第3章 男性性功能障碍 (1)
性欲低下
性欲低下是指在有效的性刺激下，没有进行性交的欲望，使性生活能力和性行为水平降低的病症。引起性欲低下的原因可分为功能性和器质性两大类。由于性欲有很大的个体差异，而且可以因精神因素、健康状况、生活环境、年龄大小等有所不同，故医生对此症诊断必须非常慎重。
【病因病机】
禀赋不足，或房事不节，或久病伤肾，使阳气虚损，命门火衰，引起性欲冷淡，或致肾阴亏损，冲任不盛，性欲低下。夫妻不和，或所愿不遂，导致情志失畅，肝气郁结，气机失调，则不欲性交。思虑过度，暗耗心血，影响脾运，以致心脾两虚，气血不足，心神失养，房事不振。素体肥胖，痰湿内盛，或安逸过度，饮食不节，脾失健运，痰湿内生，经气不通，脉络受阻，致使性欲低下。
【临床表现】
较长时期内在适当刺激下，不能引起性欲或在同样条件下性欲有显著下降的改变。功能性原因所致者多与精神因素有关，常有精神抑郁，情绪低落，多愁善感等表现；器质性原因所致者可出现相应的临床症状和体征，如第二性征或外生殖器发育不全等。且常伴有头晕、耳鸣、精神疲倦、腰膝酸软、心悸怔忡，男性早泄、遗精，女性经少、梦交、阴冷等临床表现。
【辅助检查】
血尿常规、肝肾功能、血电解质、心电图检查、血液睾丸酮的测定是本病基本的检查项目。若病史或体格检查提示有肾上腺或甲状腺疾病的可能，或提示器质性原因而其他检查又未能确诊时，可测定血液中的皮质醇、甲状腺素、促皮质激素和促甲状腺素水平；当怀疑有神经系统疾病时，应作脑脊液、脑电图、神经放射学或同位素扫描检查。体格检查有助于发现影响性功能的全身性疾病，如向心性肥胖、蜘蛛痣等。必要的体检内容还应包括阴茎发育情况、有无畸形、有无海绵体纤维化及硬结，睾丸的大小、质地，有无隐睾，附睾及精索有无硬结，有无腹股沟斜疝和鞘膜积液等。如疑有前列腺或精囊疾病，尚需作肛检。
【名医验案】
颜德馨诊治经验
例1 李某，男，38岁。
患者平素体健，患性功能缺陷，无性要求，亦不排精，结婚11载无生育，检查精子数值、形态均正常，遍用中西药物无效，已失去治疗信心。经爱人多方劝说而来就诊。
初诊：壮年体健，寡言，少笑，脉沉涩，舌紫苔薄腻。肝郁形之于神，气结血瘀，影响性功能，益肾活血汤主之。
处方：紫石英30g，蛇床子9g，韭菜子9g，柴胡4.5g，枳壳4.5g，牛膝4.5g，桔梗4.5g，当归6g，生地黄12g，红花9g，桃仁9g，生甘草3g，川芎2.4g，赤芍9g。7剂。
二诊：药后性情较活跃，再疏前方7剂后即排精。续服前方30剂而停药，第二年得一男孩。
按语：肾藏精，生髓。脑为髓海，主管高级中枢神经功能。脑与肾关系密切。作者临床体会，青壮年患不育，鲜有以温肾补阳而获效。治脑即治心，因心主血脉，脉者血之府，处方逐血府之瘀为主，复加蛇床子、韭菜子、紫石英以振阳道，初剂即效。前医重用参茸、睾酮（睾丸素）、促性腺激素等，实其所实，瘀滞胶结，气失流畅，病势内陷，已发展至性情变化。上方拨乱反正，一方不易，还其健康，并得一子。
施慧诊治经验
性欲低下的病因大致分社会心理因素、器质性因素、药物因素三大类。施氏将本症分为四型。
1. 肝郁气滞：症见情绪低落，沉默寡言，对性生活无要求，胸胁不适，心烦易怒，纳差少寐，便干尿黄，舌淡苔薄黄，脉弦细。治宜疏肝解郁，理气益肾。方用解郁兴阳汤：柴胡5g，郁金6g，牛膝15g，川芎6g，巴戟天10g，紫石英15g，香附6g，白芍10g，当归15g，炒枳壳10g，炙远志6g，炙蜈蚣2条。并配合心理疗法。
2. 肾气亏虚：症见性欲低下，腰膝酸软或冷痛，头晕耳鸣，发脱齿松，畏寒肢冷，并见遗精，阳痿等，舌淡苔白，脉沉细。治宜补肾温阳，方用壮阳起痿汤：熟地黄15g，枸杞子18g，竹节参15g，巴戟天15g，炙黄芪15g，山药15g，山茱萸9g，菟丝子15g，韭菜子10g，炙淫羊藿15g，炒杜仲15g，鹿角胶10g，阳起石10g。若有遗精者，加莲须10g，五味子5g。
3. 心脾两虚：症见对性生活无兴趣，心悸气短，乏力自汗，健忘多梦，纳差，舌淡苔白，脉细缓。治宜补心益脾，方用鹿仙益气汤：鹿衔草15g，仙茅10g，白术10g，黄芪15g，太子参15g，山药15g，当归15g，五味子6g，黄精15g，酸枣仁15g，阳起石15g，龙眼肉10g，何首乌藤15g。
4. 痰湿壅滞：症见性欲淡漠，形体肥胖，腹胀纳差，会阴部潮湿痒痛，小便黄赤，舌淡苔黄腻，脉滑。治宜清热燥湿，健脾和胃。方用泻肝益肾汤：生地黄15g，当归15g，车前子10g，泽泻6g，牡丹皮6g，焦黄柏6g，山药15g，牛膝15g，巴戟天10g，龙胆草4g，甘草5g，川楝子10g，苍术10g。
此病在治疗的同时应当注意以下几点。
1. 性心理治疗：要注意保持性心理的平衡，若男方发生性欲低下，则女方不应责难，应当鼓励、体贴、关心丈夫，使其消除紧张情绪，协同就医，坚持治疗，同时鼓励妻子用接吻、触摸性兴奋点等方法来刺激和唤起对性的兴奋。
2. 性指导
1睾酮是性欲、性激发和性能力的动力，而男性睾酮值以清晨为最高，该时间过性生活，较为有利。
2对那些求治前曾盲目地自行隔房禁欲，并无效果，甚至反而加重的患者，应在精神疗法的基础上，鼓励其每周进行1～2次性生活，并指导其适当的性交方法，暗示其成功，有的即可成为痊愈的起点。
施氏的个人治疗体会如下。
1. 平常应注重精神调养，保持平和的心态，丰富文体活动，陶冶情操，勿劳力、劳神及房劳过度，不为琐事而烦恼不休，做到心境坦然，怡情放怀。在医师指导下积极纠正不合理的生活方式与不良习惯，协调夫妻性生活。
2. 坚持适合于个人耐受的体育锻炼，可使中枢神经系统的兴奋和抑制过程均衡地增强，对保持正常性欲的意义十分重大。但要注意的是，过度疲劳又可成为性欲低下的原因之一。
3. 饮食应注意营养，且宜多样化，切不可盲目忌口而导致营养不良。但应戒烟和避免生冷食品，据报道，烟草中的有害成分可降低性功能。
4. 饮酒对性欲也有影响，适量饮酒可以引起感觉松弛，使人失去焦虑和内疚感，增强性欲。若适量饮用海马蛤蚧酒，每晚20ml，效果尤佳。但饮酒过量，则会破坏性欲而产生性欲抑制。
海马蛤蚧酒
处方：海马1对，枸杞子120g，黄精60g，龙眼肉30g，巴戟天30g，豆蔻20g，山药30g，三七15g，阳起石20g，人参45g，炙远志15g，鹿鞭1根，蛤蚧1对，韭菜子15g，核桃仁100g，冰糖450g。
制法：以上诸味，捣细，用净瓶盛，以酒5 000g渍之，密封口，14日后开启，去渣备用。
例2 邢某，男，35岁。1986年6月23日初诊。
患者从1984年以来，性欲低下，阳事不举，时有滑精，腰以下畏寒，失眠多梦，耳鸣健忘，精神倦怠，表情苦闷，气短乏力，语声低微，外生殖器发育正常。脉沉细，舌淡苔白。西医诊断：性欲低下。证属肾气亏虚，命门火衰。治则：温肾益精，峻补命门。方剂：双补泌清汤。药物组成：附子30g（开水先煨3h），炒杜仲15g，山茱萸9g，沙苑子10g，山药15g，肉桂6g，党参15g，黄芪15g，枸杞子15g，芡实10g，茯苓10g，菟丝子15g，五味子5g。加首乌藤15g。水煎服，7剂。
二诊（7月5日）：药后睡眠转佳，耳鸣怕冷之症好转，已无滑精，性欲增强。方用壮阳起痿汤。
三诊（7月24日）：上方服用14剂，诸症消失，阳事能举，房事和谐。嘱其服海马不倒丸30丸，每晚服1丸。
海马不倒丸
处方：紫河车40g，海马1对（酒淬），枸杞子25g，炙淫羊藿15g，山药15g，巴戟天15g，菟丝子15g（盐炒），人参10g，鹿茸6g，胡桃肉15g，三七6g，制香附6g，阳起石10g，熟地黄15g，炙远志6g，羊肾1对（煮熟切片晒干）。
制法：以上诸药共研细粉，蜜制为丸，每丸重10g。
阳痿
阳痿是指男性在性交时阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不久，以致不能完成正常性生活的常见性功能障碍性疾病。根据病因不同，阳痿又有功能性阳痿和器质性阳痿之分。阳痿在中医学中又称为“筋痿”“阴器不用”“阳事不举”。
【病因病机】
禀赋不足，或房事过度，或久病所累，或年老体弱，以致精气虚损，命门火衰，宗筋失于温养，引起阳事不举或举而不坚。惊则气乱，恐则气下，惊恐致使肾气不固，阳事不振，而为阳痿。情志不遂，郁思恼怒，则肝失疏泄，气机郁结，血运失畅，宗筋失和而阳痿。寒邪外袭，或阳虚复感寒邪，寒凝肝脉，肝脉循行过阴器抵少腹，阳气不达，故阳事不举。久思过虑，损伤心脾，心主血，脾为气血生化之源，心脾两虚，则气血不足，宗筋失养，阴器不用。过食肥甘，或嗜酒过度，积湿生热，循经下注，伤及宗筋，以致阳痿不举。因伤致瘀，或气滞血瘀，或阳虚血寒，凝滞为瘀，或阴虚血稠，黏滞而瘀，瘀血内阻，血行不畅，宗筋失荣，而致阳痿。
【临床表现】
在性生活时阴茎不能勃起，或虽能勃起，但勃而不坚，或坚而不久，以致无法进行正常的性交活动。功能性阳痿多发病突然，有自发勃起的现象；器质性阳痿多发病缓慢，呈进行性加剧，在任何情况下均无勃起。
【辅助检查】
根据病情需要常作尿常规、前列腺液、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、血清T、LH、FSH及催乳素等检查。血清睾酮值下降，则病人可能有性腺功能低下；疑为神经性阳痿，应测定球海绵肌反射时间有无延长和尿流动力学检查；血管系统检查可以确定是否有血管性阳痿；夜间勃起试验有助于鉴别精神性阳痿和器质性阳痿。
【名医验案】
王琦诊治经验
阳痿从肝论治古已有之，但鉴于今人滥补壮阳之风，王琦力主详察病机，勿忘从肝论治阳痿，特别是阳痿病人以青壮年求诊者为多，其肾气本应旺盛，究其病因，常因情志所伤，而性交乃宗筋用事，宗筋又为肝所主，故从肝论治，颇收良效。据此，他以《黄帝内经》及历代医家的许多相关论述为据，从三个方面强调了阳痿从肝论治的必要性。
1. 男子有曲情，非女子独有
医者知女子多因情志所伤，导致月经紊乱，可从肝论治而获效，其实男子伤肝致痿，治亦同理。前人对此已有论述，如《医述》引王节斋论“少年阳痿，有因失志者，但宜疏肝，不宜补阳。经曰：肾者作强之官，技巧出焉，藏精与志者也。夫志从士从心，主决定；心主思维，此即作强之验也。苟意志不遂，则阳气不舒……此非真火衰也，乃郁闷之故也。宣其抑郁，通其志意，则阳舒而痿自起”。就中医理论与现代医学的对应关系而言，中医认为肝与精神活动的调节有关，这与现代医学心理创伤的认识有相同之处。
2. 宗筋为肝所主，治痿当重调肝