第7章 男科杂病 (3)
现代医学认为，腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，即为腹股沟疝。其分为先天和后天两种。胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突，而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁。鞘状突在婴儿出生后不久，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如环不闭锁，就可形成先天性疝气。若腹膜鞘状突已经闭锁，而有另外新的疝囊形成，则是经腹股沟所引起的，是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致，即腹股沟管区是腹壁薄弱区，又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱，但主要是发育不良或腹肌较弱，而腹横肌与腹内斜肌对内环括约作用减弱，以及腹横肌弓状下缘（或为联合肌腱）收缩时不能靠拢腹股沟韧带，则均诱发后天性疝气。
【临床表现】
疝气的主要临床表现是睾丸、阴囊肿胀疼痛，甚或痛引少腹。一般以右腹多见。诊断应包括以下重点：患者是否有咳嗽，便秘，排尿困难及腹水病史；站立或咳嗽时有腹股沟肿块隆起，平卧后自行消失。根据具体临床症状又可分为以下五种。
1. 寒疝：以阴囊肿冷，睾丸疼痛或痛引少腹，喜暖畏寒为主症。
2. 气疝：以阴囊肿胀偏坠或疼痛，且时缓时急为主症。
3. 水疝：以阴囊水肿，状如水晶为主症。
4. 狐疝：以阴囊内有肿物（如小肠），时上入腹，时下入囊，甚或下而不上，胀痛俱作为主症。
5. 颓疝：阴囊肿硬肿坠，不知痛痒或有痛痒为主症。
【名医验案】
乔保钧诊治经验
例1 李某，26岁，已婚。
因穿短裤冒雨涉水而受凉，晚上又行房事，次晨，右侧睾丸先胀，继之抽搐，至少腹牵引右胁下疼痛，阵发增剧，周身无力，舌质稍红，苔微黄厚腻，六脉沉细。此属寒疝，宜温阳散寒，取乌头桂枝汤加减为治。川乌10g，草乌10g，桂枝10g，白芍25g，甘草6g，生姜6g，大枣4枚，每日1剂，分两次水煎服。服药1剂，右侧睾丸及少腹抽痛减轻，未再阵发；服完3剂后，痛逐渐消失，仅觉疲乏无力，胃纳欠佳，舌苔黄腻，脉沉。此寒邪已去大半，惟湿浊未罢，照上方加藿香10g，苍术10g，以芳香化浊治其本，又予4剂，诸症全除。
按：本医案患者因受寒后行房事而发为寒疝。寒邪为病，多表现为疼痛。又寒主凝滞，为阴邪，可导致气血不畅，所以会表现为周身无力等症。医者能够抓住病机，立温阳之大法，加藿香、苍术芳香化湿，健脾理气，为治本之举。通观始末，辨证准确，用药精当，药证相符，故能药到病除。
刘亚娴诊治经验
例2 孙某，男，68岁。2004年10月20日初诊。
大便不成形，便时下坠，阴囊潮湿瘙痒，睾丸掣痛，小便不利、色黄，舌淡，苔薄黄，脉滑。中医辨证：脾虚肝郁，湿热下注。治宜补脾疏肝，清利湿热。方用完带汤加减。药物组成：白术30g，山药30g，苍术15g，车前子（单包）10g，党参10g，甘草10g，柴胡10g，陈皮10g，黄柏10g，薏苡仁30g，牛膝10g，延胡索10g，川楝子10g。水煎服，每日1剂。服6剂后，诸症均除。
按：大便不成形，便时下坠，为脾气虚的症状，是脾失升清和升提所致；阴囊潮湿瘙痒、睾丸掣痛，由肝经郁热循经下注引起。以完带汤补脾疏肝，脾气健则升清升提之职得以恢复，肝气疏，郁热除，再合四妙散、金铃子散，则下焦湿热得以清利，掣痛缓解。诸症皆除。
丁相领诊治经验
例3 某男，62岁。2007年3月4日初诊。
患者于4个月前因患睾丸鞘膜积液在当地医院住院手术治疗。术后3日自觉睾丸疼痛，日趋加重，并伴阴囊肿大。医生给予多种抗生素（药名不详）、支持疗法、对症处理等多种方法治疗无效。半个月后出院继续治疗，求治于市、县等多家医院。病情不但不见好转，反而逐渐加重，卧床不起。动则阴部刀割样疼痛，寝食难安，痛不欲生。由于西药反复治疗无效，家属邀笔者给予中药治疗。初诊：患者平卧于床，痛苦面容，神疲乏力，面色晦暗，形寒肢冷，气怯声低。大便已7日不解，小便依床而溺。检查极不合作，动则疼痛难忍，呻吟不止。查：阴囊肿大，表面光亮，状如牛睾，实属罕见。舌质紫暗，苔白滑润，脉沉滑无力。证属痰湿内阻，气虚血瘀。方用疝气内消丸合桃仁红花饮加减。
处方：橘核18g，荔枝核18g，制香附6g，小茴香6g，青皮6g，川楝子9g，丹参15g，桃仁9g，赤芍10g，薏苡仁30g，当归9g，白术12g，黄芪12g，泽泻10g，甘草6g。3剂，水煎服。
二诊（3月9日）：服药后患者无不适感觉，但上述症状仍不见好转。坚持辨证无误，依上方加乳香6g，没药6g，醋三棱6g，醋莪术6g，以加强行气活血、消肿止痛之功。继服10剂。同时，做好患者思想工作，减轻压力，嘱其配合医生治疗。加强饮食，增加营养，树立战胜疾病的信心。
三诊（3月26日）：饮食增加，二便正常，休息尚可，阴囊稍缩，表面光亮消失。双腿能稍活动，刀割样疼痛减轻。上方去三棱、莪术（因二味不可久服），改丹参30g，继服10剂。
四诊、五诊（4月14日—5月2日）：患者能下床做简单活动，阴囊大小如常人，水肿消失。触之睾丸仍有疼痛。照三诊方继服。
六诊（5月28日）：患者上述症状基本消失，精神气色明显好转，可做简单劳动。遵上方继服。
七诊（6月17日）：患者形若常人，阴囊压痛消失。为巩固疗效，彻底根治，遂以中药补气养血、活血化瘀、健脾利湿善其后。自拟方：丹参20g，白术12g，黄芪12g，泽泻10g，当归9g，甘草6g。继服20剂，嘱其3日服1剂即可。
按：本案例属于手术后遗症。由于手术不慎或其他原因损伤脉络，导致血瘀水肿，气血流通不畅使疼痛不止。该患者的情况无论从心理上还是病情上都比较棘手。但只要辨证准确，用药合理，并给予心理慰藉，就能获得好的疗效。病人坚持服药半年，终获痊愈。随访至今未发。临床上患睾丸鞘膜积液的病人并不少见，对于保守治疗，西医也无理想的方法，一般患病后主张手术治疗。但通过本案我们看到，手术也非百分之百的成功，一旦出现手术后遗症也相当麻烦，病人痛苦，治疗延续时间长。因此，如果一旦患上此病，除手术治疗外，中药保守治疗也是一种行之有效的方法。方中荔枝核、制香附、小茴香、橘核、青皮、川楝子协同联合运用，以达祛除寒邪、行散滞气、通络止痛之功。桃仁、当归、丹参、三棱、莪术、乳香、没药相互配合，活血祛瘀，消肿止痛，且桃仁又具润肠通便之功。薏苡仁最善行水，且不耗损真阴之气，湿在下者最宜用之。大量用薏苡仁配以白术、黄芪、泽泻共起补益气机、健脾利湿之作用。纵观全方，补气活血，散瘀消肿，祛湿通络。在中药治病过程中，只要掌握了辨证施治的精神实质，守法守药，久服必见功。
匡凤明诊治经验
例4 王某，男，2岁。2001年10月18日就诊。
右侧腹股沟斜疝，每日或隔日发作1次，以下午或夜间发作较多，哭闹、玩耍时发作，平卧后可自行回复。夜间遗尿，易感冒，饮食较差，口干喜热饮，大便正常，舌淡苔白，脉细弱。有高热抽风病史。论断为疝气，辨证为气虚精少，肾气不固。治宜补气生津，益气固脱。方用补中益气汤加味。党参24g，黄芪30g，白术15g，陈皮6g，山药10g，菟丝子10g，乌药9g，甘草5g，橘核24g，荔枝核24g。每日1剂，水煎，分3次服。服药后发作次数逐渐减少。前方随症加小茴香6g，熟地黄15g，柴胡6g，服至第8剂时，夜间曾发生嵌顿，予以手法回复。服至第17剂时，疝气未再发作，检查疝环消失，痊愈。
按：气虚则无以生精，精少则气的功能活动减退，精是气的物质基础，气是精的功能表现。气虚即功能的减退，泛指人体脏腑、经络、肌肉、血脉的生理功能低于正常，当然也就包括了腹壁强度降低这一局部功能在内。精少又是形成腹壁缺损的物质基础，气虚与精少相互作用，则是小儿疝气发生的根本原因。补中益气汤“一是健脾以治气虚之本，一是升提下陷阳气，以求浊降清升，于是脾胃和调，水谷精气生化有源，脾胃气虚诸证可以自愈。中气不虚，则升举有力，凡下脱、下垂诸证可以自复其位”。临床应用时再根据病情随症加减。通过补气生精，使气旺精足，增强腹壁的强度，使缺损的腹壁得到修复（因小儿形气未充，存在自我修复的功能），从而使疝气得以痊愈。
阴汗症
阴汗症是指外生殖器及其周围（包括大腿内侧近腹阴部处）部位经常汗出，且汗味多臊臭的一种病症。阴汗症属于局部汗出异常的一种，临床较为常见。我国古典中医文献中有很多关于阴汗症的记载，其证名出自《兰室秘藏· 阳痿阴汗门》。《景岳全书· 杂证》亦曰：“汗证有阴阳，阳汗者热汗也，阴汗者冷汗也。”关于阴汗症的治疗方面，古籍中也有相关的记载。《张氏医通·前阴诸疾》云：“男子外肾冷，两髀枢阴汗。前阴痿弱，阴囊湿痒臊气，柴胡胜湿汤。”《仁术便览·痿病》亦云：“补肝汤治前阴，并阴汗。”
【病因病机】
中医学认为肾阳虚衰，肝经湿热下注皆可致阴汗。《诸病源候论》认为“大虚劳损，肾气不足，故阴冷，汗液自泄”，清·王燕昌也认为“肾虚则囊汗”。素体阳虚，年老体衰，恣情纵欲，房劳过度，或大病久病伤及肾阳，以致命门火衰，精气虚损，肾失封藏固摄，津液外泄而导致阴汗。《张氏医通》则认为“阴间有汗属下焦湿热”，肝经湿热循经下注足厥阴肝经绕阴器，湿热久羁阴部，迫津外出而阴汗。
现代医学则认为，某些内分泌失调性疾病，如糖尿病等可引起阴汗症。也有因紧张、焦虑等精神原因使小汗腺分泌过多汗液而引起阴汗症的情况。
【临床表现】
患者阴部汗出过多，其汗色可正常也可色黄，汗出臊臭且伴有阴囊湿冷，畏冷肢凉，腰膝酸软，前阴萎弱，阳举不坚，滑精早泄，小便清长等或胁肋胀痛，口苦目赤，急躁易怒，面红目赤，舌红苔黄等。
【辅助检查】
询问病史，根据患者阴部长期汗出潮湿即可确诊，无特殊实验室检查。
【名医验案】
刘绪银诊治经验
外感湿热、七情内伤或饮食失节，恣食肥甘厚味，损伤脾胃，湿浊内生，蕴久化热，湿热下注阴部；或淋病、梅毒感染，邪气未尽而留滞阴部；或外阴不洁，秽浊之物蕴久化热，浸渍肌腠，导致阴部湿热蕴蒸，熏蒸肌腠，津液外泄而汗出。汗出热而黏腻，阴部潮湿臊臭，肤色红或伴瘙痒、皮疹，女子黄带，男子遗精，口苦，尿黄或浊，舌苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，方用茵陈五苓散加苍术、黄柏。有淋病史，用《医部全录》防风必效散（防风、连翘、白花蛇舌草、土茯苓、白鲜皮、黄柏、苍术、赤芍、皂角刺、木通、木瓜）。有梅毒病史者用甘露消毒丹加土茯苓。瘙痒甚加蛇床子、地肤子、苦参；皮疹明显加白鲜皮、蛇床子、地肤子。湿热壅盛又伤阴而见口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，可用知柏地黄丸加味。
久处湿地，冒雨涉水，湿邪注于经络，循经流注阴部；或脾胃阳虚，湿浊内生，下注阴部；湿阻气机，损伤卫阳，导致腠理失固而阴部汗出潮湿。入夜阳气闭藏而加重，多伴肤冷，性欲减退，女子白带，小腹冷痛，小便清长，苔白腻，脉濡缓。治宜温运化湿，用五苓散或苓桂术甘汤加吴茱萸、生姜、独活、紫苏、防风、石菖蒲。
劳神太过，心阴暗耗，心肾不交，水亏火旺，或恣情纵欲，耗伤肾精，或热病及肾，肾阴被劫，或脏腑疾病相传，肾阴受损，以致阴虚阳亢，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而作汗出。汗热而黏，阴部潮湿臊臭，伴手足心热，女子月经不调，男子梦遗，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。宜滋阴降火，益肾固液，方用知柏地黄汤加金樱子、沙苑子、龙骨、牡蛎。
恣情纵欲，房劳过度，或少年手淫太过，精气虚损，命门火衰，或大病久病，脏腑相传，肾气受损，肾失封藏固摄，津液外泄而为阴汗。阴部潮湿，多伴遗精或性欲减退，腰膝冷痛，小便清长。当用肾气丸加龙骨、牡蛎、黄芪、白术、党参、五味子等以壮阳益气，补肾封固。