第七章 疑难病的痰瘀辨治 (14)
高某，女，32岁，农民，于1987年6月12日就诊。患者因“感冒后上腹部疼痛，嘈杂不适3个月”以“浅表性胃炎”到本门诊治疗。患者于3个月前因感冒后口服解热镇痛药出现上腹部疼痛，终日轻则状若热痛火灼之势，嘈杂难忍，时常以手按腹，严重时汗出肢冷。时有热火上攻之状，心胸憋闷。曾在解放军某医院按“慢性胃炎急性发作”住院治疗1个月胃痛有所减轻，停药后上症复作，身体日衰，不思饮食，形体消瘦，少气乏力，每日强食稀粥，食后痛热难忍，靠静脉输液支持治疗。查：形神俱惫，眼眶凹陷，肌肤粗糙，口唇干燥，舌淡红少苔，脉细弱。诊断：胃脘痛——胃阴不足，气阴两虚，痰瘀内阻。
治法：滋阴养胃，益气降逆，化痰逐瘀。
方药：石斛9g，麦冬9g，生地黄12g，玉竹9g，当归9g，枸杞子9g，炙甘草9g，辽沙参9g，川楝子9g，太子参9g，竹茹9g，丁香（打碎）6g，栀子9g，黄连3g，煅瓦楞9g，白芍20g，丹参9g，桃仁9g，九香虫9g，香橼9g，八月札9g，佛手9g。水煎，1日2次，早、晚分服。
二诊（6月15日）：药进3剂上腹疼痛减轻，每日可进稀粥500ml左右，热灼嘈杂之感如故，效不更方，继进10剂。
三诊（6月16日）：上述症状均有所好转，但嘈杂不适，上腹部发作性气逆上顶心胸之状，时有发作，舌淡红，脉细弱。拟益气健脾，养阴和胃，化痰祛瘀。药用：太子参9g，白术9g，茯苓9g，枸杞子9g，石斛9g，白芍12g，青皮9g，川楝子9g，香缘9g，八月札9g，刺猬皮9g，九香虫9g，砂仁9g，辽沙参9g，玉竹9g，胡椒（打碎）6g，大葱头3个为引5剂。
四诊（6月26日）：上药服后气上冲心胸症状消失，胃脘疼痛嘈杂感明显好转。但停药后上症复作，改用自拟“抗衰延寿丹”，早、晚各服1丸，停用其他药物，嘱其连服3个月。
五诊（9月28日）：上药坚持口服2个月后上述症状悉除，食纳正常，生活自理，下地劳动，为求彻底根治，继续“益胃养生丸”服用3个月。
2003年3月12日患者给孩子看病时告诉：上病至今16年来未再复发。
按：慢性胃炎、胃溃疡是临床上最为常见的疑难病证，易于引起出血、梗阻、穿孔和癌变，早已引起社会上的高度重视。在本病治疗上，力求在辨证论治，强调化痰祛瘀的基础上，从“本病缓图，欲速则不达”的角度出发，根据“五脏俱损，穷必及肾”的原理，自拟“益胃养生丸”，旨在补肾温中、健脾益胃、阴阳俱补，濡养后天。经过临床验证，的确是治疗该病行之有效的良方，对慢性胃炎、胃溃疡的疗效之高已为公众所接受。实践证明，温肾健脾药能够提高人体免疫力的作用而促使胃溃疡的创面愈合，可获得一次性治愈，是内科治疗胃炎、胃溃疡的理想药物，对大出血、手术后、大病久病，元气大伤气血虚弱者，口服本品亦可取得良好的效果，值得临床应用和推广。
十五、术后肠粘连腹痛
肠粘连型腹痛大多是由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起，临床上以手术所引起的肠粘连后腹痛为多见。临床表现：腹部疼痛时痛时止，固定不移，时轻时重。属于中医“腹痛”的范畴。
（一）病因病机
肠粘连引起的腹痛主要是术后、炎症、创伤、出血等因素导致肠道粘连影响局部的津血循环，转运功能失常，出现痰瘀病理性产物阻塞性循环障碍，从而出现“不通则痛”的临床表现。根据人体正气的盛衰、脾胃强弱，可以出现两种情况。
1.素体阳虚，寒从内生 素体阳虚、术后久病过用寒凉克伐中阳，以致阳虚阴盛，寒凝津血，痰瘀阻塞肠道局部粘连而不通。
2.滋食辛辣，里热内结 平素喜食辛辣厚味，热结于里，阳热过胜，邪实内结阳明，肠道传送失常，里结不通，津不行则血不运，痰瘀阻塞所造成。
（二）辨证论治
1.阳虚寒凝，痰瘀阻塞型
本病多见于阳虚阴盛的虚寒之体，贪凉饮冷，损伤中阳，或过服寒凉之品伤阳耗气，以致局部津血寒凝，痰瘀阻塞肠络。临床表现及特点：腹部疼痛绵绵不休，时痛时止，隐隐不适，得热痛减，遇凉加重，畏寒怕冷，喜暖喜按，大便稀溏，舌淡白，脉沉迟。
治法：温中散寒，缓急止痛，化痰祛瘀。
方药：黄芪20g，桂枝6g，白芍20g，炙甘草9g，乌梅9g，黑附片6g，辽细辛3g，浙贝母6g，白胡椒（碎）9g，炮姜9g，红藤12g，刺猬皮9g，九香虫9g，桃仁9g，生姜3片，大枣3枚。
2.里热内结，痰瘀内阻型（亦可用于盆腔炎和宫体炎）
本类型常见于素体阳热内盛，复因术后、感染等因素引起里热实结聚于肠道，影响肠道传送和局部津血的循环，导致痰瘀阻塞不通而肠道粘连。临床表现及特点：腹部疼痛拒按，压痛明显，得凉痛减，遇热加重，腹胀纳差，大便干结，小便黄，白带量多，臭味难闻，舌红苔黄，脉滑数。
治法：清热泄结，消痰化瘀。
方药：金银花15g，赤芍9g，大黄12g，虎杖15g，当归12g，黄连6g，厚朴9g，木香6g，红藤9g，败酱草30g，连翘9g，莱菔子9g，浙贝母9g，枳实9g，乳香9g，没药9g，花粉9g，忍冬藤9g，穿山甲9g，防风9g，泽泻9g，蒲公英30g，延胡索9g。
（三）病案举例
李某，女，43岁，公务员，1997年3月12日就诊。患者于5年前曾因“右下腹部疼痛”行“阑尾炎切除术”，术后无不适，3个月来不明原因出现下腹部隐隐作痛，时轻时重，绵绵不休，几经各级医院检查未见阳性发现，均按“阑尾术后肠粘连”治疗，反复予以静脉滴注“头孢曲松钠”“替硝唑”“氧氟沙星”等药治疗2月余，病情无明显改善。来诊时：腹痛时作，表情痛苦，纳食正常，畏寒怕冷，喜热恶凉，大便排出困难但不干硬，经期正常，白带不多，左下腹部有轻度的压痛，但无反跳痛，舌淡白，脉沉细弱。诊断：肠粘连——腹痛肝经虚寒型。治疗：温经散寒，化痰散瘀。药用：黄芪15g，白芍15g，桂枝9g，炙甘草9g，乌梅9g，制附片3g，辽细辛3g，党参9g，炮姜9g，九香虫9g，灵脂9g，蒲黄9g，良姜9g，刺猬皮9g，延胡索9g，红藤15g。水煎，1日早、晚2次分服。
二诊（3月17日）：上药3剂腹痛明显减轻，时断时续，仅夜间发作，情绪好转，守方继进5剂。
三诊（3月24日）：药后下腹部疼痛逐渐缓解，近两天可能因有接待任务食香菇、海鲜之类的食物引起腹痛再度发作，将上方加藿香9g，苏梗9g，大枣5枚，5剂煎服。
四诊（4月15日）：半月来诸证消失，为求进一步根治，继以上方10剂治疗，并嘱其口服益胃养生丸3个月以固疗效。
2005年5月12日电话追访：8年来下腹部疼痛未再复发，一切正常。
按：肠粘连引起的腹痛，临床上治疗比较棘手，再次手术可能会引起大面积肠管粘连，不是十分严重的粘连梗阻尽可能不要手术，以免引起严重的并发症。本例患者就是在辨证论治的情况下采用温经散寒，化痰祛瘀的方法成功治疗的范例。此外，对盆腔炎实热内结、湿热下注的类型参照辨证进行治疗，同样可取得良好的效果。
十六、乙型肝炎
乙型肝炎属于病毒性肝炎中的一种（一般由甲、乙、丙、丁型肝炎病毒引起的常见传染病）类型，主要病变在肝脏，其临床表现为食欲减退、恶心、上腹部不适、肝大压痛和肝功能损坏，部分患者可有黄疸。由于乙肝病毒传染性强，可通过性交、消化道、血液和遗传传播，社会人群携带者较多，易于转变为慢性肝病，导致肝硬化甚至癌变。由于乙肝病毒对人体健康威胁较大，且引起人们的高度重视，所以，在临床中对乙型肝炎患者按照痰瘀酿毒论治进行观察，取得了一定的疗效，兹分述于后。
乙型肝炎（包括乙肝病毒携带者），在我国已超过1.2亿人。十余年来由于人们对乙肝病毒传播途径上的防范和乙肝病毒预防疫苗广泛注射应用，使绝大多数乙肝病毒携带者产生抗体，最大程度上遏制了乙肝病毒的传播和蔓延，取得了可喜的成效。但是，时至今日仍不容乐观的是，中西医治法虽然很多，尚未能找到可靠有效的理想药物。亦有某些药物临床上有较好的疗效，因高昂的价格常使广大患者群难以承受，而望而却步。中医治病讲究辨证施治，运用科学的思维方法，进行辨证求因，审因论治。进入21世纪以来，对于乙肝病毒的防治手段方法虽有一些提高，但对乙肝转阴的疗效仍欠确切，为了提高中医治疗乙肝的疗效，早日攻破危害人民群众健康的“乙肝”，故将治疗乙肝——痰瘀酿毒型的方法介绍于后，以便使更多的乙肝患者恢复健康。
（一）病因病机
乙型肝炎病毒侵犯人体后的患者称为乙肝病毒携带者。这类患者血液检查HBAg阳性而临床无肝炎症状，其病毒在人体肝细胞内感染复制繁殖，并不一定会引起肝细胞的损伤和发病。针对乙肝病毒携带的患者，有人认为：中医是无证可辨，无法可治的，用中医辨证的观点，对门诊100例乙肝病毒携带者进行检查，结果发现乙肝病毒携带者存在着两种现象。
1.脾气虚弱
此类患者多数与家族遗传有关，这类人群几乎占35%，有饮食不节史，患者具有面色萎黄，乏力少气，食欲不振，舌质有瘀点的脾气虚弱症状。这些症状说明正气不足，抵抗力下降是乙肝病毒侵犯人体引起感染复制的主要原因。
2.湿毒内隐
这类患者有嗜酒无度，暴饮暴食史，多见于形体肥胖，面色黄而无华，有痰瘀体征，舌体胖大有瘀点瘀斑，舌苔黄腻的症状。所以，湿热隐毒，肝经湿热是导致乙肝病毒侵犯人体的条件。也就是“邪侵之地，便是正虚之处”的说法，内伤招致外邪。
从上述脾气虚弱和湿毒内隐的乙肝病毒侵犯人体后所引起的病理变化，可以看出，乙肝病毒侵犯人体一是通过人体抗病能力下降、一是借人体肝经湿热，隐毒内伤的情况下而感染复制。进而引起肝脏疏泄功能失常而发病。
不论是正气不足的脾胃虚弱，还是湿毒内隐的邪毒内伏，均可以招致乙肝病毒侵犯人体而发病。脾胃虚弱，纳化失常，疏泄无度，精微不布而病生痰瘀；湿毒内隐，内邪与外贼相合更易损伤正气，导致肝失疏泄，脾胃失和，精微失布，害生痰瘀。乙肝病毒侵犯人体，肝脾失疏是病理变化的必然，精微害生痰瘀是病理变化的结局。
（二）辨证论治
根据乙肝病毒携带者的临床表现采取相应的治疗方法，一般按法使用，即可提高人体的抗病能力，促使乙肝转阴。
1.脾气虚弱型
本病多发于素体虚弱的患者，亦有病毒携带者，与遗传因素有一定的关系。临床表现及特点：长期乏力，形体消瘦，面色萎黄不华，精神不振，肢体深重，常感肝区闷满不舒，食纳不香，口中黏腻，食油腻之物后难以消化，脘腹胀满，口干而不欲饮，大便时稀时干，舌质胖大有瘀点，舌苔白腻，脉沉细，乙肝病毒五项检查HBsAg阳性，HbeAg，抗体-HBe或抗体-HBc为阳性者。
治法：益气健脾，化痰祛瘀，解毒疏肝。
方药：党参9g，白术9g，茯苓12g，砂仁9g，柴胡9g，黄芪30g，丹参20g，鳖甲9g，半夏9g，大青叶5g，板蓝根20g，败酱草30g，连翘9g，蒲公英15g，虎杖9g，桃仁9g，浙贝母8g，紫草15g，大枣5枚。
2.湿热酿毒型 此类患者大多饮食不洁，嗜酒无度。临床症状及特点：形体肥胖，面色黄而无华，或见面颊部有黄褐色斑块，舌体胖大，有瘀点瘀斑，舌苔黄腻。
治法：清利湿热，疏肝败毒，化痰祛瘀。
方药：虎杖9g，茵陈30g，露蜂房16g，紫花地丁9g，白术15g，山药16g，猪苓12g，赤芍15g，金银花12g，郁金9g，鳖甲9g，板蓝根20g，败酱草30g，连翘9g，蒲公英15g，生玉米15g，土苍术9g，黄柏9g，萆薢12g，浙贝母9g。
（三）病案举例