书城医学外科门急诊手册(第2版)
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第34章 胆道疾病(2)

慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果,有70%—95%的病人合并胆囊结石。

[问诊要点]1.不少患者既往有胆绞痛史。

2.多数病人感餐后上腹饱胀,嗳气或呃逆,不能耐受高脂肪饮食。

3.可有右上腹和肩背部绞痛,但较少有畏寒、高热和黄疸。

[体检要点]1.右上腹仅有轻度深压痛或不适感。

2.绞痛发作时可有急性胆囊炎体征,偶尔可摸及肿大的胆囊,Murphy征可呈阳性。

[辅助检查]1.B超检查可显示胆囊缩小,胆囊壁增厚、毛糙,排空功能减退或消失。多数可显示胆囊结石。

2.口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄或不显影,收缩功能减低,可显示阴性结石的阴影。

[诊断要点]1.根据临床表现和B超检查结果不难诊断,必要时可做口服胆囊造影。

2.该病须与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别:胃十二指肠疾病患者B超示胆囊壁无水肿、毛糙等炎性表现,上消化道钡餐、纤维胃镜检查可助鉴别诊断。

[病历记录要点]1.记录有无“胆绞痛”史,饮食,特别是高脂肪饮食同“消化不良”的关系。

2.腹部阳性体征。

3.B超检查,口服胆囊造影结果。

4.做上消化道钡餐检查和纤维胃镜检查以同溃疡病、胃炎等鉴别。

[门急诊处理]1.无结石、症状轻、胆囊无明显萎缩并具有一定功能者适用非手术治疗,年老体弱不能接受手术者也可采用非手术治疗,限制脂肪类饮食,处方:

(1)熊去氧胆酸,150mg×100片,用法:300mg,口服,一天3次

(2)消炎利胆片,100片,用法:5片,口服,一天3次

2.对多次急性发作、症状较重、胆囊功能差、胆囊萎缩、不能排除恶性疾病的患者应收住入院,择期行胆囊切除术。

三、急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)又称急性重症胆管炎(ACST),是胆道在完全梗阻下发生的急性化脓性感染。此症常继发于胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄,偶见于胆管、壶腹部肿瘤并发胆道感染。

[问诊要点]1.既往常有胆总管结石,胆道蛔虫症或胆道手术等病史。

2.起病多急骤凶猛,表现为中上腹或右上腹阵发性疼痛、黄疸、寒战发热,称Charcot三联症,除此三联症外还可出现休克、神经中枢系统受抑表现,即Reynolds五联症。

[体检要点]1.急性重病容,神志改变,可出现皮下淤斑或全身青紫、发绀。

2.绝大多数病人可出现较明显的黄疸。

3.体温持续升高,可达39—40℃或更高,脉搏快而弱,达120次/分以上,血压降低。

4.剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。

5.可有肝肿大及肝区叩痛,有时可扪及肿大的胆囊。

[辅助检查]1.白细胞计数和中性粒细胞常有明显升高,血培养可有细菌生长。

2.肝功能有不同程度受损,凝血酶原时间延长。

3.低氧血症、水电解质和酸碱平衡紊乱也较常见。

4.尿中常有蛋白及颗粒管型。

5.B超检查可发现肝脏和胆囊肿大、肝内外胆管扩张和结石光团。

[诊断要点]1.有上述典型的三联症或五联症表现。

2.对于不具备典型五联症者,当体温持续在39℃以上,脉搏>120次/分,白细胞>20×109/L,血小板降低时,应考虑到本病。

3.B超检查有无肝内外胆管扩张,有无胆囊、肝脏肿大。

[病史记录要点]1.记录有无胆石症、胆道蛔虫及胆道手术史。

2.有无Reynolds五联症表现。

3.注意检查体温、脉搏、血压、神志改变。

4.上腹或右上腹有无压痛及肌紧张,能否扪及肿大的肝脏和胆囊。

5.血常规、尿常规、血凝常规、生化全套、电解质和血氧分析结果。

6.B超检查并记录结果。

[门急诊处理]非手术治疗既是治疗手段,又可作为术前准备,主要包括以下内容。

1.联合使用有效的广谱抗生素,处方:

(1)5%葡萄糖溶液500ml+头孢曲松钠(罗氏芬)2.0g,用法:

静脉滴注,一天2次

(2)5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+甲硝唑1.0g,用法:静脉滴注,即刻2.纠正水、电解质紊乱,恢复血容量,纠正休克,可用升压药,及时使用糖皮质激素。处方:

(1)5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+多巴胺100mg,用法:即刻,每分钟约40—60滴将血压维持在90/60mmHg左右。

(2)地塞米松10mg,用法:静脉推注,即刻3.保护肝肾功能。处方:

(1)5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g+维生素K140mg+甘利欣150mg,用法:静脉滴注,即刻(2)低分子右旋糖酐500ml,用法:静脉滴注,即刻4.吸氧,禁饮食,胃肠减压,解痉止痛,记出入量,注意生命体征变化。

5.诊断明确的急性梗阻性化脓性胆管炎患者均应入院,在积极准备后争取手术治疗。

6.暂不能耐受手术者可行PTCD或经内镜鼻胆管引流术。

(第四节)原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎是一种特发性淤胆性疾病,又称狭窄性胆管炎,病因不明,以肝内外胆管的慢性纤维化狭窄和闭塞为其特征。

病变可侵犯整个胆道系统,以肝外胆管病变明显,胆囊一般不受侵犯。逐渐发展为胆汁性肝硬化、门静脉高压病、肝功能衰竭而死亡。

[问诊要点]1.约2/3发生在45岁以下成人,男女之比为3∶2。

2.病人一般不伴胆管结石、无胆道外伤,无胆道手术史。

3.病人常伴有一些全身性疾病,如溃疡性结肠炎、Crohn病、纤维性甲状腺炎、后腹膜纤维化、类风湿性关节炎等。

4.临床表现为慢性、持续性、梗阻性黄疸,部分病人有腹痛,伴有间歇性不规则发热等胆管炎症状。

[体检要点]1.全身皮肤明显黄染、消瘦。

2.肝脾肿大。

3.可出现其他肝硬化、门静脉高压症的表现。

[辅助检查]1.血胆红素升高,尿胆红素阳性,碱性磷酸酶升高,有不同程度的肝功能损害。

2.部分病人因脾功能亢进而致白细胞、红细胞、血小板减少。

3.B超检查见胆管壁增厚,弥漫性管腔狭窄,无胆结石。

4.ERCP可见受累胆管腔狭窄,但表面光滑,可呈节段性、局限性或弥漫性。肝内胆管分支减少、僵直,似枯树枝状。肝内胆管在受累上方可呈囊状或节段节扩张。PTC检查常难成功。

[诊断要点]1.中年男性出现梗阻性黄疸症状,而无胆道结石、胆管肿瘤及胆道手术史,应考虑本病。

2.B超和ERCP检查可助诊断。

3.排除下列疾病(1)毛细胆管性肝炎病因未明,可能和免疫因素有关,B超、CT检查无胆管狭窄或扩张,用激素治疗效果明显。

(2)继发性胆管炎大多有胆道系统的原发病,如结石、肿瘤、胆道畸形等,影像学诊断有意义。

(3)胆管癌有恶性肿瘤全身性表现,B超及CT检查能确诊。

[病史记录要点]1.有无胆结石、胆管外伤、胆管手术史,有无上述一些相关全身性疾病。

2.有无黄疸、肝脾肿大和其他肝硬化、门静脉高压的表现。

3.血常规、肝功能、B超、ERCP等检查结果。

[门急诊处理]1.本病以非手术治疗为主。

(1)高蛋白、高维生素、低脂肪饮食。

(2)激素治疗可起到抗炎、减轻胆管壁水肿作用,处方:

强的松,5mg×100片,用法:10mg,口服,一天3次

以后维持5—10mg,口服,一天1次。

(3)免疫抑制剂治疗,处方:

硫唑嘌呤,50mg×100片,用法:50—100mg,口服,一天3次

(4)消炎利胆,处方:

熊去氧胆酸,0.25g×100片,用法:0.25g,口服,一天3次

或,消炎利胆片,100片,用法:5片,口服,一天3次

(5)广谱抗生素,用于控制急性炎症发作,可与激素合用,处方:

(1)5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+庆大霉素24万U,用法:一天1次,静脉滴注,连续3天

(2)5%葡萄糖溶液500ml+氧哌嗪青霉素8g,用法:一天1次,静脉滴注,皮试,连续3天

(3)地塞米松5mg,用法:静脉推注,一天1次

2.经非手术治疗无效而病情仍进展者应收住入院,择期行手术治疗。目的是降低胆道压力,改善肝功能。对晚期肝硬化者,可施行肝脏移植手术。

(第五节)胆道肿瘤

一、胆囊息肉

胆囊息肉,又称胆囊息肉样病变,以胆固醇息肉、炎症息肉为常见,其次为肿瘤性息肉,包括腺瘤、乳头状癌、纤维腺瘤,可以单发或多发,肿瘤性息肉有发生恶变的可能。

[问诊要点]1.多数病人无任何不适症状,一般在体检或其他原因做B超检查时发现。

2.部分病人可有慢性胆囊炎,如上腹部、右上腹部不适,多为隐痛。

[体检要点]体检一般无特殊发现,偶有右上腹压痛。

[辅助检查]B超检查是诊断胆囊息肉的主要手段,其特点是胆囊壁上有强光团但无声影,不随体位而改变位置,应注意与胆囊结石鉴别。

[诊断要点]应根据影像学表现,可对胆囊息肉的性质做出判断:

1.息肉大小及增长快慢直径大于1cm的或短期内增大迅速者恶性可能性大。

2.息肉的数目多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变,腺瘤或癌多为单发。

3.息肉的形状乳头状、蒂细长者多为良性,不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚者,应考虑为恶性。

4.息肉的部位腺肌样增生好发于胆囊底部,位于胆囊体部又疑为恶性息肉样病变者,易浸润肝,应采取积极治疗。

[病历记录要点]1.有无慢性胆囊炎病史。

2.记录B超或CT检查结果并记录其大小、数目、形态及部位。

3.胆囊息肉的生长速度。

[门急诊处理]1.估计良性者不做处理,定期复查。

2.胆囊息肉增长较快疑为恶性或有频繁发作的右上腹痛者应收住入院,择期手术。

二、胆囊癌

胆囊癌是胆道系统中常见的恶性肿瘤,好发于50岁以上的女性,预后较差。

[问诊要点]1.70%—98%的胆囊癌并存有胆囊结石,故应了解相关病史。

2.本病症状主要是右上腹痛进行性加重,黄疸、贫血、消瘦等,应做针对性问诊。

[体检要点]1.早期常无明显体征。

2.以后可出现黄疸、消瘦、贫血。

3.右上腹可扪及包块,严重者可出现腹水。

[辅助检查]1.CEA、CA 19 9、CA 125等在胆囊癌中均可阳性,但无特异性。

2.B超、CT检查均可显示胆囊壁不均匀增厚,腔内有位置及形态固定、不伴声影、回声强度不一的肿块,并可发现肝受侵犯及淋巴结转移等征象。

[诊断要点]1.有慢性胆囊炎、胆囊结石病史。

2.有右上腹疼痛进行性加重。

3.有黄疸、贫血、消瘦。

4.B超、CT常可明确诊断。

[病历记录要点]1.有无慢性胆囊炎、胆囊结石病史。

2.有无右上腹腹痛加重、贫血、消瘦、黄疸等症状。

3.有无右上腹肿块、腹水。

4.B超、CT检查结果,注意胆囊肿瘤的大小、部位,有无肝侵犯及腹腔淋巴转移。

[门急诊处理]诊断为胆囊癌而无远处转移、胆囊癌引起胆道或胃肠道梗阻者均应予住院手术治疗;胆囊癌因广泛转移,无法手术者,应根据病情行化疗和对症治疗,如有梗阻性黄疸者,可行介入治疗。

三、胆管癌

胆管癌一般是指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌,不包括肝内胆管细胞癌、胆囊癌和壶腹部癌。本病多发生于60岁以上,男女发病率相似。

[问诊要点]1.部分病人可有胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、中华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病等病史。

2.黄疸是本病早期的主要表现,常呈进行性加深,伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪便呈陶土色。

3.上腹或右上腹隐痛、胀痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐、食欲不振,消瘦、乏力等。

4.有时可出现右上腹痛、黄疸、发热等胆管炎症状。

[体检要点]1.肿瘤位于胆囊管开口以下者可扪及肿大的胆囊。

2.有的患者可发现肝肿大、触痛。

3.如出现脾肿大和腹水提示门静脉受侵犯,此种患者预后不良。

[辅助检查]1.实验室检查表现为梗阻性黄疸,碱性磷酸酶及转氨酶升高。

2.B超可显示病变的部位和范围,有无合并胆管结石,有无肝实质、肝血管受累及周围淋巴结转移。

3.CT检查对确定有无肝脏侵犯、有无肝转移更有帮助。

4.PTC、ERCP能了解胆管阻塞的部位。

5.部分病人大便隐血试验阳性。

[诊断要点]1.进行性梗阻性黄疸的病人应想到此病。

2.B超、CT、PTC和ERCP常能明确诊断。

3.排除下列疾病(1)胰腺癌本病以无痛性黄疸为主,进行性加重,临床表现和胆管癌相似,B超、CT、ERCP发现胰头部肿块,胆总管增粗。

(2)原发性硬化性胆管炎本病为免疫性疾病,辅助检查无明显的肿块和扩张的胆管,激素治疗效果好。

(3)胆石症本病为结石梗阻所致黄疸,有明显的腹痛史,B超、CT可发现结石。

[病历记录要点]1.有无上述相关病史。

2.是否有进行性梗阻性黄疸及伴随症状。

3.有无肝肿大、压痛、腹水。

4.能否扪及肿大的胆囊。

5.B超、CT、PTC和ERCP检查结果。

[门急诊处理]胆管癌诊断明确者和肝外梗阻性黄疸患者,未除外胆管癌者应予住院治疗,手术切除肿瘤是主要的治疗手段。

(钱海鑫何宋兵)