第1章 郁病 (2)
然此不专开中焦而已，且胃主行气于三阳，脾主行气于三阴，脾胃既有水谷之气行，从是三阴三阳各脏腑自受其燥金之郁者，亦必用胃气可得而通矣，天真等气之不达者，亦可得而伸矣。况苍术尤能径入诸经，疏泄阳明之湿。”元末明初医家戴思恭也认为“郁病多在中焦”，此论与李东垣相同；但在郁病的治疗用药方面又宗丹溪之越鞠法，特别推崇丹溪以苍术、川芎二味治郁，本条实为其对苍术、香附、川芎治疗作用机制的解释。故戴思恭的郁病观点可见到“补土派”对“滋阴派”学术思想的影响，其源于“滋阴派”创始人朱丹溪“旁通张从正、李杲二家之说”。七、孙一奎《赤水玄珠》：五脏之郁《赤水玄珠·郁证门》：“病有因别脏所乘而为郁者，有不因别脏所乘而本气自郁者……木郁者，肝郁也；火郁者，心郁也；土郁者，脾郁也；金郁者，肺郁也；水郁者，肾郁也。”明朝医家孙一奎指出五脏之郁的病因，并论述其与“五郁”的相关性。五脏之郁，或由他脏传变，或本脏自病而成，只要脏腑的阴阳平衡失调就会导致郁病的发生，如同孙一奎在《医旨绪要》中所言“五脏一有不平则郁”。
它与《内经》的“五郁”相对应，但具体内容又有所不同，因为《内经》“五郁”分类是以五气失常所致的疾病为根据；孙一奎的分类则以脏腑病变为依据，其病因包括外感和内伤。具体来说，心郁是指“神气昏昧，心胸微闷，主事健忘”；肝郁是指“两胁微膨，嗳气连连有声”；脾郁则指“中脘微满，生涎，少食，四肢无力”；肺郁指“皮毛燥而不调，欲嗽而无痰”；肾郁指“小腹微硬，精髓乏少，或浊或淋，不能久应”。孙一奎郁病理论对本病的诊治具有极高的参考价值。八、张景岳《景岳全书》：情志三郁1.《景岳全书·郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”根据郁病的起病特点，明朝医家张景岳将之分为“因病而郁”和“因郁而病”，相当于现代医学原发性和继发性疾病。“因郁而病”之“郁”即情志之郁，现代中医内科学将之视为狭义郁病。此外，张景岳在《类经》一书详述了郁病的病机特点为“结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化。或郁于气，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。
”2.《景岳全书·郁证》：“予辨其三证，庶可无误，盖一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁。怒郁者，方其大怒气逆之时，则实邪在肝，多见气满腹胀……又若思郁者，思则气结，结于心而伤于脾也。及其既甚，则上连肺胃而为咳喘，为失血，为膈噎，为呕吐；下连肝肾，则为带浊，为崩淋，为不月，为劳损……又若忧郁病者，则全属大虚，本无邪实……此其戚戚悠悠，精气但有消索，神志不振，心脾日以耗伤。”张景岳对情志三郁的具体证候特点进行详细分析，并指出治疗关键为必须从病因出发，重视精神心理疗法，即“若思郁不解而致病者，非得情舒愿遂，多难取效。”具体来说，怒郁的治疗要点为：①“暴怒伤肝，逆气未解者”宜选取解肝煎，或六郁汤，或越鞠丸；②“怒气伤肝，因而动火者”宜化肝煎；③“怒郁不解或生痰者”宜温胆汤；④“怒后逆气既散，肝脾受伤者”宜五味异功散，或五君子煎，或归脾汤。
思郁的治疗要点为：①“初有郁结滞逆不开者”宜和胃煎加减主之，或二陈汤，或沉香降气散，或启脾丸；②“妇人思郁不解，致伤冲任之源者”宜逍遥饮，或大营煎；③“思忆不遂，心肺不摄者”宜秘元煎；④“思虑过度，肝肾不固者”宜固阴煎；⑤“思郁动火，经脉错乱者”宜保阴煎；⑥“思郁动火，阴虚肺热者”宜四阴煎，或一阴煎；⑦“思结枯肠，心脾受伤者”宜寿脾煎，或七福饮；⑧“心膈气有不顺或微见疼痛者”宜归脾汤，或加砂仁、白豆蔻、丁香等以“微顺之”。忧郁的治疗要点为：①“初郁不开，未至内伤者”宜二陈汤、平胃散，或和胃煎，或调气平胃散，或神香散，或六君子汤；②“忧郁伤脾者”宜温胃饮，或神香散；③“忧郁伤脾肺者”宜归脾汤，或寿脾煎；④“忧思伤心脾者”宜五福饮、七福饮，甚者大补元煎。九、赵献可《医贯》：五郁相因《医贯·郁病论》：“木郁则火亦郁于木中矣，不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦自郁，金郁则水亦郁……凡郁皆肝病。
”根据五行生克乘侮之原理，明朝医家赵献可提出五郁相因，强调木能生火，木郁则火亦郁于木中，而且郁则胆木少阳不伸，则易下克脾土导致金水并病等，故本病关键在木郁，其他诸郁均继发于木郁，即木郁主症为诸郁所共有，是郁病的证候特征，提出“郁皆肝病”的观点，与既往医家主张“郁病多在中焦”有所不同，独树一帜；而且指出诸郁之间有一定的内在联系，对指导临床具有实际意义。基于以上分析，对于郁病的治疗，赵献可认为应首选逍遥散以使肝胆之气舒展，则诸郁均可因木郁得解而自解。十、叶天士《临证指南医案》：情志疏导治郁病《临证指南医案·郁证》：“情志之郁……隐情曲意不伸，是为心疾，此草木攻病，难以见长，乃七情之郁损……内伤情怀起病，务以宽怀解释……郁证全在病者能移情易性。”清朝医家叶天士也主张“郁而成病”，认为郁病主要为“七情之郁”，病机关键是“气之升降开阖枢机不利”。
对于郁病的治疗，叶天士提出在服用草木之药进行调理的同时，医者应高度重视思想开导，在取得患者充分信任的前提下，使之正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，达到“怡悦乐观，移情易性”，方能事半功倍。从而进一步提高了情志疏导在郁病治疗中的重要意义，明示若患者情志郁结不解，“徒恃药石，其效难者”，对后人不无启发。十一、何梦瑶《医碥》：郁病分类1.《医碥·郁》：“外伤于风寒湿三气，皆足以闭遏阳气，郁而成热固也。暑热燥三气，亦足令气郁。”清朝医家何梦瑶对六淫致郁的基本病机进行论述，指出寒性凝滞收引，易使腠理郁闭；湿性重浊黏滞，易阻碍气机；燥则干涩不行，热则耗血伤津，风易兼夹他邪，皆可导致郁滞不畅，发为郁病。2.《医碥·郁》：“至于七情，除喜则气舒畅外，其忧、思、悲、恐皆能令气郁结，而痰食之遏闭，水湿之停阻，又可知也。”本条论述七情致郁的基本病机。
七情中仅喜可使气机舒畅，但过喜则伤心气，反而加重郁病；余六情皆可导致气机郁滞，而且痰食、水湿等也可引起气机不畅而致郁病。十二、沈金鳌《杂病源流犀烛》：郁病内因《杂病源流犀烛·诸郁源流》：“诸郁，脏气病也。其原本由思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”清朝医家沈金鳌认为情志内伤是郁病的致病原因，但情志因素是否造成郁病，除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关之外，也与机体本身的状况有极为密切的关系。并指出机体的“脏气弱”是郁病发病的内在因素，进一步完善了郁病的致病原因。十三、吴澄《不居集》：郁病范畴《不居集》：“百病皆生于郁，故凡病之属郁者，十常八九……凡七情五志，劳伤食积，各病皆属于郁。”清朝医家吴澄明确提出“百病皆生于郁”的观点，进而认为不论是外感，或是内伤；不论是“本气自郁”或“别脏所乘”，均可因郁而病、因病而郁，郁病范围较为广泛，即广义之郁。从而进一步丰富了郁病的认识，为运用情志疏导、调理气机等方法治疗临床各科郁病奠定理论基础。
十四、高等医药院校中医专业六版教材《中医内科学》：辨证施治《中医内科学·郁病》：“辨明受病脏腑与六郁的关系……理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。”郁病的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁病以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清六郁。一般来说，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型与心的关系最为密切。其中气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结所致郁病均属实证；而郁病日久所致心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚证。《医方论》中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”即郁病治疗的基本原则为调畅气机、怡情易性。对于实证，首应理气开郁，辅以活血、降火、祛痰、化湿、消食等法；对于虚证，则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾；对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。治疗时应注意用药不宜峻猛。实证治疗应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；虚证治疗应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻；同时应充分重视精神治疗对郁病的重要作用。
第二节 名家经验精粹