第3章 类风湿关节炎 (11)
【经验体会】 方中白花蛇、乌梢蛇、全蝎性擅走窜，通达力强，内走脏腑，外彻皮毛，透骨搜风，祛风除湿，温经通络；防己、秦艽、忍冬藤、豨莶草、薏苡仁相配能祛风除湿清热，利水消肿，通络止痛；杜仲、淫羊藿、桑寄生祛风湿、补肝肾、强筋骨；羌活、独活祛风除湿散寒；土鳖虫、制乳香、制没药活血化瘀，通痹止痛；西洋参、黄芪、当归相配补气益血。诸药合用，共奏祛风除湿、清热消肿、散寒通络、活血舒筋、补气血、益肝肾、除痹止痛之功。
【方剂来源】 钟磊.祛风除湿丸治疗类风湿性关节炎54例.中国中医药科技，2005，12（3）：193
59.祛痹汤
【药物组成】 雷公藤30ｇ，锦鸡儿30ｇ，穿山甲6ｇ，绣花针10ｇ，陈皮15ｇ，地龙10ｇ，全蝎5ｇ，乌梢蛇6ｇ，僵蚕10ｇ，当归12ｇ，蜂蜜50ｇ。
【随症加减】 如偏于风寒，加细辛、桂枝等祛风散寒，温经通络；如偏于湿热，加忍冬藤、黄柏等清热利湿通络；如偏于湿，加薏苡仁、木瓜等利湿通络；如偏于阴虚，虚火不旺，可用石斛、麦冬、生地黄每日泡茶饮服，以养阴生津；如阴虚火旺，加地骨皮、知母、石斛等以清热养阴；如病久，肝肾不足，可加桑寄生、续断、杜仲等以补肝益肾；如病久，心脾两虚，气血不足，加服归脾丸8粒，1天2次以补气养血。
【治疗方法】 将前10味药加水浸泡60分钟，武火煎开，文火再煎约45分钟，把药汁250ml左右倒在碗里。再加水，文火煎约45分钟，把二煎药汁250ml左右倒在另一只碗里。把2碗药汁混合，用文火慢慢浓缩成约250ml，兑入蜂蜜50ｇ，调匀煮开即成。分3次，每次饭后半小时温服。
【功效主治】 散寒除湿，通络祛风。
【临床运用】 临床治疗60例，治愈41例，治愈率为68.3%；显效10例，显效率为16.7%；有效8例，有效率为13.3%；仅1例无效，总有效率达98.3%。
治验：郁某，女，36岁。患者患类风湿关节炎已4年。诊见两手指关节，腕关节，两膝关节、踝关节均对称性疼痛，两手指关节已变形，腕关节已僵硬，两膝关节肿大，全身怕冷，舌苔白腻，脉沉细。Ｘ线片示：两手指关节间隙较狭窄，指骨稍有变形，有骨质疏松现象。辨证为风寒湿型，治以祛风散寒除湿通络，方以自拟祛痹汤加细辛5ｇ。半个月后疼痛即明显减轻，腕关节僵硬、膝关节肿大约有所改善，前后共治疗3个月，诸症消失，随访半年未复发。
【经验体会】 方中主药雷公藤，苦寒、大毒，归心、肝经并行十二经，能祛风除湿，清热解毒，活血通络；锦鸡儿即土黄芪，健脾补气，祛风湿；绣花针味甘，性平，“理一切肿痛风疾”，能祛风利湿，活血消肿；穿山甲、地龙、全蝎、乌梢蛇、僵蚕等虫类药祛瘀搜风，剔络止痛，前人谓“风邪深入骨骱，如油入面，非因虫蚁搜剔不克为功”；当归养血活血，“治风先治血，血行风自灭”；陈皮理气和胃；蜂蜜补中、止痛、解毒，与陈皮合用保护胃气。
综观本方，有三大特点：①重用大毒之品雷公藤对羊无毒性，人服用雷公藤中毒后用新鲜羊血可解毒得到启示，新鲜羊血能解雷公藤毒性。雷公藤经新鲜羊血反复炮制，七蒸七晒，煎药时反复长时间煎熬，再加蜂蜜50g，经过上述程序后，雷公藤已基本无毒性，故可大胆使用至30ｇ，在临床应用至今未发生1例中毒反应。②大量应用虫类药。全方11味药，虫类药就有5味。人们普遍认为虫类药属有毒之品，而不敢大胆使用。事实上除特大剂量外，一般没有毒性反应，更何况入药前经过加工炮制，其干燥标本之虫体毒素早已破坏，故毋须担心。③本方扶正祛邪并进。方选土黄芪、当归、蜂蜜补气养血，为扶正之品，雷公藤、虫类药、绣花针祛瘀搜风，活血通络，为祛邪之品，扶正不留邪，祛邪不伤正。
【方剂来源】 潘裕辉.祛痹汤治疗类风湿性关节炎60例.实用中医内科杂志，2000，14（4）：22
60.清热宣痹汤
【药物组成】 黄柏、苍术、蚕沙各10ｇ，姜黄、海桐皮、连翘各12ｇ，防己、豨莶草、桑枝、牛膝各15ｇ，薏苡仁20ｇ，土茯苓30ｇ。
【随症加减】 关节肿痛甚者，加猪苓、木瓜各15ｇ；热毒甚者，加水牛角50ｇ，白花蛇舌草30ｇ；热甚伤阴者，加石斛、牡丹皮各15ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。30天为1个疗程，用药3个疗程。
【功效主治】 清热利湿，宣痹通络。
【临床运用】 临床治疗83例，治愈58例，好转20例，无效5例，总有效率为94%。
【经验体会】 方中防己、黄柏大苦辛寒，长于清热除湿、通络止痛，为君药；苍术、薏苡仁、姜黄、海桐皮、蚕沙助清热除湿、通络止痛为臣药；土茯苓、连翘、豨莶草、牛膝以增强清热利湿、通利关节之功，均为佐药；诸药合用，有清热利湿，宣痹通络之功效，使湿祛热清、经络宣通，痹痛自愈。
【方剂来源】 王宁.清热宣痹汤治疗类风湿性关节炎83例.广西中医药，2004，27（5）：17
61.清浊克痹汤
【药物组成】 黄芪10ｇ，太子参10ｇ，白术10ｇ，茯苓10ｇ，薏苡仁15ｇ，苍术6ｇ，黄柏6ｇ，细辛2ｇ，麻黄3ｇ，全蝎3ｇ（研细冲服），黑蚂蚁3ｇ（研细冲服），清风藤10ｇ，忍冬藤10ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 健脾益气，活血化瘀。
【临床运用】 临床治疗65例，治愈15例，显效31例，好转13例，无效6例，总有效率为90.77%。
【经验体会】 从病因上看，风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件或因素，而气血不足、营卫失调才是本病发生的重要内部原因或根本因素。从临床表现上看，本病中晚期除四肢小关节疼痛胀肿、关节肿大变形、骨质改变以外，常伴有关节肌肉疼痛、无力，少气乏力，心悸、头晕、面黄少华等症状，所以气血不足、营卫不和既是本病的重要内因，也是病情发展变化的主要机制。叶天士在《临证指南医案》中指出：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，经用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通”。瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素。本病日久痰浊与瘀血互结，以致病情缠绵难愈，关节肿大变形、僵硬，皮下结节，肢体麻木，病处固定而拒按，日轻夜重，局部肿胀或有硬结、瘀斑，面色黧黑，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉纡曲、延长，脉细涩等。
【方剂来源】 王银山.清浊克痹汤治疗类风湿性关节炎65例.湖南中医杂志，2004，20（3）：34
62.祛风活血通络汤
【药物组成】 当归30g，地龙15g，全蝎10g，皂角刺15g，川芎10g，威灵仙15g，桑寄生15g，鸡血藤30g，青风藤30g，桑枝20g，甘草6g。
【随症加减】 关节剧痛者，加附子10g（先煎），制川乌10g（先煎）；湿热明显者，加忍冬藤30g，防己15g；寒湿明显者，加附子10g（先煎），桂枝10g；肝肾两虚症状明显者，加狗脊15g，续断15g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。1个月为1个疗程。
【功效主治】 祛风通络，舒筋止痛。
【临床运用】 临床治疗46例，治愈6例（占13.04%），显效20例（占43.48%），好转14例（占30.44%），无效6例（占13.04%），总有效率为86.96%。
治验：王某，女，32岁。全身大小关节游走性肿痛5年。双手掌指关节肿大变形，活动受限，双侧膝关节外侧出现结节，舌质暗淡、苔薄白，脉弦沉涩。X线片：双手掌指关节间隙变窄且骨质疏松，掌指关节肿大变形。证属瘀阻脉络、肝肾亏损之痹证。治拟化瘀通络，祛风止痛，补益肝肾。药用：当归30g，地龙15g，全蝎10g，皂角刺15g，川芎10g，威灵仙15g，桑寄生15g，鸡血藤30g，青风藤30g，附子10g（先煎），狗脊15g，续断15g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药1个月后，关节疼痛明显减轻，停服吲哚美辛，泼尼松减为每日2.5mg。上方加滋补肝肾之淫羊藿15g，补骨脂15g，骨碎补15g，以固其本。再服1个月后，症状消失，停服泼尼松。经检验，各项检查正常，X线片：关节肿胀变形消失，骨质疏松及关节间隙有明显改善，达到临床治愈。
【经验体会】 类风湿关节炎属中医尪痹范畴，肝肾亏损为主要内因，风寒湿邪侵袭为主要诱发因素。根据中医“久病入络”理论，外邪入侵，日久生瘀，痹阻脉络，“不通则痛”。在临证应用中，重用活血化瘀、虫类搜剔之品，收到了较为明显的效果。方中重用当归、地龙、全蝎、皂角刺活血祛风通络止痛，川芎、威灵仙、青风藤、桑枝祛风通络止痛，桑寄生祛风补肝肾，鸡血藤舒筋活络、通利关节，甘草调和诸药。诸药合用，使瘀祛络通痛止。
【方剂来源】 张晓贤.祛风活血通络汤治疗类风湿性关节炎46例.山西中医，2001，17（3）：25
63.热痹清通汤
【药物组成】 金银花30ｇ，黄柏30ｇ，马勃6g，僵蚕15ｇ，鸡血藤30ｇ，伸筋草30ｇ，薏苡仁30ｇ，苏木15ｇ，刘寄奴30ｇ，水牛角30ｇ，乌梢蛇15ｇ，胆南星15ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 清热解毒，通络止痛。
【临床运用】 临床治疗98例，显效50例，好转46例，无效2例，总有效率为97.96%。
【经验体会】 方中金银花、马勃、僵蚕既能清热解毒散结，又能轻宣透表、疏散风热；黄柏、薏苡仁分消湿热之邪；苏木、刘寄奴活血祛瘀；胆南星清热化痰；鸡血藤、伸筋草、乌梢蛇祛风通络止痛；水牛角以骨走骨，病重时更加羚羊角（代）1～3g冲服，引诸药直清深入筋骨之热。
【方剂来源】 熊传榘.热痹清通汤治疗类风湿性关节炎活动期98例临床观察.中国中医急症，2004，13（4）：209
64.柔痹汤
【药物组成】 豨莶草、土茯苓、白术、白芍各30g；当归20g，全蝎6g，鸡血藤、桑寄生、杜仲、熟地黄各15g，威灵仙12g，桑枝、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、白芷、茜草各10g，独活、炙甘草各9g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。30天为1个疗程。
【功效主治】 活血化瘀，扶正补肾，祛湿通络，柔筋止痛。
【临床运用】 临床治疗56例，近期控制12例，显效23例，有效16例，无效5例，总有效率为91%。
治验：王某，女，33岁。5年前晨起左手发僵，握物无力。1年后出现双手关节肿大疼痛，指关节呈梭形状。手、足小关节对称性肿胀疼痛，手指指关节呈典型梭形状。舌胖、苔薄白、脉细弦。中医诊为“历节风”，给予柔痹汤。用药1个疗程后，以原方5倍量配成丸药服用，随访未复发。
【经验体会】 方中豨莶草早期必须重用至100g。入肝、肾二经，祛风湿，平肝阳，强筋骨。久病入络，用全蝎搜风通络，柔经止痛。当归、鸡血藤、茜草、熟地黄补血活血止痛，取“治风先活血，血行风自灭”之意；土茯苓、茜草利水消肿、祛湿，消除关节肿胀；白芍、炙甘草舒筋通络，止痛缓挛急；桑枝、威灵仙、独活通十二经络，使药力直达病灶；桑寄生、杜仲补肝肾，强筋骨，祛风湿；白术消除内湿，增强机体抗病能力而防止再感外湿；焦山楂、焦麦芽、焦神曲、健脾开胃，与白术合用有消除内湿作用。全方共奏活血化瘀，扶正补肾，祛湿通络，柔筋止痛之功。
【方剂来源】 刘流.柔痹汤治疗类风湿性关节炎56例.陕西中医，2003，24（3）：307
65.祛湿活血汤
【药物组成】 雷公藤20ｇ，马钱子0.6ｇ，苍术10ｇ，独活10ｇ，丹参30ｇ，川芎10ｇ，木瓜10ｇ，全蝎5ｇ，乌梢蛇10ｇ，威灵仙15ｇ，附子10ｇ，细辛3ｇ。
【随症加减】 红肿者加石膏15ｇ，知母12ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。30天为1个疗程，最多服用2个疗程。
【功效主治】 祛风除湿，化痰通络，活血消肿。
【临床运用】 临床治疗40例，治愈15例，显效10例，好转10例，无效5例，总有效率为87.5%。