第1章 郁病 (3)
一、路志正论“火郁发之” ［邓铁涛.碥石集——二十一位著名中医学家经验传薪.广州： 广东人民出版社，2003：44］全国政协第六、七、八届委员，国务院参事、我国著名中医专家路志正教授认为，火郁系指人体在致病因素作用下某些生理功能发生障碍，致使火热郁于体内不得泄越的病理变化；由之形成的临床证候即称“火郁证”。因其以阐述病因病机为内容，相对于运气火郁而被称为“病理火郁”。“火郁发之”，是治疗火郁证的基本大法。关键是对“发之”概念的理解，不能简单地理解为发汗，否则就是指一个解表法了。实际上，我们在临床中，“火郁发之”的运用范围十分广泛，因此，要从广义上来理解，如四逆散中的柴胡，麻杏石甘汤中的麻黄，泻黄散中的防风，逍遥散中的薄荷、煨姜，清营汤中的银花、连翘、竹叶，以及叶天士“入营犹可透热转气”理论，都含有“火郁发之”之意。
“火郁”当“发”，发之多少为宜呢？路老认为要看火热怫郁的程度，郁轻者发之轻，郁甚者发之重；如何掌握轻重之别呢？一是注意选用透发药物之力的强弱，以及其在整个方剂中所占的比重；二是掌握用药量之大小，发之过微，则火郁之邪无以散，发之太过，则过燥伤阴，反助火势。这些都需临证时细查精详、仔细斟酌。“火郁发之”是一个总的治疗原则，是不是火郁只是透发呢？“发之”与“清之”又是什么关系呢？路老认为，火、热之邪可苦寒直折，若火、热遏伏，郁火、郁热则不能径直清之，因为中医治病总要给邪以出路，不使内结，最忌郁结内陷。如果“火郁”仅以苦泄，则每易冰伏其邪，火热郁结更甚。故“火郁”之证，当通过轻清透发，使郁火、郁热有外泄之机，以恢复其“炎上”之性，但“火郁”之邪一旦透发出来，则必遵“热者寒之”之法以祛邪热。路老体会，“火郁发之”主要针对火热邪气郁滞而言；“热者寒之”主要针对火热炽盛而言。
“发之”、“清之”，需相互结合起来，使透发之中有清解，苦泄之中有宣达，才能起到相得益彰的作用，以加速疾病痊愈。在运用“火郁发之”这一总的治疗原则时要注意：“火郁”，作为无形邪热郁滞不达，自当轻清透发，但火热邪气一经与有形之邪互结，则又有不可发之者，如火热之邪与燥屎搏结而致的阳明腑实之证，或与瘀血相结之桃核承气证、抵当汤证，则又需施以“夺之”之法。临床中尚有肝肾不足、阴虚火旺、阴不敛阳，以致虚阳上扰者，即或兼有“火郁”之证，亦不可草率用“发之”之法。对于下焦阴盛阳衰、逼阳于上，下真寒而上假热之证，也同样不宜于“发之”之法。“火郁发之”之法，主要是针对无形热邪壅遏郁滞者而言，若阴虚火旺或阳虚郁滞而见阴火者，“发之”当慎，更需佐以扶正、益阴之品为要。而火郁病的诊断，关键在于认清其火热实质。
二、张翼治郁常用药对 ［张光茹，董朝晖.张翼治郁证常用药对的经验.辽宁中医杂志，2002，29（4）：196］青海省著名中医内科专家张翼擅长郁病治疗，结合自己40余年的临床经验，对药物性味、功效之认识每有独特见解，善用药对，兹将其治疗郁病常用药对的经验简介如下。1.柴胡与白芍 肝为“体阴用阳”之脏。柴胡辛散，主入气分；白芍酸收，主入血分。柴胡疏泄肝气，和肝之用；白芍养肝血、补肝体。二药为伍，一散一收。柴胡得白芍之收，疏肝气不致太过而耗肝阴；白芍得柴胡之散，补肝体不致郁阻气机，碍肝之用。凡血虚肝旺、肝失疏泄之心烦急躁、胸胁苦满、两胁及乳房胀痛、月经不调等均可使用。柴胡清热解表用10～15g，疏肝解郁用10g，升降气机用2～3g，白芍用6～10g。2.香附与川芎 香附辛苦香燥，为行气开郁之要药。上行胸膈，外达皮肤，下走肝肾，外彻腰足；能行经络滞气，入血行血分之气，可调经止痛，为妇科常用。川芎辛温香窜，走而不守，上行巅顶，下达血海，旁通四肢，外彻皮毛，为血中气药。
香附偏于气，川芎偏于血，二药为伍，既理气解郁，又活血止痛，治气郁血滞之胁痛，及肝气郁结之痛经、头痛。3.麦芽与青蒿 麦芽为补脾胃之辅佐品，而“实善疏肝”。青蒿气味芳香，苦寒而不碍胃，既能达表、逐肌间郁热，又能入里、舒脾泄热，专入肝肾三焦血分。青蒿与柴胡均治疟疾寒热往来，但柴胡长于疏肝解郁，其性升散，有伤阴之弊；青蒿清暑泄热，化湿而不伤阴，可清虚热、凉血除蒸，而无升散劫阴之弊。张老以麦芽、青蒿为伍，治肝肾阴虚之郁火，以麦芽疏肝理脾而不伤阴，还可除烦、止脏躁；青蒿入三焦血分，由里达表以透肌间郁热。二药为伍，疏肝解郁，善散血分之郁热。4.丹皮与栀子 丹皮苦寒，色赤入血，可凉血活血，凉血而不留瘀，活血而不妄行。栀子泻三焦之火，兼可除烦。丹皮、栀子均可清热，但丹皮清热凉血，栀子清热泻火；丹皮入血分，栀子主气分；丹皮可除骨蒸，栀子清热除烦。二药为伍，主治肝胆郁热之头晕胁痛、口苦咽干、肌腠灼热、心烦不寐、手足心热。
三、陈镜合从郁论治冠心病 ［赵军礼，钟少昕.陈镜合教授从郁论治冠心病经验.新中医，2002，32（4）：11—12］陈镜合是广州中医药大学首席教授、中医内科学博士研究生导师及博士后流动站导师、广东省中医药学会内科学会主任委员、广东省名中医。陈老根据治郁理论及对冠心病发病的认识，常以疏肝解郁为治疗大法，并结合现代中药药理学研究成果遣方用药，以越鞠丸合失笑散加西洋参、红花等组成治疗冠心病的方剂。越鞠丸通治以气郁为首的气、血、痰、火、湿、食六郁，具有行气活血、祛湿化痰、清火消食的作用。方中香附行气开郁、疏肝理气，为君药；川芎活血行气、祛风止痛，香附配川芎，气血同治，活血行气之功益彰；苍术既燥湿醒脾以除痰湿之郁，又能行气解郁以开气郁；栀子清火郁；神曲消食郁。失笑散活血化瘀，散结止痛，为治心气痛之名方。加红花以助活血化瘀之力；西洋参气阴双补，既可补虚固本，又可防辛香走窜之品耗伤正气。
现代中药药理研究证明：川芎、红花、蒲黄均有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、降低心肌耗氧量作用，并可明显减轻垂体后叶素性实验动物的心肌缺血；蒲黄、西洋参可降血脂，防治动脉粥样硬化；川芎、西洋参可抗缺氧，消除自由基，减轻脂质过氧化反应。综观全方，理气开郁为主，活血化瘀、益气养阴为辅，标本同治，虚实兼顾，既谨守病机，又有现代药理学基础。四、刘渡舟从郁论治肝病 ［孟月珍，陈宝明.略论刘渡舟教授治疗肝病特色.山西中医学院学报，2002，3（3）：29—30］刘渡舟教授（1917—2001）是我国已故名老中医，北京中医药大学终身教授，首批博士生导师。刘老认为肝病的基本病机为肝气郁结，其治疗的一个重要原则为解郁，肝郁一解，疏泄得利，气血归于正常；而且解郁一法也可变通应用于治疗肝病的始终。临床上抓住了治郁这个关键，就抓住了根本，就能提高疗效。
通过多年临床实践，刘老创拟了柴胡三方，治疗肝病，疗效甚佳。1.柴胡解毒汤 本方由柴胡、黄芩、茵陈、凤尾草、土茯苓、草河车和炙甘草七味药组成。方中以柴胡、黄芩疏解少阳经腑之邪热；茵陈、土茯苓、草河车清热解毒利湿；重用凤尾草取其解毒凉血之用。本方用于气分肝病热毒蕴盛之证，每获奇效。2.柴胡鳖甲汤 本方具有养阴活血、柔肝解郁之用，主要为血分肝病而设。方中鳖甲、牡蛎养阴柔肝，软坚散结；沙参、玉竹、生地黄、麦冬滋阴补液；白芍、丹皮养血凉血；茜草、红花活血化瘀；加入少量柴胡，不但引诸药入肝，而且以行解郁之用。临床当根据病情加减灵活应用，如表现阴血不足者，重用生地黄、麦冬等养阴之品；若瘀血已成，症见胁下瘀积痞块者重用鳖甲、牡蛎，加龟板、土元；如果血分肝病而兼见气分热毒者，另加茵陈、凤尾草。无论哪种情况，刘老认为：肝病后期，其病理机制仍然存在肝郁特点。
故其治疗，总不能离开解郁一法，因此柴胡是其必用之品。有人因囿于“柴胡助火劫阴”之说，一见舌红阴亏之象，便弃之不用。刘老认为：大量柴胡与温燥行气之品相伍，因其升散疏泄的作用过极，实有劫阴之弊，但小量用于养阴生津药物之中，不但于阴液无损，而且可增养阴之活力，能更好地发挥其解郁散邪的功效，实有相辅相成之用。3.三石解毒汤 临床上，肝病由气分到血分是一个逐渐发展和加重的过程，每见气分热盛未衰，血分证始见之气血同病证。治疗若仅以清热解毒，则血分之热不除；专以养阴活血，又恐气分之热不退，针对这种情况，刘老以本方两解气血，而重在清热解毒，宣郁透热。方中在柴胡解毒汤的基础上，加入生石膏、寒水石、滑石、银花，以增清热解毒之用；更用竹叶，取其轻清之性，引里热外达，实有“透热转气”之用。
五、陈枢燮治郁谨守病机 ［谢辅弼.陈枢燮论治郁证经验特色.四川中医，1995，13（1）：8］陈枢燮为卫生部师承制连续两届的导师，行医近60个春秋。他认为郁病常因病发急缓、病程长短、个体差异而表现出不同的病理变化，其中以气滞郁热、蕴湿聚痰、气郁血瘀、郁伤正气等常见，故临证时十分强调治郁不可拘泥疏郁行气一法，当谨守病机，揆度奇恒。如郁滞伏热而口苦、苔黄，当疏郁清泄，用黄芩、黄连、栀子、龙胆草之属；郁滞生风而眩晕、头痛，当疏郁熄风，用天麻、白菊花、白蒺藜、石决明等品；郁滞生痰而胸痞、痰多、呕恶，当疏郁豁痰，用陈皮、化橘红、半夏、竹茹之类；气滞血瘀而胁肋、胸腹及身痛，当疏郁活血，用赤芍、丹参、当归、川芎等味；郁滞蕴湿而腹胀身困、纳呆苔腻，当开郁除湿，用藿香、佩兰、茯苓、薏苡仁等药；郁伤正气而神疲身软、少气心慌，当解郁扶正，用南、北沙参，太子参、山药、白术等；郁耗心血，暗损肝阴而失眠、心悸、眩晕，当解郁养血、益阴宁神，用酸枣仁、合欢皮、五味子、珍珠母、白芍等。总之，治郁须把握气血、痰湿、寒热及虚实的病机，随症立法，方能切中病机，取得良效。