第2章 睾丸及附睾疾病 (6)
3. 血浆睾酮和尿17-酮类固醇正常或降低。
【名医验案】
陆维民诊治经验
天阉，《灵枢·五音五味》称“天宦”。患者“不生前阴，即有而小缩，不挺不长，不能与阴交而生子”（《灵枢集注》）。临床表现为体态肥胖失常，前阴萎缩，性欲全无，毛发稀脱，体力日减，脉沉细弱。按现代医学的认识，此病是一种先天性生殖器官发育不全病，亦与肥胖性生殖性营养不良症相符合。中医辨证，当属于先天肾气不足，故当从肾论治。予患者膏方奏效。
例1 金某，男，23岁，未婚。
患者体肥而乏力，面容娇嫩，皮肤细腻，乳房肥大，声音尖细，副性征缺如。阴茎短小，阴毛稀少，睾丸仅若弹子大。询及出生时为足月顺产，幼体健壮。11岁时曾患结核性脑膜炎，治愈后智力未损，活泼好动，至17岁发育正常。19岁起渐性喜娴静，体态日渐肥胖，阴茎、睾丸逐渐缩小，阴毛亦脱落稀疏，当时未引起注意。
1963年4月起发生脸部水肿，并觉体力日减，后去上海某医院做全身系统检查，结果发现有甲状腺、肾上腺皮质和性腺功能减低现象，颅骨摄片示“碟鞍较小，后床突及鞍背骨质稀疏，并有斑片状钙质沉着”。诊断为脑垂体前叶功能减退（脑膜后遗症）。经用睾丸素同化剂、中药六味地黄丸等，无明显疗效。现查其舌苔薄糙，诊得脉形沉细、尺部弱。诸症合参，当属“天阉”范畴，拟从肾论治，补肾阳，填精髓，兼顾脾胃，以养先天。由于时值冬令，宜制膏方调治。
处方：紫河车1具（研末于收膏时调入），生、熟地黄各100g（用益智2g研末抖炙），白术100g，枸杞子100g，当归100g（酒炒），淡苁蓉100g，阳起石25g，天冬100g，核桃肉200g，厚杜仲100g（盐水炒），生、煅牡蛎各200g，茯苓100g，黄芪100g，党参100g，白芍100g，（与甘草50g同打），补骨脂100g（酒炒），炙五味子50g，锁阳100g，牛膝100g，炙知母60g，芡实200g，山药200g，山茱萸100g，巴戟100g，制何首乌100g，桂枝50g，大枣200g，鹿角片（代）100g。
上药如法制炒，用清水浸一夜，煎汁3次，去渣澄清后加鹿龟二仙胶100g、霞天胶100g、阿胶200g、冰糖1 000g，文火收成嫩膏。
服法：每日晨晚各服1匙，开水冲服，如遇外感病则暂停数天，愈后接服。服药期间禁食生萝卜、酒、辛辣等一切有刺激性的食物。
1964年4月再诊时，体肥大减，嗓音接近正常，阴茎渐长，并能勃起，阴毛增多，睾丸增大近1倍，体力基本恢复，已正常参加工作。因天气转暖，膏滋药不易储藏，即以原方出入配制丸药1料。至冬仍服原膏方1料而愈。
1989年12月随访，患者已在1974年结婚，婚后其妻即怀孕，生有一子，现已14岁。
附睾郁结症
附睾郁结症大多为输精管阻断术后，附睾内压急性增高所导致的一过性充血性炎症，其实质是附睾对外溢精子的无菌性炎症反应。附睾郁结症相当于中医文献记载的“子痛”“肾子痛”，其病因为正气受损，或有情志紧张；病机主要是瘀血阻络，治疗以活血化瘀、消癥散结为总的治疗原则。附睾郁结症无论属哪种证型，皆以祛除瘀滞为要务，通过治疗可软化局部组织，疏通气血循环，缩小结节，改善症状。
【病因病机】
附睾郁结症病位在肝、外肾。基本病机为金创所伤，经脉血络为伤，气血瘀滞为患。
1. 络伤瘀阻：金创所伤、手术所伤，引起络脉瘀阻，气血为之壅滞，遂生本病。
2. 肾亏精乏：房事过频使精脉受损，肾精润泽、温煦之职失司，遂生本疾。
【临床表现】
1. 症状：输精管结扎术后6个月以上，附睾胀痛，并放射到腹股沟、下腹及腰骶部。症状多在劳累、较长时间站立和行走以及性生活后加重。
2. 体征：附睾均匀肿大，有一定弹性，表面光滑，与周围无粘连，有轻压痛。附睾端输精管扩张，与精索无粘连。
无症状的附睾肿大，仅是一种“附睾淤积现象”。在有症状时，附睾肿大的程度，尤其是其张力往往反映病情的轻重。
由感染导致的附睾炎伴淤积，自觉症状较重。检查可见附睾肿大，质硬，弹性感消失，表面不光滑，与周围组织可有粘连，压痛明显，附睾端输精管增粗，质硬，可与精索粘连。
【名医验案】
徐福松诊治经验
附睾郁结症多因瘀血败精互结所致。阴囊坠胀疼痛明显，附睾肿大，触痛或压痛明显，或肿胀疼痛虽不著，但持续3个月以上，在劳累或房事后加剧。或有高低不平、质坚、触痛明显的硬结。单纯性者无感染史，起病缓，症状轻；炎症性者多有感染史及生殖系统原发炎症史，起病急，症状重。
1. 气滞型：橘核丸加减。疏肝理气，利水渗湿。常用药：橘核10g，木香6g，川楝子10g，桃仁10g，延胡索10g，木通8g，肉桂3g，厚朴5g，枳实6g，昆布10g，海藻10g，茯苓10g，车前子10g（包）。
2. 湿热型：清热解毒，兼泻肾火。常用药：黄芩10g，黄柏6g，焦栀子10g，牡丹皮10g，泽泻10g，蒲公英15g，败酱草15g，紫花地丁15g，白术10g，橘核10g，柴胡10g。
例1 刘某，男，40岁。1979年5月初诊。
绝育术后1个月，自觉附睾增大，精索增粗，疼痛难忍，小便频多，尿线变细，会阴部潮湿坠胀，大便干结，舌红苔薄黄，脉细弦。查尿常规无明显异常。此为附睾郁结并发慢性附睾炎。法当解毒散瘀。
处方：金银花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，土茯苓15g，红藤15g，赤芍10g，酒大黄10g，枸橘10g，枳实、枳壳各10g，炙乳香、炙没药各6g，皂角刺10g，浙贝母10g，蒲黄10g，泽兰10g，泽泻10g。20剂症状减轻。以前方加减38剂后，偶有不适。
按：普查中手术多数时间紧，任务重，难免过程粗糙，留下隐患。手术过程中湿热邪气乘虚而入人体，蕴结于子系，久则血肉腐败，蔓延可侵犯精索、附睾。病因为感染，若中药抗菌微有不适，可适当应用抗生素。例1中见病人大便干结，故用大黄、枳实、枳壳配伍以承气汤的作用散而解毒，大黄酒制取其化瘀之功，可谓两全。
例2 常某，男，48岁。1976年6月21日初诊。
右侧阴囊疼痛，附睾增大，有压痛，尿急，尿道有灼热感，发作已有4个月。舌红苔薄黄，脉弦滑。此为热发于睾部，法当清热解毒。
处方：黄芩10g，焦栀子10g，牡丹皮10g，泽泻10g，蒲公英15g，败酱草15g，小茴香6g，紫花地丁15g，白术10g，橘核10g，黄柏6g，柴胡10g。
服药15剂后，自觉症状好转，但觉性欲减退，大便稀薄。前方去黄柏、牡丹皮，加煨木香10g。再进12剂，症状基本平复。为防复发，嘱其禁忌辛辣食物，注意节欲，避免过劳，随时复诊。
按：手术伤及脉络，附睾阻塞，精液游溢，瘀浊与败精勾结，酿成热毒，形成肿块。治疗时以清热解毒为主，兼理气止痛。西医认为，本病易形成精子肉芽肿，一般治疗后不易消除。症状虽得到一时的控制，但仍有复发的可能。
王琦诊治经验
附睾郁结症是因输精管结扎或强烈性欲不得所遂而致。此病以单侧或双侧睾丸坠胀疼痛、附睾肿大为特征。若证属气滞血瘀，则方用乌药10g，蒲黄10g，五灵脂10g，丹参10g，乳香10g，以行气活血、散结止痛。若证属肾亏精乏，方用复元活血汤合还少丹加减。方中当归、炮山甲、天花粉活血化瘀，消癥散结；枸杞子、肉苁蓉、山茱萸、楮实子补肾填精；淫羊藿、巴戟天温肾益气；柴胡引经为使；炙甘草调和诸药。上药合用，共奏疏通经络、补肾添精之功。
例3 倪某，男，26岁。1997年9月9日初诊。
右侧睾丸胀痛2个月，牵引右少腹，在某医院用抗生素治疗无效。现右侧睾丸胀痛，龟头及睾丸发凉，尿频、尿急、尿黄，尿终末时有滴白，尿道灼热。心烦不安。舌淡苔薄黄，脉弦。查右侧睾丸及附睾肿大，压胀，但不痛。中医诊断为气滞血瘀、热郁阳遏型子痛。治宜行气活血、清热通阳。方用金铃子散合桂枝茯苓丸加减。
处方：川楝子10g，延胡索10g，桂枝10g，茯苓10g，牡丹皮10g，丹参10g，香附10g，炮穿山甲6g，刘寄奴10g，莪术10g，蒲公英15g，三七粉1.5g（冲）。14剂。嘱其忌食辛辣厚味食物。
二诊：右少腹疼痛缓解，但睾丸疼痛未减，龟头及睾丸发凉减轻，尿频、尿急、尿黄，尿终末时有滴白，尿道灼热。心烦不安。舌淡苔薄黄，脉弦。
处方：川楝子10g，延胡索10g，乌药10g，苏木10g，刘寄奴10g，莪术10g，蒲公英15g，败酱草15g，冬瓜子15g，薏苡仁15g。14剂。
三诊：右侧睾丸疼痛明显减轻，心情轻松，尿频、尿急减轻，但龟头及睾丸仍发凉，尿道灼热，舌淡苔薄黄，脉弦。处方：用上方加滑石通利湿热。14剂。
按：睾丸郁结症以输精管结扎术后常见，但年轻男子因思欲不遂，睾丸持续处于充血状态，亦可出现此症。遗精后充血减缓，故疼痛减轻。本案治疗，用金铃子散疏泄肝热、行气止痛，加活血化瘀之品，合桂枝活血通阳。二诊，右少腹疼痛缓解，其他症状改善不明显，故在疏肝理气的同时，用薏苡附子败酱散，去附子，加蒲公英、冬瓜子祛瘀排浊。三诊，症状缓解，加滑石通利湿热，以图进步。
陈忠杰诊治经验
例4 刘某，男，46岁。
1976年作输精管结扎手术后，阴囊有坠胀、疼痛的感觉，特别是房事过后，症状更加显著。平时不能参加重体力活。经西医治疗效果不佳，遂求治中医。患者面容忧郁，精神萎靡。尺脉沉涩，口腻无味，舌质红，苔黄，根部有绿豆大的几点瘀斑，大便时干时溏，小便微黄，小便时阴囊及阴茎有灼痛感，并牵连少腹隐隐作痛。用活血化瘀，清热利湿的方法治疗。
处方：小茴香8g，赤芍9g，延胡索12g，没药6g，当归12g，川芎6g，柴胡16g，桃仁9g，猪苓12g，泽泻10g，木通9g，黄柏9g，郁金9g，白芷10g。水煎服。
服两剂后阴囊坠胀、疼痛减轻，大便成形，小便微黄，余症亦减。在前方基础上加减，续服3剂，诸症悉除。
按：此例附睾郁结症是输精管结扎术后综合征之一。以活血化瘀、清热利湿治疗，获得良好疗效。方中当归、川芎、赤芍、桃仁活血化瘀；柴胡、小茴香、延胡索、没药、白芷、郁金理气止痛；黄柏、木通、猪苓、泽泻清热利湿。诸药合用，共奏活血化瘀、清热利湿之功，使气行血运，热清湿去，故阴囊、少腹坠胀隐痛尽除。
附睾结核
附睾结核是由结核杆菌感染导致的慢性炎症及由此而引起的一系列症状的疾病。在临床上，男性生殖系统结核以附睾结核最为常见，本病多发于20～40岁的青壮年。附睾结核在中医学文献中被归为“子痰”范畴。大多数附睾结核是由原发感染灶，如肺、肾脏、骨骼及肠道结核病灶的病菌进入血液，经血行播散而引起的。
【病因病机】
附睾结核多系肝肾亏损，络脉空虚，浊痰乘虚下注凝聚于附睾而成，或患者素体虚弱，久病气血两虚，气虚痰结阻于经络或虚热内生，热盛肉腐形成脓肿而发生本病，故本病之本多为肝肾亏虚，之标多为浊痰凝聚。
1. 寒痰凝结：久病体弱或素体虚弱，阳气不足，络脉空虚，痰湿之邪乘虚而侵于肝肾之经，下注凝结于附睾。
2. 肝肾阴虚：本病久病之后耗伤肝肾之阴，或素体肝肾亏虚，阴虚火旺，虚热内生，热盛肉腐形成脓肿而成本病。
3. 气血亏虚：溃后经久流脓不愈，伤气耗血，导致气血亏虚，无力托毒而成本病。
【临床表现】