书城医学外科门急诊手册(第2版)
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第33章 胆道疾病(1)

(第一节)胆道先天性畸形

一、先天性胆道闭锁

先天性胆道闭锁是先天性发育障碍所致的胆道梗阻,是新生儿期长时间梗阻性黄疸的常见原因。病变可累及整个胆道,亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管,其中以肝外胆道闭锁常见,占85%—90%,发病率女性高于男性。

[问诊要点]1.一般出生时并无黄疸,出生1—2周后出现,呈进行性加深。

2.大便为陶土色,尿色随黄疸加深而呈浓茶样,尿布染黄,皮肤有瘙痒抓痕。

3.随病情发展全身情况恶化,出生3—4个月后,可出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等。

[体检要点]1.巩膜皮肤黄染,由金黄色变为绿褐色或暗绿色,皮肤有瘙痒抓痕。

2.肝脏肿大,以右叶为著。

3.中晚期患者可出现脾肿大、腹水等肝硬化门静脉高压的表现。

[辅助检查]1.血清胆红素持续上升,对苯巴比妥和糖皮质激素试验性治疗无反应。

2.十二指肠引流液内无胆汁。

3.尿胆素及粪胆素为阴性。

4.B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺损。

5.99mTC EHIDA扫描肠内无核素显示。

[诊断要点]1.出生后1—2周出现持续性、进行性加深的黄疸。

2.大便为陶土色,尿色呈浓茶样。

3.肝脾肿大。

4.血清胆红素持续上升,激素治疗试验无反应。

5.十二指肠引流液内无胆汁。

6.尿胆素及粪胆素为阴性。

7.本病必须与新生儿肝炎相鉴别,后者特征为:(1)新生儿肝炎随病程进展,症状缓解,黄疸逐渐减轻、消退,血清胆红素减少或波动;(2)碘玫瑰红排泄试验约30%明显高于胆道闭锁(10%);(3)肝脏不超过肋下4cm;(4)毛细胆管淤胆型肝炎也可出现灰白色粪便,但多于1个月内转为黄色粪便;(5)十二指肠引流液的胆红素测定、激素诊断性治疗对鉴别诊断也有一定的帮助。

[病史记录要点]1.详细记录黄疸出现的时间、发展的过程。

2.大小便颜色。

3.有无肝脾肿大。

4.肝功能检查、B超检查结果。

5.十二指肠引流液胆红素测定、激素诊断性治疗结果。

[门急诊处理]手术治疗是本病惟一有效的方法。宜在婴儿出生后2个月内进行,一经诊断,应予入院择期手术。

二、先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分,因好发于胆总管,曾被称为先天性胆总管囊肿。女性多见,男女之比为1∶3—4。根据其病变特点,近年来认为应称为胆管扩张症。本病好发于东方国家,尤以日本多见。

[问诊要点]1.幼儿期即可出现症状,约80%病例在儿童期发病。

2.典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症,腹痛位于右上腹部,可为持续性钝痛,黄疸呈间隙性。

3.晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。

[体检要点]1.巩膜、皮肤黄染,合并感染时,黄疸持续加深。

2.80%以上病人右上腹部可扪及表面光滑的囊性肿块,合并感染时,肿块有压痛。

3.囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。

[辅助检查]1.B超可清楚显示囊肿的大小、部位,是否伴发结石和囊壁厚度等。

2.CT和MRI可在B超基础上进一步查明胆系和肝脏的情况,为设计治疗方案提供确切的依据。

3.ERCP不仅能清楚显示肝内、外胆管的全貌和胆管囊肿的部位、类型,还能确定是否存在胆胰管合流异常及其特征,对确诊有帮助。如发现胆管内有胶冻样物质,则高度提示可能有癌变。

4.PTC、胆管造影等检查也对确诊有帮助。

[诊断要点]1.对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。

2.“三联症”俱全者仅占门急诊患者的20%—30%,多数患者仅有其中1—2个症状,故对怀疑本病者需借助B超和ERCP进行诊断。

[病史记录要点]1.有无腹痛、腹部包块和黄疸三联症。

2.记录B超、ERCP等检查的结果。

[门急诊处理]1.本病一经确诊应予入院尽早手术,否则可因发作胆管炎而引致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。

2.手术前补充维生素K1,以防术中出血,处方:

维生素K1,10mg×10支,用法:10mg,肌内注射,一天2次

(第二节)胆石症

一、胆囊结石

胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石,约20%—40%的胆囊结石病人可终生无症状,而在体检、手术或尸体解剖时偶然发现(称为静止性胆囊结石),也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。本病主要见于成年人,女性常见,男女之比约为1∶3。

[问诊要点]1.大多数病人在进食后,特别是进油腻食物后,出现上腹部或右上腹隐痛不适、饱胀,伴嗳气、呃逆等,常被误诊为“胃病”。

2.常于饱食、进油腻食物后或睡眠后发生胆绞痛,疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性绞痛,可向肩胛部和背部放射,多伴恶心、呕吐。

3.持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部、颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管病,以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸(称Mirizzi综合征)。

[体检要点]1.胆囊结石引起胆绞痛时可有上腹部或右上腹压痛。

2.并发胆囊炎时右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征阳性。

3.有的病人可扪及肿大的胆囊。

[辅助检查]1.B超检查是首选检查方法,发现胆囊结石即可确诊,确诊率在96%以上。

2.口服法胆囊造影显示胆囊内充盈缺损,对诊断有一定帮助,且可了解胆囊功能。

[诊断要点]1.进食油腻食物后出现上腹部或右上腹隐痛不适、饱胀,伴嗳气、呃逆。

2.结石急性嵌顿者可在上腹部或右上腹部出现阵发性绞痛,向肩胛部和背部放射,多伴恶心、呕吐。

3.并发胆囊炎时右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征阳性。

4.B超检查多可确诊。

[病史记录要点]1.应记录有无消化道症状和胆绞痛史。

2.注意症状发作和饮食、睡眠的关系。

3.体检时有无右上腹压痛、能否扪及肿大的胆囊。

4.记录B超检查时胆囊结石的数量、大小、位置。

[门急诊处理]1.有症状或有并发症的胆囊结石患者,应及时入院行胆囊切除术。

2.无症状的胆囊结石患者如有下列情况时,应考虑手术治疗:

(1)口服胆囊造影胆囊不显影;(2)结石直径超过2—3cm;(3)合并糖尿病者糖尿病已控制时;(4)老年人和有心肺功能障碍者。有后两种情况时,一旦急性发作或发生并发症而被迫行急诊手术时,危险性远较择期手术大。

二、胆总管结石

胆总管结石多位于胆总管下端,可引起胆管梗阻和继发感染。

胆石嵌顿于胆总管壶腹部可引起胰腺的急、慢性炎症,称胆源性胰腺炎。

[问诊要点]一般无症状,但如结石阻塞胆管并继发感染时,可出现典型的Charcot三联症,即腹痛、寒战高热和黄疸。

1.腹痛发生于剑突下及右上腹部,多为阵发性绞痛,可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。

2.寒战高热约2/3的病人可在病程中出现寒战高热,一般为弛张热,体温高达39—40℃。

3.黄疸胆管梗阻后即可出现黄疸。黄疸时尿色变深、粪色变浅,有时可出现皮肤瘙痒。胆石梗阻所致的黄疸多呈波动性或间歇性。

[体检要点]1.巩膜皮肤可出现黄染。

2.剑突下或右上腹可有深压痛,如梗阻、感染严重,可出现腹膜炎征象。

3.胆囊可肿大被触及,有触痛。

[辅助检查]1.白细胞计数及中性粒细胞升高。

2.血清总胆红素和直接胆红素升高、血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

3.尿中胆红素升高,尿胆原降低或消失。

4.粪中尿胆原减少。

5.B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张。

6.PTC及ERCP可显示结石的部位、数量、大小以及胆管梗阻的部位和程度。

[诊断要点]1.有典型的Charcot三联症者诊断不难,但如仅有其中1—2项表现,则应行实验室和影像学检查以明确诊断。

2.B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张。

[病史记录要点]1.有无腹痛、寒战发热和黄疸即Charcot三联症。

2.记录必要的实验室和影像学检查结果。

3.记录血压、神志变化,警惕病情进展为急性梗阻化脓性胆管炎。

[门急诊处理]1.对无症状或症状轻微的胆管部小结石,可口服消炎利胆的药物。处方:

金胆片,100片,用法:2片,口服,一天3次

或,消炎利胆片,100片,用法:5片,口服,一天3次

或,保胆健素胶囊,500mg×30粒,用法:500mg,口服,一天3次

2.对合并胆管炎症者,须禁食、补液、使用抗生素。处方:

(1)0.9%氯化钠溶液250ml+丁胺卡那霉素0.6g,用法:一天1次,静脉滴注,连续3天

(2)5%葡萄糖溶液250ml+甲硝唑1.0g,用法:一天1次,静脉滴注,连续3天

(3)头孢曲松钠(罗氏芬)1.0g,用法:1.0g,一天2次,静脉推注,连续3天

3.对诊断明确的胆总管结石、胆管结石合并急性胆管炎或肝脓肿,合并梗阻性黄疸者应予住院,进行手术治疗。

三、肝内胆管结石

肝内胆管结石与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统,也可局限于某肝叶或肝段胆管内,左叶明显多于右叶。

[问诊要点]1.多见于青壮年,男女发病率相近,病程长。

2.有反复发作性上腹疼痛,为持续性胀痛。

3.慢性期可无症状或有消化不良等胃肠症状。

4.急性发作期可出现腹痛、畏寒发热和黄疸等症状。严重者可出现中毒性休克。

5.晚期可出现胆源性肝脓肿或胆汁性肝硬化。

[体检要点]1.体检可发现肝脏不对称性肿大,肝区有压痛及叩击痛。

2.合并感染时在剑突下可有压痛、肌紧张。

[辅助检查]1.B超可显示肝内胆管结石分布和肝内胆管狭窄和扩张的情况。

2.CT也有重要诊断价值,特别对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。

3.必要时可行PTC检查,可清楚显示肝内胆管及其结石分布。

[诊断要点]1.有反复发作性上腹隐痛、胀痛。

2.急性发作期可出现腹痛、畏寒发热和黄疸等症状。

3.体检可发现肝脏不对称性肿大,肝区有压痛及叩击痛。

4.B超可显示肝内胆管结石分布和肝内胆管狭窄和扩张的情况。

[病史记录要点]1.腹部疼痛的部位、性质。

2.是否有畏寒发热和黄疸等症状。

3.是否有肝脏肿大,肝区有否压痛及叩击痛。

4.B超检查结果。

[门急诊处方]1.对静止期的肝内胆管结石可用非手术治疗。处方:

消炎利胆片,100片,用法:5片,口服,一天3次

2.对并发急性梗阻化脓性胆管炎者,应立即入院施行手术。

3.对反复并发急性感染者,原则上应入院择期手术。

(第三节)胆道感染

一、急性胆囊炎

急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和细菌性炎症。约95%的病人合并胆囊结石,称结石性胆囊炎,5%的病人未合并胆囊结石,称非结石性胆囊炎。

[问诊要点]1.女性多见,男女之比为1∶2—3。

2.常在进食油腻食物后有右上腹或上腹部绞痛、胀痛,疼痛可放射到右肩或腰背部。

3.常伴发热、恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状。

[体检要点]1.右上腹可有压痛,Murphy征阳性。

2.有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如大网膜包裹胆囊,可形成边界不清、固定的压痛性包块。

3.如胆囊坏死、穿孔,则可出现反跳痛、肌紧张等腹膜炎征象。

4.病人常有轻度发热,通常无畏寒。

5.10%—25%的病人可出现轻度黄疸。

[辅助检查]1.白细胞计数和中性粒细胞增高,胆红素、转氨酶可轻度升高。

2.B超检查胆囊增大、胆囊壁增厚。大部分病人可见胆囊或胆囊管结石。

[诊断要点]1.患者常在进食油腻食物后有右上腹绞痛、胀痛,疼痛可放射到右肩或腰背部。

2.查体可发现右上腹有压痛,Murphy征阳性。

3.白细胞计数和中性粒细胞增高。

4.B超检查胆囊增大、胆囊内有结石、胆囊壁增厚、毛糙。

[病史记录要点]1.是否有胆囊结石病史。

2.是否有进食油腻食物史。

3.腹痛的部位、性质、持续时间,有无放射痛。

4.注意检查有无黄疸,上腹或右上腹有无压痛、反跳痛及肌紧张,能否触及肿大的胆囊或压痛性包块。

5.相关实验室检查和影像学检查结果。

[门急诊处理]1.多数病人行非手术诊治疗,待病情稳定后,行择期手术。非手术治疗包括禁食、输液和应用抗生素,处方如下:

(1)5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+丁胺卡那霉素0.6g,用法:

一天1次,静脉滴注,连续3天(2)0.9%氯化钠溶液20ml+头孢曲松钠(罗氏芬)1g,用法:

静脉推注,一天2次

(3)山莨菪碱(654.2),10mg×1支,用法:10mg,肌内注射,即刻2.有下列情况者应行急诊手术治疗:(1)发病在48小时以内;(2)经非手术治疗无效且病情恶化;(3)有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症。

二、慢性胆囊炎