第七章 疑难病的痰瘀辨治 (15)
李某，女，32岁，农民，于1997年3月12日就诊。因“恶心呕吐3个月，加重7天”以“乙肝”到本门诊求治。患者缘3个月前外出打工，生活不规律，逐渐出现食欲不振，恶心呕吐，闻见油腻气味加重，脘腹胀满，少气乏力，经乙肝五项检查：HbsAg（+），HbeAg（+），抗体-HBc（+）。肝功能正常，B超提示：肝脏实质回声不均匀，余无异常。曾经在某医院静滴“乙肝免疫胎盘肽”和对症支持治疗3个月，病情未见明显好转。近7天来，精神不振，恶心呕吐，每日不思饮食，少气乏力。就诊时：面色萎黄不华，形体消瘦，脘腹部及肝区轻度压痛，舌苔白腻，舌质淡红有瘀点，脉沉细无力。中医诊断：乙肝——肝郁失达，痰瘀酿毒，内阻脾胃。治法：疏肝健脾，化痰祛瘀，解毒化浊。处方：虎杖9g，露蜂房16g，紫草15g，竹茹9g，茵陈30g，紫花地丁9g，白术15g，山药16g，红参9g，生地黄12g，赤芍15g，金银花12g，郁金9g，柴胡9g，黄芪30g，丹参20g，败酱草30g，连翘9g，蒲公英15g，紫草15g，大枣5枚。水煎，一日2次早晚分服。
二诊（3月15日）：上方连服5剂，恶心呕吐明显好转，每日进餐量明显增加，继以上方加藿香9g，佩兰9g，砂仁9g煎服。
三诊（4月30日）：上药共服40余剂，纳食正常，精神好转，体重增加，能从事家务劳动，效不更方，嘱其守方继服，并配服“抗衰延寿丹”，每日早晚各服1丸，连服3个月。
四诊（8月5日）：患者一切正常，从事农活，乙肝五项化验：HbsAg（-），HbeAg（-），抗体-HBc（-）。为求根治继服“抗衰延寿丹”3个月。
2003年6月5日追访：6年来，患者多次化验乙肝五项、肝功能正常。
按：肝藏血主疏泄。正常时津血升发有度，储排有节，病则津血升发失序，储排无度，是痰瘀病邪生成之根。这些观点虽不直接针对“乙肝”病，但湿毒内隐导致乙肝经久不愈，肝疏泄功能失常，脾胃运化失职，精微升布发生障碍，体内津聚血凝，害生痰瘀，痰瘀病毒胶结为患，形成病毒痰瘀酿毒为害的恶性局面。在治疗上着重于益气健脾、疏肝解郁、清除痰瘀毒邪。方中虎杖性味苦平，长于清热解毒，行瘀化痰；露蜂房甘平，入肝经，不少医家惑于有毒之说而不敢大胆使用，但大多数医家用于“以毒攻毒”“杀虫”“助阳”，实际上壮阳之药可提高人体的抗病能力；黄芪、红参、山药、白术益气健脾；金银花、连翘、紫草、紫花地丁、蒲公英清热解毒；赤芍、丹参、茵陈、柴胡、郁金、浙贝母活血化痰祛瘀于疏利肝胆之中。
乙肝之所以久恋不去而为害，原因固然是多方面的，然其要而言之，属于“正虚邪恋”，试观正气强壮之人，虽罹患病毒，经过及时治疗很少有演变成慢性病证者，所以在提高人体正气益气养血、滋阴壮阳的前提下，注意化痰祛瘀、清热败毒，掌握灵活辨证，有是证，用是药，这是中医治疗疾病的一贯原则，乙肝的辨证论治亦不例外。本人的体会是在扶正中立足，在祛邪中着眼，突出解决一个“毒”字，辨证与辨病相结合：因病寻药、研药，突出中药解毒、排毒而无不良反应的优势；注重痰瘀毒邪分消，俾邪祛而不伤正。
十七、肝癌
肝癌也叫原发性肝癌（肝肿瘤），在我国发病率甚高，早期可有手术和肝移植根治的机会，但大多一经发现已处于中晚期，且大多早已扩散而失去手术的机会。患病后极易恶化出现锁骨上窝淋巴结肿大、深度黄疸、腹水、恶病质等晚期病证而危及生命。珈玛刀、X-刀、直线加速器的临床应用因其不良反应较大，疗效仍欠满意。由于本病发病虽缓慢，急于恶化，且肝癌肿大剧痛使用度冷丁阶梯麻醉支持治疗亦欠理想，不少临床医生面对绝症失去中药治疗探讨的信心而望而却步。
在临床工作中，经常遇到肝癌疼痛的患者，且被病痛折磨得汗出如雨而令人疾首，从而采用中药的手段对6例肝癌患者进行化痰逐瘀内服外敷的治疗尝试，在解除疼痛、提高肝癌患者的生存质量方面有一定的效果。
（一）病因病机
肝脏的疏泄功能失常，气机阻滞，精微不布，害生痰瘀，癌毒痰瘀胶结为患，瘤体日增，疼痛日剧，恶性循环导致气血阴阳失调。
（二）辨证论治
经B超、CT肝脏扫描和肝活检病理检查确定为原发性肝癌者。临床表现及特点：患者肝区疼痛剧烈，连及两胁，昼轻夜重，汗出湿衣，上腹撑胀不能平卧，痛苦不堪，食不能进，舌体暗红胖大有瘀点，舌苔薄白，脉沉细弦。
治法：补气健脾，疏利肝胆，化痰祛瘀，行气解郁。
方药：柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，党参9g，甘草9g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，郁金9g，虎杖12g，重楼12g，白术9g，木贼草12g，醋香附9g，莱菔子9g，灵仙9g，莪术9g。水煎，每日2次早晚分服。
（三）外敷方
（1）肝癌外敷膏药方：当归15g，赤芍9g，大黄12g，金银花12g，桃仁9g，莪术9g，黄连9g，生南星9g，乳香9g，没药9g，连翘15g，白花蛇舌草30g。制法：将芝麻油500ml，上药用麻纸包扎后入油锅内，浸泡2天后放在煤火炉上，先武火25分钟，后文火，待至上药炸焦后捞出。用槐条不停搅动油锅，等油珠滴水不散后下广丹（研细）144g，徐徐下入油锅内，不停地搅动油锅，以防广丹落底，膏药熬至成珠，软硬适度时离火，再将阿魏15g放入锅内搅匀，倒入水中制成条状备用。用时将膏药平摊在20cm×20cm的白平布上，然后贴在肿大的肝脏上。
（2）消癌止痛散：牛黄1g，麝香1g，藤黄6g，冰片3g，血竭花3g。将上药共研为细末，均匀地撒在癌肿的表皮上，而后用摊好的膏药敷上。
（四）病案举例
周某，女，72岁，于1997年3月11日就诊。患者因“低热2个月，上腹部不适15天”，以“肝脏占位性病变”收住。
2个月前不明原因出现周身不舒，体温37～38℃，病后门诊曾经按感冒治疗罔效，出现乏力，食欲不振，近半月来，除上症加重外，上腹部不适，时有胀满，经B超、CT肝脏扫描提示：肝脏右叶可见一3cm×3cm大小的边缘欠规则占位。家属因考虑患者年事已高，拒绝接受放射性照射和化疗而住院保守支持治疗。住院治疗10天，采用保肝、补充血容量及对症支持的方法，患者情况日渐加重，恶心呕吐，上腹部撑胀，家属要求退院返家准备后事，请求中医诊治带几天中药以慰患者。诊察时：患者精神极差，少气乏力，形体消瘦，体温37.8℃，右上腹部可及质硬不规则、压痛的肝脏，舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细弱。面对患者痛苦的表情和绝望的目光，细思之：此乃肝脏癌肿占位影响肝脏的疏泄，气机不利，痰瘀壅阻，肝络失畅所然。张仲景《伤寒论》曾云：少阳病胁下有结硬者，小柴加龙骨牡蛎汤主之。该患者发热、胁下结硬疼痛，莫非使然？拟补气健脾，疏利肝胆，化痰祛瘀，行气解郁。
药用：柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，党参9g，甘草9g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，郁金9g，虎杖12g，重楼12g，白术9g，木贼草12g，醋香附9g，莱菔子9g，威灵仙9g，莪术9g。3剂水煎，一日2次早晚分服。
二诊（3月24日）：病属惊喜禀告，上药尽剂患者热退食进，上腹部撑胀明显好转，患者实属绝症，且子女已将墓地建好，鉴于患者生息尚存，抱着一悬之念，请求再予诊治。患者果然色脉有转活之象，我本无起死回生之能，但诚有善救苍生之愿，遂嘱如无不适，上方可连服5剂。
三诊（5月15日）：遵上方连服50余剂，患者竟热退神安，纳食正常，下床活动，生活自理。闻讯之后多次上门检查，以观效验。
2003年1月12日电话询访：家属告诉每月上药服用10余剂，可保纳食正常，药量不变，疗效如故。如是用药6年有余，患者寿命延至78岁方逝。
按：肝癌属于不治之症，对人体危害恶化程度居于诸癌之首，且一经发现病已处于晚期，采用化疗、放射性治疗生存期亦难逾1年。该例高龄肝癌患者采用小柴胡汤加味治疗，对肝占位性疼痛、上腹部撑胀、低热、食欲不振的控制取得了满意的效果，且对肝癌患者的生存寿命延长6年之久的确令人瞩目！同时，也引起笔者用该方控制肝占位性疼痛、上腹部撑胀、低热、食欲不振的研究兴趣。通过对6例肝占位患者的观察，说明本方有疏肝解郁、化痰祛瘀的作用，可能有利于延缓肝癌的增长速度，解除癌毒痰瘀对人体的危害而引起的发热。同时，本方益气健脾的功能还具有提高人体免疫力的能力，从而改善肝脏疏泄失常导致脾胃运化无力而引起的乏力、食欲不振的症状。在观察中还发现，长期服用本品可改善肝癌患者的生存质量。
面对肝癌患者的束手和无奈，无希望，应努力作好救治之善，方为上策，在没有希望中寻找希望，在没有治法中寻找治法，医学发展本来就是这样的。只有不断的探索和研究，才能不断的推动医学治疗学的进步发展和完善。多一种治法要比少一种治法强，这就是笔者现在将治疗心得验方奉献给人们的真实目的。
十八、肝硬化腹水
肝硬化是由多种致病因素长期作用于肝脏，使肝脏组织失去正常的结构，质地变硬的一种慢性肝脏病。主要临床表现为肝功能减退和肝门静脉高压症。肝硬化腹水是肝硬化后肝细胞功能和肝门静脉系统代偿功能严重受损，大量的腹水使横膈抬高，引起呼吸困难和心悸，腹部膨隆呈蛙腹状，有移动性浊音或液波感。属于中医“臌胀”范围。
（一）病因病机
本病多发于感染乙肝、长期饮酒、血吸虫病、情志郁结、营养失调及其他化学因素等（如砷、磷、四氯化碳）长期接触引起慢性中毒性肝炎导致肝脏的疏泄调达、通利津血、调节水道功能失常，引起痰瘀血水停积于腹内。臌胀是由于水液蓄积腹内引起皮色苍黄，脉络暴露，腹部胀大如鼓的临床症状，造成水液停聚于腹内，其机制为：情志所伤、饮酒过度、感染虫毒以及黄疸积聚等因素导致肝的疏泄调节作用失常，脾的运化功能失职，肾的气化作用失司以及三焦的决渎功能障碍等，从而造成津血因肝失调达而不循常道运行，肝病则脉络不通致津血外渗害化痰瘀，大量的气、血、水、痰瘀积于腹内而成，主要病机为肝、脾、肾三脏功能失调，终至肝气瘀滞、血脉瘀阻、痰水内停、本虚标实、虚实错杂，是本病的主要病机特点。
（二）辨证论治
本病属气血阴阳俱虚，标实是痰瘀血水停聚腹内。本病的早期多属肝脾失调、痰瘀内阻，应根据病机分清气滞、痰瘀、湿热和水湿的偏盛，但要把痰瘀水作为臌胀病的病理产物，同时又是加重臌胀病的致病物质，所以在理气祛湿、行气活血、清利湿热、健脾利水的前提下，要紧紧把化痰祛瘀作为首务来抓。至于肝肾阴虚、脾肾阳虚对本虚标实、虚实错杂的晚期患者治疗要注意：在滋补肝肾、温肾健脾的原则下，注意攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚。以防犯“虚虚”“实实”之戒。
臌胀首先要辨别虚实、缓急，一般发病急，病程短，且年龄较轻，精神佳，体质较壮的多属于实证；臌胀反复发作，病程较长，起病缓，且年龄较大，体质虚弱的多属于虚证或虚实夹杂之证。此外，要注意痰瘀血水的主次，若以水为主的，腹部胀大，如囊裹水，腹部有震水感，穿刺可见草绿色或淡黄色不等的液体；若以血为主的，腹部胀大，腹壁可见青筋暴露，蛛丝赤缕，穿刺可见血性液体。本类型主要讨论臌胀初、中期的痰瘀辨治，是综合臌胀（肝硬化腹水）病理变化采取的治疗方法。临床表现及特点：腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹部脉络暴露，脐凸腰圆，脘腹胀急、难能平卧，腹部有波动感或移动性浊音，面色萎黄，神疲乏力，脘闷纳呆，小便量少，下肢不肿或微肿，舌淡红苔白或舌红少苔有瘀斑、瘀点，脉弦涩或濡缓。
治法：本病采用的方法是在痰瘀内停、水湿气滞、肝脾失调和肝肾阴虚及脾肾阳虚的本虚标实、虚实错杂的辨证基础上总结出攻补兼施的治疗方法，综补气健脾、滋补肝肾和化痰祛瘀、理气利水于一方，而适用于初、中期，一般早期应用可获得良好的效果。
药用：丹参30g，川芎10g，制山甲6g，郁金15g，白术30g，茯苓30g，党参30g，泽泻15g，柴胡6g，陈皮10g，砂仁10g，鳖甲15g，焦三仙各30g，鸡内金10g，枸杞子10g，菊花6g，墨旱莲15g，地骨皮15g，女贞子9g，煅龙牡各9g，白茅根30g，大枣5枚。