第2章 肩周炎 (1)
肩周炎全称肩关节周围炎。因为发病年龄多在50岁左右，故又称“五十肩”。
西方医学认为本病的发生多与身体内分泌功能紊乱、外伤、劳损以及肩周组织的慢性退行性变化等因素有关，进而造成肩部的一些腱鞘、肌腱、滑囊的无菌性炎症而引起疾病。中医又称此病为漏肩风，认为这种病的起因主要还是在正气不足、气血亏虚的情况下，睡卧露肩，汗出当风，感受寒湿而致经络不畅、气血痹阻而发病。多为单侧发病，也有极少数病人双侧同时发病。初期多表现为肩部疼痛、活动不便，有的牵涉到上肢部，疼痛的部位多不固定，尤其是夜间疼痛突出，病人常因疼痛而不能入睡或痛醒。后期则表现为肩关节粘连，活动功能明显受限。病人常不能做背手、梳头、系腰带、穿衣等动作。肩部肌肉有僵硬、紧张或肌肉萎缩现象，同时肩关节周围有明显压痛。
1.冻肩解凝汤
【药物组成】 附子30～60g，制川乌15～30g，麻黄10g，细辛10g，三棱10g，莪术10g，羌活15g，独活15g，黄芪30g，当归15g，续断15g，桑寄生15g，杜仲15g，黄柏15g，知母15g，淫羊藿15g，甘草10g。
【随症加减】 若兼有脘闷纳呆者加白豆蔻或砂仁；若颈项强痛者加葛根。
【治疗方法】 每剂药煎6次，每天服3次，每2天1剂。并嘱患者配合主动和被动的功能锻炼，如扶手上抬等。
【功效主治】 温经散寒、活血通络、祛风定痛。
【临床运用】 临床治疗47例，疗程最长为1个月，最短6天。治愈30例，显效9例，有效8例，无效0例。
【经验体会】 肩关节周围炎是肩关节的关节囊及其周围软组织发生的无菌性炎症反应，可引起软组织广泛粘连，导致肩关节活动受限。本病多由于年老体弱，肝肾虚损、气血虚弱，筋骨失于濡养而拘挛，复因风寒湿邪乘虚而入，合而为病。冻肩解凝汤实为三乌汤、麻辛附子汤加活血通络之品组成。其中：附子、川乌为温经散寒、通络止痛之要药，均为大辛大热之品，现代医学亦认为附子具有较强的消炎止痛作用；麻黄、细辛疏风散寒止痛；三棱、莪术活血化瘀，通则不痛；羌活、独活祛风胜湿止痛，且羌活能引药上行；黄芪补气固表，配当归以益气养血；杜仲、续断、桑寄生、淫羊藿补肾强筋止痛；遵丹溪旨意，病邪郁久易从火（热）化，加入黄柏、知母可制约上述诸药燥热之弊；甘草则能调和诸药。以上诸药合用，能起到温经散寒、活血通络、祛风定痛之效。
【方剂来源】 倪凯.冻肩解凝汤治疗肩周炎47例临床观察.云南中医中药杂志，2001，22（6）：7
2.独活桑寄生汤配合手法
【药物组成】 独活、杜仲、牛膝、秦艽、防风、细辛各9g，桑寄生、生地黄、党参各12g，当归、川芎各12g，肉桂3g，甘草6g。
【随症加减】 痛甚者加延胡索、三七或地龙、川乌；风胜者加白花蛇或乌梢蛇；寒胜者加吴茱萸、附子、干姜；湿胜者加防己、木瓜、薏苡仁等。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，15剂1个疗程。配合肩部按摩：患者坐位，肩自然下垂，医者立其侧后方，用双手掌对颈、肩背部进行按摩、揉、捏。另外，用一手扶肩，另一手用拇指对痛腧部位进行分筋、理筋、镇痛等方法，5～10分钟。
【功效主治】 舒筋活血、通络止痛、松解粘连。
【临床运用】 临床治疗86例，经1～3个疗程治疗后治愈55例，好转30例，无效1例。患者，某女，65岁，肩关节疼痛活动受限，反复发作3年。经治疗效果甚微，天气变化或劳累后肩痛复发，近1个月来症状加重，经某医院用抗炎止痛等治疗效果不明显。伴有头晕目眩、四肢乏力、腰膝酸软、心悸失眠，舌质淡，脉细略弦。给予独活桑寄生汤加减，每日1剂，配合手法治疗。经首个疗程治疗后症状改善，经2个疗程治疗后症状减半，经3个疗程治疗后症状消失，肩关节活动恢复正常。嘱继续功能锻炼，内服中药以巩固疗效，随访3年未发。
【经验体会】 肩关节又称“冻凝肩”、“漏肩风”、“五十肩”等，属中医学“痹证”范畴。多见于老年人，其病因多为肝肾不足，气血两虚，卫阳不固，腠理疏松，风寒湿邪乘虚而入所致，由于邪阻经络，气血瘀滞而为肩痹，“不通则痛”，故肩部疼痛、活动功能受限。独活桑寄生汤具有祛风寒湿三邪、补气血、益肝肾作用。手法具有舒筋活血、通络止痛、松解粘连、滑利关节、促进关节功能恢复的作用，内外配合治疗，故能收到显著的疗效。由于患病多数是老年人，在施行手法时应注意由轻到重，由小到大，在患者能忍受的疼痛范围内进行是十分重要的，不能粗暴，以免加重局部组织损伤。患者坚持功能锻炼和注重局部保暖，对巩固疗效、防止复发可起到一定作用。
【方剂来源】 周就荣.独活桑寄生汤配合手法治疗肩周炎86例.中医外治杂志，2003，12（2）：49
3.加味蠲痹汤配中药外敷
【药物组成】 羌活、姜黄、当归、黄芪、赤芍、防风各9g，甘草3g，鹿角霜、桂枝、川芎各10g，附子、桂枝各6g。
【随症加减】 风邪偏甚，发病时间较短，肩臂颈项及手指痛者，加麻黄6g、葛根10g、桑枝15g；肝肾阴虚，内火偏重，证见患肩干涩灼痛、口干、舌红少苔，去鹿角霜、附子，加牡丹皮、生地黄各12g，枸杞子10g；疼痛较甚者，去附子，加制川乌、草乌各6g，延胡索10g；反复多次发病者，加全蝎、蜈蚣各6g。
【治疗方法】 上药水煎服，每日1剂，分2次服。配合中药外敷：发病时间在1周内者，外敷治疗急性损伤的伤科Ⅰ号敷药；发病时间较长，多次发病者，外敷治疗亚急性损伤的伤科Ⅱ号敷药。伤科Ⅰ号敷药组成：乳香、没药、血竭、羌活、紫荆皮、白芷、独活、香附、木瓜各10份，泽兰、续断、川芎各8份，天南星5份，麝香1份等，共研细末，蜜调敷。伤科Ⅱ号敷药组成：川芎、附子、五灵脂、桂枝各10份，当归、肉桂、川乌、草乌、赤芍、乳香、没药各8份，续断5份，地龙、防风、荆芥各5份，僵蚕3份等，共研细末，蜜调敷。
【功效主治】 祛风散寒、补虚扶正、通络止痛。
【临床运用】 临床治疗100例，显效37例，有效46例，无效17例，总有效率为83%。
【经验体会】 肩周炎乃正虚邪实之证，其急性期则以邪实为主。患者本为肝肾不足，气血亏虚之体，风寒湿之邪乘虚侵袭，客于肩部，邪气入络，筋脉收引拘急，不通则痛。虽邪实之象著然，但毕竟正虚为本，治疗上祛邪通经与补虚扶正均不可偏废。蠲痹汤出自《百一选方》，原为治疗“营卫两虚，风湿痹痛、肩项臂痛”而制。因其原方治疗肩周炎急性期，立意颇合，药力稍逊，增加数味药，意在增强其扶正胜邪之力。方中羌活、防风善祛上焦风湿，附子、桂枝温经通阳，赤芍、川芎活血通络，鹿角霜、杜仲补养肝肾，黄芪、当归益气和血。诸药配合，而收祛风散寒、补虚扶正、通络止痛之效。
【方剂来源】 侯燕林.加味蠲痹汤配中药外敷治疗肩周炎急性期疼痛100例.新疆中医药，2001，19（4）：16
4.自拟温活通凝汤
【药物组成】 制川乌、制草乌各10～15g（先煎40分钟），海桐皮30g，川芎、羌活、防风各10g，伸筋草、舒筋草各15g，蜈蚣2条，松节、桑枝、鸡血藤各30g。
【随症加减】 若风甚者，其痛游走，累及肘腕、肩胛，加秦艽15g，乌梢蛇30g；寒重者，肩关节冷痛较重，得温痛减，遇寒加重，加细辛10g，桂枝10g；湿甚者，肩部重着不仁，加薏苡仁30g，苍术15g；久痛入络，瘀血阻滞，肩部痛甚，加红花、桃仁、乳香、没药各10g，活血化瘀止痛；形肥之人，多湿多痰，痰湿阻滞经络，症见肩部麻木不仁，屈伸不利，当温化寒痰，消肿散结，加白芥子15g，天南星10g。由于肩周炎患者多为中老年患者，值此年龄，气血多有不足。若气虚者，加黄芪30g、党参30g以益气；血虚者加熟地黄30g、白芍30g以养血。
【治疗方法】 上药水煎服，每2天1剂。局部辅以点穴法：取肩髃、肩贞、臂臑、肩井、天宗、肩髃等穴位，用拇指或示指点、按、推、揉交替使用。搓臂法：令患者坐位或俯卧，用指掌揉搓患臂。疏经法：以肩周为中心，上至患侧颈部，下至手掌，用捏、拿、分筋、理筋手法，以疏经止痛。抖摇法：用双手牵患者手指，抖动患侧掌指手臂，使其力量往肩部传导，以疏通经络。旋肘法：握患者手掌，采用顺时针、逆时针方向交替旋转，幅度由小到大，以患者能忍受为度。以上各种按摩手法，配合使用，每日或隔日1次，并嘱患者平时多加强功能训练。
【功效主治】 温散寒湿、温化寒痰、温经通络。
【临床运用】 临床治疗37例，痊愈21例，好转16例，总有效率为100%。
【经验体会】 肩周炎为中老年人的常见病，辨证属中医“痹证”范围，除具有一般“风寒湿三气杂至”侵袭肩周致气血凝结、经络阻滞的特征而外，辨证中往往会有瘀、痰、虚等因素混杂其间，虚实错杂，每致痼疾经久而不愈，给患者的生产生活带来极大不便。论其治法，除应按一般痹证施以祛风、散寒、除湿而外，更须据患者不同体质，视其瘀阻、痰凝、正虚的不同情况，配合活血化瘀、化痰通络、补虚扶正等治法。基本方中，川乌、草乌温经散寒、除湿通络、蠲痹止痛效果良好，但毒性较大，应先煎以减其毒，且应中病即止，不可久服。防风、羌活、海桐皮祛风除湿、通络止痛。由于久痛入络，当归、川芎、鸡血藤养血活血通络止痛；蜈蚣、松节、桑枝、二筋草搜风通络，舒筋止痛。全方温通活化共施，重在一个“温”字，要在于一个“通”字。因古人之谓肩凝者，实由于风、寒、湿、瘀、痰等凝结积聚，痼而不愈，因此温运阳气，温散寒湿，温化寒痰，温经通络，即能通能化能散。
【方剂来源】 李建国.自拟温活通凝汤为主治疗肩周炎37例临床观察.成都医药，2003，29（2）：100
5.血府逐瘀汤
【药物组成】 柴胡15g，桔梗15g，当归60g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，赤芍20g，枳壳10g，木瓜30g，桂枝10g，牛膝10g，甘草10g，乌药10g。
【治疗方法】 取上方1剂，加水600ml，煎至300ml，每日1剂，早、中、晚各服1次，100ml/次，1个月为1个疗程。
【功效主治】 活血化瘀、温经止痛。
【临床运用】 临床治疗32例，显效23例，占71.9%；有效7例，占21.9%；无效2例，占6.2%。全部患者服药期间无不良反应，血、尿常规及肝功能治疗前后无变化，偶有胃肠道不适，停药数日即愈。患者张某，女性，54岁。左肩部疼痛并功能障碍6个月，经各种药物治疗无效。来我院求治，诊为“肩周炎”。给上方治疗，1周后疼痛明显减轻，肩部能活动。1个疗程后症状完全消失，肩部活动自如，6个月无复发。