第2章 睾丸及附睾疾病 (7)
1. 症状
附睾结核可有泌尿系统结核或体内其他部位原发结核病灶史。病程常为慢性，患者往往因发现阴囊内有硬结，坠胀或疼痛而就诊。其具体表现如下。
1 早期阴囊坠胀不适，无疼痛或仅有轻微疼痛，疲劳时症状加重。
2 病变加重时附睾逐渐增大，阴囊逐渐肿胀，部分形成寒性脓肿，溃破后经阴囊皮肤流出，夹有豆渣样脓液，最后形成反复发作、经久不愈的窦道。
3 约有1/5的病例呈急性过程，症状有发热，附睾明显肿胀疼痛，阴囊迅速增大，类似急性附睾炎的表现。炎症消退后，转为慢性，留下硬结，形成皮肤粘连或阴囊窦道。
4 可伴有尿频，尿急，尿痛，终末期血尿或全身结核毒血症状，如午后潮热，盗汗，乏力，腰酸腿软等。
2. 体征
附睾尾部有不规则的局限性结节，质硬，有明显触痛，可与阴囊皮肤粘连，形成慢性寒性脓肿及长期不愈的阴囊部窦道。可能并发睾丸鞘膜积液，输精管增厚变硬，有多处硬结，成串珠样。
【辅助检查】
1. X线检查：可能发现肺部或泌尿系统的结核病灶；膀胱X线平片，偶尔可以见到前列腺有部分钙化灶；输精管造影，可显示串珠样改变。
2. B超检测：附睾可发现实性结节。
3. 活组织穿刺病理检验：附睾硬块性质可疑者可行活组织穿刺病理检验，如呈干酪样变或找到抗酸杆菌，即可确诊。
4. 涂片查找抗酸杆菌：通过多次24小时尿液沉淀涂片查找抗酸杆菌或聚合酶链反应技术（PCR）检测前列腺液，精液中的抗酸杆菌，有助于诊断。
5. 血液检查：血液中白细胞总数多正常，分类淋巴细胞可增高。血沉明显增快。
6. 采用结核菌纯蛋白衍化物（PPD）作为抗原，检测血清特异性抗结核抗体IgG，可呈阳性。
7. 脓液培养：可以培养出结核杆菌。
【名医验案】
许履和诊治经验
子痰起病缓慢，常在附睾头部有一个豆大硬结，以后逐渐增大，有时数个硬结相叠，表面不平，常会波及睾丸或附睾体尾部，皮色不变，按之不热，仅有轻微疼痛，于疲劳时加重，经过半年一载，局部疼痛加重，皮色渐变紫暗，此为化脓之兆，溃后脓出黏腻，渐变稀薄，久久不愈，形成瘘管。初起时宜服龙虎散（三七、炙蜈蚣、炙全蝎、炙土鳖虫、血竭各等份，研末，每服1.5g，1日2次）或小金丹（《外科全生集》）；后期出现阴虚潮热，可服养阴清热药，如六味地黄汤加青蒿、鳖甲、银柴胡、地骨皮等，溃后形成窦道，局部用毒药（红粉、黄升、血竭各1两，冰片5分，共为细末）拌于纸捻上，插入疮内，提脓祛腐，消其瘘管，外用黄连膏纱布敷贴，脓尽再用桃花散（熟石膏2两、东丹2钱，共为细末）收口。如用前法不应，应将瘘管破开，才能彻底解决，用挂线疗法最为妥当，瘘管破开或挂开后，再掺拨毒药，将管壁烂尽，最后用生肌药收口，同时配服六味地黄丸以补肝肾，七味胎元丸（《验方新编》）以化瘘管。内外并治，标本兼顾，才不至于复发。
例1 杨某，男，32岁。1978年3月2日初诊。
结婚3年不育。性生活正常。女方月经正常，妇科检查亦正常。男方多次检查精液常规无精子。检查：患者发育较差，形体矮小，两侧附睾头部均有黄豆大结节，右侧附睾尾部有弹丸大结节，质地较硬，左侧睾丸略小。平时失眠多梦，头晕盗汗，面色少华，舌偏红，苔薄，脉细。此由肝肾不足，痰浊凝聚，而成“子痰”。拟滋肾阴与化痰浊并进。
处方：生地黄10g，白芍10g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮6g，炙半夏6g，陈皮6g，续断12g，枸橘12g，桃奴15g，炙蜈蚣粉、炙土鳖虫各1.5g，每日2次。
药进10剂，右侧附睾尾部之硬结已缩小2/3，两侧附睾头部之硬结转为条索状，质地变软，夜间盗汗，原方再服10剂，两侧附睾结节已基本消失，左侧睾丸仍稍萎缩，偶感胀痛。观察8个月，结节未再生。
例2 奚某，男，49岁。
初诊 17年前发现两侧附睾起硬结疼痛，两年后活检报告为“附睾结核”，又隔10年，行手术切除附睾结核。术后1年余，右睾丸又起结节，感觉疼痛，同时腰部亦感酸痛。经过多方治疗，未见动静，遂来南京商治。检查右侧睾丸可扪及莲子大结节1枚，稍有压痛，腰部活动不利，行走佝偻，形体消瘦，面色无华，脉细弦，舌有裂纹，小便化验未见异常。脉证合参，病在肝肾，肝络失和则睾丸肿痛，肾脏空虚故腰间酸痛。治拟疏肝补肾，以观动静。
处方：补骨脂（盐水炒）10g，胡桃肉10g，杜仲10g，牛膝（盐水炒）10g，续断（盐水炒）10g，狗脊10g，熟地黄10g，川楝子10g，枸杞子10g，延胡索10g，菟丝子10g，当归10g。5剂。
二诊 服药后腰部酸痛得减，睾丸疼痛转轻，但临睡时头晕泛恶。还系肾亏于下，风动于上，前法佐以息风。
原方加沙苑子、蒺藜各10克，炒菊花6克。7剂。
此方连服50剂，诸恙告除。后曾两次随访，情况甚好，未再复发。
按：原患附睾结核，肾经早已亏虚；术后右侧睾丸又起结节疼痛，同时伴有腰痛，行走佝偻，《内经》谓“腰者肾之府，转动不能，肾将惫矣”。并且形体消瘦，面色无华，脉细弦而舌有裂纹，其精血之亏损，显然如绘。故重点在于补肾，而用青娥丸加味。《医学真传》谓：“阴囊卵核乃厥阴肝经之所属”。睾丸结块疼痛，肝络亦失和，故又配用金铃子散以疏泄厥阴，虚实兼顾，主次分明。又此证身无热，脉不数，血沉正常，结核病灶业已稳定，故无需再加抗结核之药。
例3 杭某，男，48岁。
两侧附睾坠痛已有3年，于病后半年，曾在某医院泌尿科检查：两侧附睾尾部、头部呈明显结节状，输精管增粗，精索无硬结；前列腺大小正常，按摩后有脓性分泌物溢出，前列腺液细胞计数：脓细胞++，上皮细胞3～6/高倍，血沉：52mm/h。初步印象：①附睾结核；②慢性前列腺炎。经用消炎及抗结核治疗，未见起效，乃来商治。
此病先是睾丸肿痛，发寒热，小便深黄，用青霉素治疗两天，热即退，两侧附睾肿胀亦消，但硬结不化，小便常黄，现在口尚干渴，舌苔黄腻。此湿热未尽，痰毒内结，气血瘀滞，肝络失和，是以两少腹常感隐痛。兹拟清湿热、化痰毒之法，旨在疏泄肝络、调和气血。
土鳖虫30g，炙蜈蚣15g，三七30g，为细末，每服2g，每日两次（装在胶囊里吞服）。
汤剂处方：川楝子10g，枸橘15g，青皮、陈皮各5g，赤芍、茯苓各10g，生甘草3g，黄柏6g，泽泻10g，延胡索10g，车前子10g，金银花12g。
10天后来信称：回镇江后服药5剂，效果很好，舌苔渐化，现药粉还在继续服用。
按：此病之诊断尚难肯定，两侧附睾头、尾部均起结节，经久不消，而又血沉加快，似属痰毒结聚之象；但起病之时睾丸肿痛，又发寒热，之后小便常黄，而今口尚干渴，舌苔黄腻。湿热逗留，可无疑义。故用结核散化痰毒、消瘀滞，橘核汤疏肝气、清湿热，两方兼顾。
宿广峰诊治经验
附睾结核的基本病机为本虚标实，并贯穿于其发病的整个过程。初期以标实为主，主要是以气滞、痰浊、瘀血、寒湿互结而形成的有形之物为标，无明显全身症状。发病的中期，邪毒郁久化热，形成脓肿。后期溃破脓稀如痰，并出现低热、盗汗、食少、脉细数等阴虚内热的表现；或脓水清稀，倦怠乏力、面色无华等气血两虚证候。严重者，阴损及阳，出现面色苍白、肢冷畏寒、阴囊寒冷、腰酸膝软、脉细弱等阳虚症状。根据初期标实的病机特点，采用消法为主，《外科启玄》指出：“消者灭也，灭其形症也……使绝其源而清其内，不令外发。”据此软坚散结应贯穿整个过程。因本病的发生为感染痨虫所致，故抗痨杀虫之品均可选用。自拟消核汤，临床应用疗效满意。消核汤药物组成：猫爪草30g，猫眼草9g，柴胡9g，乌药9g，夏枯草15g，生牡蛎30g，浙贝母6g，丹参15g，三棱15g，莪术15g，山慈菇6g，全蝎9g，蜈蚣2条，牛膝12g，橘核9g。水煎服，每日1剂。
1. 活血化痰并重 附睾结核的临床表现主要为附睾上有缓慢增大、无痛的肿块。痰浊瘀血是肿块形成的重要病理因素。痰瘀是脏腑功能失调、人体津血为病而产生的。由于津血间存在着互生互化的关系，易产生痰瘀同病。痰为阴性之物，滞留体内则影响血液运行，产生瘀血；或瘀阻络道，致络中之津不能渗出脉外，络外之津不能还于脉中，从而津液聚积，化生痰浊，痰浊与瘀血相聚为病。痰瘀相搏，下注于肾子，而成“子痰”之变。针对本病病机特点，治疗应以活血祛瘀、化痰散结并重。活血化瘀药有丹参、三棱、莪术、牛膝等，化痰散结药有浙贝母、山慈菇、橘核等。
2. 辅以理气 肝经循股阴入毛中，环阴器，抵小腹；其筋，上循阴股，结于阴器，络诸筋；其别者，循胫上睾，结于筋。附睾结核患者肾子常有酸胀隐痛不适等症状，可辨证为肝郁气滞，治疗辅以疏肝理气法。常用理气药有柴胡、乌药等。
3. 必用软坚之品 附睾结核形成的肿块质韧或硬，皮色不变，不红不热，病程较长，缠绵难愈。单用理气活血化痰之法，力量稍显单薄，必须加用软坚散结之品，才能加强疗效，常用软坚药有夏枯草、牡蛎等。
4. 抗痨中药贯穿于本病治疗的全程 常用的抗痨中药有猫爪草、猫眼草、夏枯草、蜈蚣等。
5. 佐以通络解毒散结 附睾结核是气、血、痰、寒、湿等各种病理因素杂合而成，治疗上应当佐以通络解毒散结之品，本方选用全蝎、蜈蚣以通络解毒散结。
6. 随症加减 若患者伴有畏寒喜暖、腰膝酸冷，阴囊寒冷、附睾肿块较硬，未形成寒性脓肿，舌淡苔白滑，脉沉等阳虚寒凝证时，可配阳和汤加减；附睾肿块已溃破伴阳虚证时，配合附桂八味丸加减；若有低热、盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等阴虚火旺时，可配合知柏地黄汤加龟甲、鳖甲、青蒿、地骨皮等；溃后脓出不畅者原方加穿山甲、炒皂角刺、黄芪；自汗不止者，原方加炙黄芪、浮小麦、煅龙骨；腰背酸痛者，原方加续断、狗脊、菟丝子等；若溃后疮口久不收口，见气血两虚证时，可用八珍汤加减。
例4 晋某，男，50岁。1978年3月11日初诊。
患者右侧附睾肿大两个月，无明显红肿。血常规显示：白细胞：5.1×109/L，中性粒细胞51％，淋巴细胞49％，血沉为25mm/h。在山东省某医院外科被诊为附睾结核，建议住院手术。患者拒绝，转而来我院要求服中药治疗。检查其右侧附睾肿硬，大小约有3.5cm×3.5cm，边缘欠光滑，重压微痛。腹股沟无肿块。舌淡苔白，脉弦。诊断：右附睾结核。证属痰瘀内结，以标实为主。治宜理气活血、化痰软坚。方用消核汤加减：猫爪草15g，猫眼草9g，夏枯草15g，牡蛎15g，浙贝母6g，丹参15g，三棱15g，莪术15g，山慈菇6g，全蝎9g，蜈蚣1条，牛膝12g，橘核9g，木香9g，乌药9g。水煎服，每日1剂。连服20剂。
4月4日二诊。查体：右侧附睾肿块缩小1/3，局部仍较硬，触及皮温较健侧稍低，伴阴囊寒冷，畏寒喜暖，舌淡，苔白滑，脉沉细。辨证为本虚标实，阳虚痰瘀内结，治宜温阳通络、理气活血、化痰软坚，方用消核汤合阳和汤加减：猫爪草15g，猫眼草9g，柴胡9g，牛膝15g，熟地黄30g，麻黄6g，白芥子9g，鹿角9g，山慈菇6g，浙贝母6g，丹参15g，夏枯草15g，乌药12g，全蝎6g，蜈蚣1条，泽兰15g，茜草15g。水煎服，每日1剂，连服10剂。同时兼服小金片、异烟肼。