第1章 郁病 (1)
郁病，在古文献中称为“郁”，是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病症。郁病范畴较广，根据其临床表现及病因特点，常见于现代医学的神经衰弱、癔症、焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等。郁病，首载于《素问·六元正纪大论》，根据其致病原因分为木、火、土、金、水五郁，即“五郁学说”，并包括相应的治疗大法。《金匮要略》则记载了属于郁病的脏躁和梅核气两种病症，认为其多发于女性，所创的半夏厚朴汤、甘麦大枣汤沿用至今。元朝朱丹溪从病机着眼，提出气、血、痰、火、湿、食之六郁论，创立了越鞠丸等名方。明清时期医家则进一步阐释了外感、内伤诸因素均可致郁，并指出情志之郁较为多见；同时依据五行理论从脏腑病位上突出五脏之郁，并充分注意到精神治疗对郁病具有重要意义，从而使郁病理论得以发展，并趋于成熟完善。
第一节 名著经典精讲
一、战国《黄帝内经》：五郁1.《素问·六元正纪大论》：“郁极乃发，待时而作。”中医史上首次提出郁病的发病原因，认为五常之气运行失常，影响到人体脏腑功能，从而产生郁病。2.《素问·六元正纪大论》：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”阐述木郁主症。木郁为风气大行，病机多为肝气郁滞。肝气失于疏泄，故脘胁疼痛；气逆犯胃，故咽膈痞塞不通、食饮难下；气郁而上逆，故头眩耳鸣，甚则昏仆。3.《素问·六元正纪大论》：“火郁之发……民病少气，疮疡痈肿，胁腹胸背，面首四支，瞋愤胪胀，疡痱呕逆，瘛疭骨痛……血溢流注，精液乃少，目赤心热，甚则瞀闷懊忄农，善暴死。”阐述火郁主症。火郁为炎火流行，病机为火盛闭郁。表现为胸腹、头面、四肢胀痛；甚则火热伤心、迫血，出现血溢流注、疮疡、目赤、烦躁、神昏等症，易突发死亡。4.《素问·六元正纪大论》：“土郁之发……民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛胁瘨，呕吐霍乱，饮发注下，胕肿身重。”阐述土郁主症。土郁为湿气盛行，病机为湿郁脾土、脾气壅滞。表现为腹胀、呕吐、下利、身重、浮肿等症。
5.《素问·六元正纪大论》：“金郁之发……民病咳逆，心胁满引少腹，善暴痛，不可反侧，嗌干面尘色恶。”阐述金郁主症。金郁为凉燥之气盛行，病机为肺气郁闭。表现为咳逆、心胁满、嗌干、面尘等症。6.《素问·六元正纪大论》：“水郁之发……民病寒客心痛，腰椎痛，大关节不利，屈伸不便，善厥逆，痞坚腹满。” 阐述水郁主症。水郁为水寒之气盛行，病机为寒邪郁滞肾气。表现为心痛、腰椎痛、关节不利、腹满。以上2～6条可见，《素问·六元正纪大论》是最早对郁病进行分类的文献，依据自然界风、热、湿、燥、寒五气的异常变化对人体的影响，将郁病分为木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，并对五郁所致之病进行阐述，后世对五郁的论述及发挥皆基于此说。7.《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”此为郁病治疗的五个大法，亦是郁病治则的最早文献记载。其后历代不少医家又对《内经》五郁的治法进行阐述和解释，并有所发挥，其中以王冰对《内经》的注释较为全面。
他认为“木郁达之，达谓吐之，令其条达也；火郁发之，发谓汗之，令其疏散也；土郁夺之，夺谓下之，令无拥碍也；金郁泄之，泄谓渗泄之，解表得小便也；水郁折之，折谓抑之，制其冲逆。”二、张仲景《金匮要略》：梅核气与脏躁1.《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”梅核气是郁病中较为常见的一种病症，东汉医家张仲景首先提出其证治。妇人自觉咽中如有异物感，咯之不出，吞之不下，但于饮食无碍，即后世所称“梅核气”。本病发生多由七情郁结，气机不畅，津聚为痰，与气搏结，上逆咽喉所致。创半夏厚朴汤治疗本病，一直沿用至今。方中半夏、厚朴、生姜辛开苦降，辛以散结，苦以降逆；辅以茯苓利湿化痰；佐以苏叶芳香宣气解郁，合而用之，使气顺痰消，则咽中炙脔之感可除。2.《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏躁也是郁病中较为常见的一种病证，其证治方法也是张仲景首先提出。本病多由情志不舒或思虑过多，肝郁化火，伤阴耗液，心脾两虚所致。
一般表现为情志不宁，无故悲伤欲哭，情绪易于波动，频作欠伸，神疲乏力等。《医宗金鉴》谓“脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也，故喜悲伤欲哭，是神不能主情也，象如神灵所凭，是心不能主神明也，即今之失志癫狂病也。”张仲景创甘麦大枣汤治疗本病，此方也同半夏厚朴汤一样沿用至今。方中小麦养心安神，甘草、大枣甘润补中而缓急，使脏不躁则悲伤叹息诸证自去。三、李东垣《脾胃论》：中焦致郁《脾胃论》：“凡有六淫七情，劳役妄动，故上下所属之脏气致有虚实克胜之变，而过于中者，其中气则常先四脏，一有不平，则中气不得其和而先郁，更因饮食失节，停积痰饮，寒湿不通，而脾胃自受者，所以中焦致郁多也。”金元医家李东垣提出“中焦致郁”之说，即将郁之病位定于脾胃，不同于后世医家认为“郁之病位在肝、肝气郁滞乃致郁主要病机”之观点。李东垣为“补土派”的代表人物，论病多从脾胃入手，郁病亦不例外，其行为或有偏颇，但郁病表现为土郁之症确实极为常见，故此论点对指导郁病的临床诊治具有一定的指导意义。
四、朱丹溪《丹溪心法》：六郁《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。或寒热之交侵，或雨湿之侵淫，或酒浆之积聚，而成郁疾。凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之。假如食在气上，提其气则食自降矣。余皆仿此。” 本条首次提出气、血、食、痰、热、湿六郁之说。元代医家朱丹溪认为郁病形成的根本原因是气机不利，升降失常，气血失和。即“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常。”而病因论述表明其已认识到外感、内伤均可致郁，是对郁病病因的重大发展。 朱丹溪根据气血津液运化失常将郁病分为气郁、血郁、食郁、痰郁、热郁及湿郁，并对其证候特点进行描述。指出气郁的主症为“胸胁痛，脉沉涩”；湿郁为“周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细”；痰郁为“动则喘，寸口脉沉滑”；热郁为“瞀闷，小便赤，脉沉数”；血郁为“四肢无力，能食便红，脉沉”；食郁为“嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉繁盛”。进而指出“苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药。”创越鞠丸以解诸郁，流传后世。
郁病证治论述为后世医家治疗本病提供了较好的参考。朱丹溪从病机角度出发，大胆开拓了专题研究郁病论治的先河，颇得后世医家推崇。从《内经》提出的五气之郁，到朱丹溪阐释的六郁论，反映了对郁病认识的不断深化，在郁病的认识上可谓是里程碑式的发展。五、王履《医经溯洄集》：郁病病机《医经溯洄集·五郁论》：“凡病起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义，或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁，岂惟五运之变能使然哉？” 元末明初医家王履对郁病的病机进行较为清晰的分类阐述，他认为郁病的形成不仅可由外感五运之气而成，还可因脏腑本身的气机运行不畅及脏腑传变而成。可与朱丹溪论郁病因相参。六、戴思恭《推求师意》：郁病用药《推求师意·郁病》：“苍术，阳明药也，气味雄壮辛烈，强胃健脾，开发水谷气，其功最大；香附子，阴血中快气药也，下气最速，一升一降以散其郁；川芎，手足厥阴药也，直达三焦，俾生发之气，上至目头，下抵血海，疏通阴阳，气血之使也。