。其余3例在治疗半年后死亡。

通过对16例食道癌病人的治疗,有以下治疗体会。首先,要灵活运用中医理论,把八纲辨证与经络辨证相结合,以此来有效地指导针灸临床治疗。如本医案,主症为不能主动进食,咽喉痛,膻中穴至咽喉闷胀痛有梗阻感,呕吐痰涎,辨证为,气阴两虚,痰瘀互结之虚实夹杂证。根据急则治其标的原则,急需解决病人主动进食的问题,而影响进食的原因是咽喉痛和食入即吐,故化瘀止痛,平冲降逆为治之大法。按经络辨证,咽喉痛属肺与大肠,病位在上焦,上焦如羽,非轻不举,先用细三棱针点刺少商、商阳,意在轻可祛实,四两拨千斤,一用即效,又应中病即止,病人取效后3天即停用该法;其次是穴位的特异性和针具针法的有效组合。天突伍天容是笔者治疗痰涎上涌的经验配穴,有如中医八法中的“吐”法。临床大凡遇到呕吐或咳吐痰涎的病人即用此二穴治之。惟天容须透天容,天突须深刺2寸以上,用爆发力搓针法方有催吐作用。医案中,每针刺此二穴后立即有咳吐(患者分不清是咳出还是呕出)黏痰,历时3个多月,累计黏痰涎量有7000多毫升,临床观察到食道癌病人多有咳吐痰涎的主症,这印证了痰生怪病理论的正确,也提醒医者想方设法祛痰为治疗食道癌的一个大原则。故天突配伍天容也就成为治疗食道癌的必用穴。天突穴深刺配膻中穴向下沿皮透刺双管齐下,是治疗肺胃气机上逆的有效配穴,可治疗咳喘,呃逆,神经性呕吐,胆汁反流等病症,也是治疗食道癌食入即吐的有效穴位组合;第三,运用巨刺、缪刺能出奇制胜。《灵枢·官针》云:“巨刺者,左取右,右取左。”《素问·缪刺论》:“邪客于经,左盛则右病,右盛则左病,亦有移易者,左痛未已而右脉先病。如此者,必巨刺之,必中其经,非络脉也,故络病者其痛与经脉缪处,故命曰缪刺。”巨刺、缪刺之法是指机体一侧有病而于对侧先取经穴的治疗方法,又称交经缪刺。细分之,巨刺刺经,缪刺刺络。邪客于络,不入正经,而生奇病。奇者,不测也,非正也,故以缪刺治之。如本医案,主症为咽喉钝痛,膻中穴胀闷不适,巨刺之,用大椎、至阳刺络拔罐法,病在前而刺之后,病在胸而治之背。《孙子兵法·兵势篇》所云:“凡战者,以正合,以奇胜,故善出奇者,无穷如天地,不竭如江海。”此其谓也;第四,火针的恰当运用。治疑难杂证必用火针。久病必瘀,久病入络,火针有很好的化瘀通络的功效,是治疗沉疴痼疾得心应手的奇招妙术。在针具针法中,往往把火针作为最后杀手锏,令其在关键时刻发挥奇效,唯烧针时务须烧到红中透白速刺疾出效果才好。本医案,当病情反复、病人甚恐惧时,用火针治之,2次即效。第五,毫针调治乃治本之法,遵循金针王乐亭老前辈创立的“胃十针”加减变化。治疑难病以调脾胃入手则不悖于大原则,何况食道癌病人本身即为脾胃功能失司而致病。

脊髓空洞症。患者,女,46岁,加拿大籍华人。双手、双上肢进行性无力,肌萎缩5年,加重双手不能持物,生活不能自理1年。2005年8月22日初诊。5年前,始出现双手僵硬、麻木,对痛温觉反应迟钝,曾对症治疗,效不佳,逐渐扩展到双上肢及前胸痛温觉迟钝。遂在加拿大住院治疗,经MRI扫描诊为,脊髓空洞症(颈髓、胸髓段),西医西药治疗3年余,先后2次手术治疗,病情仍继续恶化。弃西医回国求治于中医。来诊前,曾用中医多种疗法半年余,症状亦无明显改善。刻诊:营养较好,精神可,身体虚胖,两颧发红,语声低微,颈项及耳后感觉减弱,有麻木感,双上肢肌力大臂IV级,小臂II级,小臂明显肌萎缩,嘱其抬上肢,仅靠肩部肌肉带动小臂,肘关节以下生理功能丧失。双手指间肌、大小鱼际严重肌萎缩。左手用力手指稍能屈曲右手用力可握拳,但不能自主伸开手。前胸及双上肢痛温觉基本消失,不出汗。腰酸软无力,双下肢走路如踩棉花。月经提前,量少,色黑夹杂血块。爪甲灰黑,指甲薄脆。睡眠不宁,烦扰多梦。纳谷可,二便不调,小便频发失禁,或便秘或便溏不规律。生活不能自理。舌红苔薄黄,脉沉细数。证属:痿证之肝肾阴虚,气血不足。治则:滋补肝肾,调养气血。取穴:百会、四神聪、曲池、尺泽、内关、合谷、鱼际、八邪、膻中、中脘、天枢、关元、阳陵泉、足三里、阴陵泉、条口、三阴交、太溪、太冲、大椎、至阳、胸3、4、5、6、7夹脊、肝、脾、肾俞、委中、承山。治疗经过:背腧穴用1.5寸毫针刺入1寸,行捻转补法,速刺不留针。体穴毫针刺之补虚泻实,留针30分钟,上下午各治疗1次,经治1周,症状无改善。把大椎穴速刺法改用“重刺络、重拔罐、重艾灸”之“三重法”体针治疗同前,治疗3天6次后感觉双上肢肌力增加,连续治疗20天,双手能主动屈伸,唯肌力欠佳。应患者强烈要求,不用毫针法,把“三重法”从背腧穴扩大到关元、气海、尺泽、肩髃、足三里、阴陵泉等体穴,上午体穴“三重法”,下午背腧穴“三重法”。治疗2周,症状却改善不明显,仍改用上午毫针刺之,下午背腧穴施以“三重法”,治疗3个月,全身症状自胸至上肢依次出现好转,最异常的表现是每天矢气五六十次,尤以下午做完“三重法”后最明显,不停地矢气。改为每日治疗1次,5个月后,双手肌肉渐丰,除精细动作外,日常生活能自理,能用勺吃饭,体重减轻,能独立行走,矢气减少至每天十余次,双上肢痛温觉恢复较慢。以上法为基础,共治疗11个月,除小臂遗留轻微肌萎缩外,余症悉得以改善,生活能自理,右手能正常使用筷子,1年后患者自己回加拿大,多次来电,病情平稳,无反复。

按:此医案取效之关键,当为“三重法”准确适时的运用。初用毫针治疗,1周无显效。毫针刺法不变,施以大椎穴“三重法”后,患者双上肢肌力即有改善,凸显出“三重法”独特的治疗作用。故有必要介绍一下“三重法”的具体内容。“三重法”是笔者20年来以临床实践为基础,以提高疗效为切入点,创新而成的一种针具针法有效组合,该疗法是“十二五”国家级重点专科的特色疗法,是中央电视台《中华医药》栏目专访。报道的特色疗法,是我中心治疗各种疑难杂病和危急重症疗效最为肯定的方法。“三重法”有广义和狭义之分。广义“三重法”是在对病情做出初步或确切诊断后,依据“以病为腧或以痛为腧”的原则,在原发病灶或穴位,首先用三棱针施以重刺络,一般重刺5下或9下。重刺络的意义在于以三棱针代毫针加强了对病灶或穴位的刺激量,能在较短时间内使局部气血旺盛,为激活经络、穴位的治疗作用奠定了基础。对于久病的患者其病灶处多有络脉的瘀阻,即重病必瘀,久病入络之意,用刺络之法以达“菀陈则除之”的目的。刺络后马上进行重拔罐。重拔罐的要领是:在火源离开罐口的最短时间内把罐拔在病灶处,使罐内形成最大的负压;火罐拔上后要左右抻拽、上下震颤,顺逆时针快速旋转,用手掌重力拍打罐顶,每次在火罐离开皮肤瞬间,让罐体发生最大位移,运用手腕迅疾翻转的轻灵动作,使罐在脱离皮肤时,发出清脆的暴发音,这样罐内已形成的最大负压就会在最短时间内释放。如此反复闪拔5或9次,最后一次闪罐把罐留置于病灶上5—10分钟,观察出血情况,使出血量控制在3~10毫升。这些操作技巧旨在使病灶附近的经络气血迅速活跃起来,加强火罐之祛风、活血、散寒、行气、除湿、拔毒、散结、化瘀、通络的功效。最后是重灸法。重灸法的操作要领:要用五根捆在一起,提前点燃,燃烧正旺的艾条来施灸,让这五根燃烧正旺的艾条离皮肤最近,在最短时间内,让痛人承受最大的灸灼痛,又要严格把握尺度,不能灸伤皮肤,更不能灸出水泡;重灸的时间一般控制在30分钟以内,最佳时间点是,要在最短时间内把拔罐处的皮肤灸到鲜红色,而不是时间越长越好,重灸又久灸则恐伤阴血、阴津;必须把五根艾条捆在一起施灸效果才最好,二、三根或四、六根均不如五根灸灼热力强。重灸法,突破了传统的艾柱或艾条以温和灸为主的治疗模式,以“短时间、近距离、高温度、小面积、直接灸”为其特色,突出“重”,旨在缩短灸治过程中由量变到质变的中间过程,质变效果在最短时间凸现出来,即刻疗效自然就会显著。临床证实,“三重法”重泻中有温补,祛邪而不伤正;温补中有通调,扶正而不助邪。集扶正祛邪于一体,既有局部治疗之妙,又有整体调治之效。

狭义“三重法”是把三重法施加于某些特定穴位,依靠穴位的功效和主治,结合三重法治疗的特异性,把穴位和针具针法单一的治疗作用巧妙组合在一起,使之交相搭应,相互间发挥最大的互补效应,使最终的治疗效果明显高于每种针具针法的单独疗效。针灸临床常用的狭义三重法有,大椎穴三重法治疗疑难杂病,足三里三重法治疗慢性胃肠疾患,八髎穴三重法治疗妇科病等,尤以大椎穴施以三重法临床运用最多,治疗范围最广,疗效最肯定。其中治疗的一些病症已突破了大椎和三重法各自的治疗局限,拓展了针灸疗法的适应证,当然,这与大椎穴的穴性发挥有着密不可分的关系。本医案之疗效即是佐证。

任何事物都具有二重性。大椎穴施以三重法临床疗效显著,如果用之不当或用之过量反倒扼制疗效的发挥。本医案初用“三重法”疗效佳,急于求成把毫针刺法去掉,大穴全部施以三重法后反而没有了临床疗效,再次加入毫针刺法,疗效才又出现。单用毫针不用三重法无效,单用三重法不用毫针亦无效,作为个体的患者固定不变,穴位固定不变,唯一造成疗效差异就取决于针具针法的组合运用了。针灸临床对针具针法的选择即如中药君臣佐使的变法,当细心揣摩之。