第2章 睾丸及附睾疾病 (8)
4月20日三诊，附睾硬块缩小3/5，且硬块变软。上方加肉桂3g，再连服10剂，痊愈。随访5年，未见复发。
按：因本病往往继发于其他结核病变，应认真寻找原发病灶，并配合应用抗结核药。消核汤与抗结核杆菌的西药配合应用可促进病变缩小、痊愈，能避免附睾被切除。即使在抗结核药物治疗无效的情况下，单用消核汤，亦可获得较好的疗效。消核汤以攻消为主，适用于本病初起且无明显全身症状的患者。若伴有其他自觉症状，应根据中医辨证论治原则进行加减。
张国华诊治经验
近代医家多认为结核病是由“流痰”“痰核”“痰火”所致，但张氏认为本病经久不愈且不溃破，多与瘀血有关。寒湿之邪侵入肝肾两经，聚而不散，下及附睾，气血运行受阻，瘀滞不通，则见附睾硬结。气滞血瘀，血行不畅，故疾病难愈。少腹逐瘀汤有良好的养血、活血、逐瘀之功，且专为下焦之病所设，能直达病所。加桃仁、红花增强化瘀之功，加荔枝核、橘核理气散寒，加浙贝母、牡蛎、海藻、昆布化痰散结。诸药合用，共奏养血温阳、宣通血脉、散寒祛痰、化瘀散结之功，则其病自愈。
例5 赵某，29岁。
患者曾患肺结核2年余，经服异烟肼、乙胺丁醇等抗结核药1年余而愈。近半年来患者又出现腰痛，尿急，尿频，但排尿不痛，右侧睾丸肿胀下坠，牵及右侧阴股内侧酸痛。经多次24小时尿液沉淀涂片检验，结核菌培养阳性，精液检查可见精液量减少、精子数及其活动力降低，确诊为附睾结核，再次服用抗结核药物半年无效。患者来诊时右侧睾丸肿胀隐痛下坠，自觉阴囊发凉，有酸胀感，疲劳时加重，附睾尾部可触及硬结，大小不等，输精管增粗，有串珠状结节，压痛不明显，面色晦暗，舌质黯有瘀点，脉沉细。证属寒凝气滞血瘀，治宜活血化瘀、理气散寒、化痰散结，予以少腹逐瘀汤加味。
处方：小茴香10g，干姜6g，延胡索10g，桃仁10g，没药10g，当归12g，川芎9g，肉桂3g，赤芍10g，蒲黄10g，五灵脂10g，红花10g，橘核9g，荔枝核9g，浙贝母30g，牡蛎30g，海藻9g，昆布9g。
水煎服。服用30剂后，诸症减轻，再诊断服30剂而愈。随访至今未见复发，已生一女。
第八节 睾丸肿瘤
睾丸肿瘤在肿瘤类疾病中比较少见，但在阴囊部肿瘤中仍然以睾丸肿瘤最为常见。睾丸肿瘤多发生于20～40岁的青壮年，几乎都属于恶性。睾丸肿瘤按来源来分，可分为生殖细胞与非生殖细胞两大类。前者发生于睾丸精曲小管上皮的生殖细胞，后者发生于间质细胞、支持细胞或睾丸间质等。生殖细胞性肿瘤根据细胞的分化情况可分为精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌、软黄囊肿瘤等，其中前三类各占30％左右，是比较常见的睾丸肿瘤。精原细胞瘤是男性生殖细胞癌，在睾丸生殖细胞肿瘤中最为常见，生长速度较其他睾丸肿瘤稍慢。
中医学称睾丸为外肾，睾丸肿瘤属于“疝病”“阴颓”和“囊痈”范畴。《素问》曰：“三阳为病，发寒热；……其传为颓疝。”《剂生方》云：“阴颓属肝，系宗筋，胃阳明养之。多由不自卫生，房事过度，久蓄忧思恐怒之气，或坐卧湿冷，或劳役无节，皆能致之。”《方新编·卷之六》云：“阴囊肿烂肾子落出，此名囊脱，又名囊痈。”
【病因病机】
1. 中医
1先天不足：
禀赋不足，天宦隐睾，精室蕴遏，气机不畅，瘀而化热，热郁成毒，积而成形，客于外肾，遂成本病。
2痰瘀互结：
情志不舒，精神抑郁，气滞痰凝，瘀血停滞，痰瘀胶结，阻于肾子，遂成本病。
3正气虚弱：
病久体虚，或房事过度，或因病所致虚弱，疾病迁延日久，蕴毒结于肾子，形成阴虚、气血两虚、阴阳俱虚。
2. 西医
1先天因素
①隐睾：有隐睾的人，发生睾丸肿瘤的机会比正常人大20～40倍。
②遗传：睾丸肿瘤与遗传存在密切关系，据统计，在睾丸肿瘤患者中，其近亲中16％有肿瘤病家族史。
③多乳症：多乳症与睾丸肿瘤也有关系。
2后天因素
①损伤：损伤曾一度被认为是睾丸肿瘤的主要原因。
②激素：内分泌与睾丸肿瘤的成因有关。
③感染：很多病毒性疾病及细菌感染性疾病，可引发睾丸炎，继发睾丸萎缩，细胞变性可引起睾丸肿瘤。
【临床表现】
1. 症状：
1局部症状：睾丸肿瘤常见症状是无原因的睾丸增大，萎缩睾丸突然增大，突然发现睾丸肿块，睾丸肿大、沉重，肿块质硬，不透光。
2转移症状：睾丸肿瘤以淋巴结转移为主，常见于髂内、腹主动脉旁及纵隔淋巴结，转移灶可以很大，腹部可以触及，患者诉说腰背痛。睾丸绒毛癌患者，可出现乳房肥大，乳头乳晕色素沉着。
2. 体征：
1睾丸肿大，弹性消失，多在无意中或体检时偶尔发现。
2透光试验阴性，无波动感，但少数患者晚期并发积液或血肿可有波动感。
3其他部位体征，如腹股沟及腹部有无肿块，下肢有无水肿等，肝脏是否肿大，锁骨上窝淋巴结有无肿大等。
【辅助检查】
1. B超检查：精原细胞瘤为均质性实质性回声，光点分布均匀。胚胎癌除有均质回声外，还有散在液性暗区。畸胎瘤多为不均匀的实质回声，有散在的液性暗区，有较强的回声反射。
2. X线检查：主要用于查看睾丸肿瘤肺及胸的转移灶。
3. CT检查：能直接准确地确定睾丸的大小形态。可鉴别肿块是囊性还是实性。
4. 放射性核素扫描：可区别睾丸扭转和睾丸肿瘤，以及确定睾丸肿瘤的转移情况。
5. 甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素（HCG）的测定：这两种激素的测定有助于早期发现生殖细胞肿瘤。
6. 血清或尿癌胚抗原（CEA）测定：睾丸肿瘤尤其是睾丸畸胎癌的病人，约有80％显示血清或尿中CEA增高，可协助睾丸肿瘤的诊断。
【名医验案】
宋道儒诊治经验
例1 桑某，男，40岁。1982年5月初诊。
1981年10月5日某医院右侧睾丸切除术示：阴囊内面有
6cm×8cm大小包块，呈菜花状，凹凸不平，质地坚硬，周围粘连，内有淡红黄色液体约100ml。送活检，温江地区某学校及某医学院病理诊断：右侧睾丸精原细胞瘤（病理号：活241-81）。
1982年5月某医院X线胸片显示：上纵隔影呈弧形，向两侧加宽，致密，周界光滑，以右上纵隔显示致密长条状影为著。双肺清晰，纹影正常，未见球形病灶，心隔正常。意见：右侧睾丸精原细胞瘤纵隔转移（X线片号：141639）。
25年前，患者15岁时，因用力过度致右下腹疼痛，右侧睾丸隐痛肿大，质软，渐变硬。此后，疼痛每2～3年复发1次，疼痛后增大，服药即愈。1981年9月，右侧睾丸疼痛复发，不断加剧，进行性增大，质地坚硬，难以忍受，行右侧睾丸切除术，病理确诊为精原细胞瘤，术后放疗35次。1982年5月，患者因农忙过劳，自觉病情加重。颜面黄瘦，倦怠乏力，咳嗽心悸，X线诊为纵隔转移。遂求治于余。
患者咳而气紧，心悸气短，头面颈项肿盛，四肢肿胀，按之没指，舌苔黄微腻，脉数无力。证属痰热郁肺，肺失宣降，脾失健运，水气不行，凝结成癥。治宜宣散和营，清热消痰，益气健脾，渗湿利水，攻坚散结。
处方：麻黄9g，桂枝10g，白芍12g，杏仁12g，茯苓12g，白术12g，石膏24g，防己24g，黄芪24g，瓜蒌15g，夏枯草31g，甘草3g。水煎服，每日1剂。
服该方30余剂，头面、颈项及四肢肿胀全消，余证均有好转。
处方：党参15g，三棱15g，莪术15g，荔枝核15g，白术12g，茯苓12g，半夏12g，青皮12g，橘核12g，陈皮10g，夏枯草31g，甘草3g。水煎服，每日1剂。服该方40余剂。病灶消失，体力恢复。显效，临床症状消失，恢复体力劳动，治后至1984年3月随访，已存活1年10个月，未见复发。
按：该则病案系手术及病理确诊右侧睾丸精原细胞瘤，放疗后病情加重并向纵隔转移而接受中医治疗。因痰热郁肺，肺气失宣，故咳嗽气紧；脾失健运，水气不行，则全身水肿，舌苔黄腻为痰热之证，脉象无力为正虚之象。故本案为邪实正虚之证，治宜宣散合营、清热消痰以祛其邪，益气健脾、渗湿利水以扶其正。先用麻杏石甘汤加夏枯草、瓜蒌宣泄清肺，化痰止咳，合防己黄芪茯苓汤益气健脾，渗湿利水，再用六君加三棱、莪术、青皮、橘核、荔枝核健脾化痰，理气行滞，以扶正破积而消癥结。
张代钊诊治经验
例2 王某，男，32岁。1987年12月7日初诊。
患者于1986年10月发现右侧睾丸稍硬，无其他不适，未予以重视，1987年7月开始肿胀、疼痛，右侧睾丸肿大约4cm×7cm，质地较硬，到某医院就诊，诊断为“睾丸肿瘤”。1987年9月15日行右侧睾丸切除术，病理示“睾丸胚胎癌”。又于当年10月19日行腹股沟、腹膜后淋巴结清扫术，未发现淋巴转移。1987年12月行化疗1疗程，VP16 100mg×5天×2次，CTX600mg×5次，ADM30mg×3次，患者出现乏力，食欲不佳，舌暗淡，苔薄黄，脉滑，拟宜中药益气养血，健脾和胃，滋补肝肾为法。
处方：黄芪30g，鸡血藤30g，姜半夏9g，茯苓15g，白术9g，焦六曲20g，旋覆花12g（包），赭石20g，竹茹20g，女贞子15g，菟丝子15g。顺利完成化疗。
1988年6月患者出现咳喘、咯血、低热，正侧位胸片示：右肺约第4～5肋间，可见三四个1～2cm直径、边缘光滑的结节影，左主动脉结节外方可见圆形肿块影，两肺纹理重。诊为睾丸癌肺转移。为缓解咳喘、咯血等症。中药以润肺止咳、凉血止血为法。
处方：沙参30g，百合20g，杏仁12g，瓜蒌20g，仙鹤草30g，白茅根30g，白及9g，川贝母9g，紫菀9g，郁金9g，地骨皮15g，焦三仙各15g，并口服卡巴克洛（安络血）等药，为控制病情，及时应用化疗，第1周期DDP50mg连用3天，CTX400mg每周1次，连用2周，同时用干扰素100万U，隔日肌内注射1次。化疗后于1988年9月6日复查胸片：肺野清晰，未见实质性病变。
1988年11月患者行第3疗程化疗，DDP30mg连用5天，VCR1mg1次/2周，CTX每周1次，PYM10mg每周3次，共用2周期，复查未见肺部肿物复发。
1989年8～9月第5疗程，E-ADM100mg，CTX3.6g，VCR6mg，PYM180mg，多次复查均未见异常，化疗期间服用加味西黄丸、天仙丸。
此后患者未再进行化疗，以中药治疗为主，扶正祛邪，防止肿瘤复发。
主要用药：黄芪30g，生地黄20g，茯苓15g，赤芍15g，枸杞子15g，女贞子15g，百合20g，益母草20g，山慈菇15g，莪术15g，半枝莲30g，夏枯草20g，鳖甲15g等，以及六味地黄丸、抗瘤解毒胶囊等。患者精神体力都有所恢复，能胜任轻工作，每年全面复查1次，于1999年12月随访时仍健康生活，已生存12年。
按：该患者睾丸癌术后发生肺转移，属Ⅳ期，如果治疗不及时或不得当，很快会发生死亡。我们采用中药配合大剂量化疗，有效地控制了病情，达到病情完全缓解，然后连续化疗6个周期，未再出现复发，成功地挽救了患者的生命。中药的应用，使大剂量化疗得以进行，恩丹西酮类止吐药是这两年才运用到临床上的，为减轻消化道副作用，在用DDP前3天我们即开始给患者服用以旋覆代赭汤加利尿药的中药，以减轻呕吐的发生，保护肾功能。此后又让患者长期服用加味西黄胶囊，巩固了化疗的效果。