第5章 前列腺疾病 (4)
腰膝酸软1年，加重7天，伴见身重，排尿无力，尿后余沥不尽，夜尿频繁，3次/夜，舌质淡红，苔黄腻，脉沉。前列腺液常规：卵磷脂小体（+++），白细胞（+）。辨证为下焦湿热。治宜清热利湿，方以四妙散加味：苍术15g，黄柏10g，牛膝30g，薏苡仁30g，蒲黄（另包）15g，益母草15g，鱼腥草15g，败酱草15g，姜黄15g。7剂，加水500ml，浓煎取汁300ml，分3次温服，每日1剂。中成药前列通瘀胶囊4盒，每次3片，1日3次。二诊：上述症状明显减轻。再以前方加减治疗1周而愈。
例6 李某，47岁。
下腹坠胀不适3年，食少倦怠，神疲乏力，头晕，舌质淡，苔白，脉细弱。前列腺液检查：卵磷脂小体（++），白细胞（+）。辨证为脾气虚，中气下陷。治宜补中益气，升阳举陷。补中益气汤加味：黄芪50g，炙升麻10g，柴胡10g，炒白术15g，当归10g，陈皮10g，枳实10g，麦芽15g，炙甘草10g。7剂，加水500ml，浓煎取汁300ml，分3次温服，每日1剂。二诊时，上述症状明显缓解。
例7 刘某，男，28岁。
双侧睾丸疼痛1个月余，向大腿内侧放射，伴见排尿无力，失眠多梦，腰酸胀，舌质暗，苔白，脉弦。辨证为血瘀证，治宜活血祛瘀。方以桃红四物汤加减：桃仁10g，红花10g，生地黄10g，当归10g，川芎15g，赤芍10g，酸枣仁30g，五味子10g，柏子仁10g。7剂，加水500ml，浓煎取汁300ml，分3次温服，每日1剂。另服柏子养心丸5盒，每次5粒，每日3次。二诊时，上述症状明显缓解。
李凤山诊治经验
前列腺炎，属中医“淋证”“癃闭”的范畴，主要症状为下腹痛，会阴部、精索、睾丸不适，多数患者还伴有尿频、尿道刺痛、小便时淋沥不尽及不同程度的性功能障碍。因本病治疗需要时日较为长久，患者可根据本人的情况选择下列三法中的一种进行治疗，只要坚持，多能收效。
1. 药疗法。药用：黄芪10g、党参10g、仙茅10g、巴戟天10g、枸杞子10g、萹蓄10g、白茅根15g、贝母10g、甘草10g。每日1剂，早晚各服药汁1碗，连续服药3个月。
2. 食疗法。取麻雀5只、鲜虾仁100g，姜3片，盐、酱油、味精、料酒少许。先将麻雀去毛和内脏，洗净，与虾仁、姜一同放入炖锅内，加水至8成满，加盐，放入沸水锅内，隔水炖3～4小时，取出，放入调料，食肉饮汤。每锅食用3～4天，连服3个月。此后每隔数日炖服1次。
3. 药食佐疗法。药用：枸杞子20g，龙眼肉20g，黄芪20g，党参20g；食用：羊肉500g，羊肾3对，鸽蛋20个，米250g。先将鸽蛋煮熟去壳，羊肉、羊肾洗净切片，以干净纱布将中药包好，同入锅中加水煮沸，再以文火将羊肉煮至熟烂，取出中药纱布袋，放入米煮成稀粥。每锅药粥服食3～4日，连用3个月。
按：前列腺炎患者多数年岁较高，肾气不足，以致出现种种症状。方中黄芪、党参、巴戟天、仙茅、枸杞子、龙眼肉补气益肾，麻雀、鸽蛋、羊肉、羊肾温补肾阳，萹蓄、白茅根、薏苡仁、甘草渗湿利水清热，佐以贝母软坚散结，且药量轻微，方理得法，长期服用可在平稳中渐显良效。
韩镭诊治经验
从肝论治慢性前列腺炎。
前列腺部位在足厥阴肝经循行所达之处，如《灵枢·经脉篇》云：“肝足厥阴之脉，……循阴股人毛中，过阴器，抵少腹……”，故该病亦可定位于肝。
肝经湿热，清肝利湿：韩氏认为慢性前列腺炎急性发作者多见有肝经湿热证，症见小便涩痛或尿频尿急，小便黄或尿后、大便后有白色黏性分泌物从尿道口滴出，口苦咽干。指诊：前列腺肿胀压痛，或有波动感。前列腺液镜检白细胞增多。舌红苔黄腻，脉弦数。治宜清肝利湿，佐以凉血活血。用龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、车前草、泽泻、栀子、木通、当归、黄芩、柴胡、赤芍、泽兰、生地、甘草等。若热毒甚加败酱草、蒲公英、天花粉等。
例8 黄某，男，28岁。1995年8月6日初诊。
患者婚后房事过度，又受“十血一精”的影响，多忍精不泄，致使大便后尿道滴白反复发作，至今已2年矣，未以为事，未经系统治疗。1周前因起居不慎，致病情加重，又出现尿频、尿急，尿后余沥不尽，阴囊潮湿，舌红苔黄腻，脉滑。指诊：前列腺压痛，前列腺液常规：红细胞（+）、脓细胞（++）。韩氏辨证属肝经湿热下注。治宜清肝利湿，佐以凉血止血。方用龙胆泻肝汤加减：蒲公英、生地各30 g，龙胆草、小蓟、柴胡、当归各12g，车前草、泽泻各18g，赤芍15g，栀子、黄芩各10g，甘草6g。水煎2次混合，分早晚2次服；3煎久煎温浴会阴部。12剂后，尿痛、尿频、尿急消失，尿道滴白减轻，又出现腰膝酸软、乏力。再处以参芪地黄汤加减：生黄芪、熟地各30g，泽泻、茯苓、党参、丹皮各10g，山茱萸、山药各15g，蒲公英24g，陈皮9g，甘草6g。10剂后，诸症消失，复查前列腺液仅脓细胞少许。以六味地黄丸善后。
前列腺增生
人在幼儿时期前列腺生长很慢，进入青春期后生长加快，至中年体积保持恒定，大约为4cm×3cm×2cm大小。之后表现出两种趋向：一部分人趋于萎缩，腺体逐渐减小；另一部分人前列腺腺体结缔组织及平滑肌组织逐渐增生，形成多发性球状结节的前列腺肥大性疾病，又称前列腺肥大症，中医称癃闭。当增生的前列腺达到一定程度，压迫了尿道，引起排尿困难等一系列症状时，在医学上就称为前列腺增生症。前列腺增生又称前列腺肥大，多发生于50岁以上的中老年人，是中老年男性常见的一种慢性疾病，也是泌尿外科的常见病之一。前列腺增生症与中医“癃闭”有关。“癃闭”之名，首见于《黄帝内经》，如《黄帝内经·灵枢·本输》篇说：“癃闭，虚则遗溺。”《黄帝内经·素问·宣明五气篇》也说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”中医认为，年老体衰、肾气亏虚是本病的发病基础，瘀血败精是基本的病理因素，劳力过度、情志刺激、外感六淫、饮食不节是其常见的发病条件，本虚标实是本病的基本病机特点。只不过前列腺增生症与癃闭这两者，前者以其病理变化而言，后者以其排尿障碍而言，命名的角度不同而已。
【病因病机】
1. 中医
由于本病在很多方面与中医癃闭一证相近，因此本病的病因病机基本上可参照癃闭的病因病机。综合各地论述可作如下归纳。
1感受湿热之邪，日久入里，或中焦湿热不解，下注膀胱，或肾移热于膀胱，而致膀胱湿热阻滞，气化不利，小便不通。故《诸病源候论》曰：“小便不通，由膀胱及肾俱有热故也。”
2肺为水之上源，热壅于肺，肺气不降，津液不能正常输布，水道通调不利，而致小便不利。
3思虑劳倦或饮食不节，损伤脾胃，或饮食肥甘辛辣，嗜酒成性，损伤脾胃，或久病体虚，耗伤中气，均可致脾虚中气不足，造成脾胃升清降浊的功能失调，则小便不利。
4肾阴亏虚：因热病伤阴，或久病阴津亏损，或房事不节，损伤阴津，导致肾阴不足，开合失司以致癃闭。年老肾虚精亏或下焦湿热蕴结，日久不愈，津液亏耗，均可导致肾阴不足，“无阴则阳无以化”，亦可导致小便不利。
5肾阳虚衰：年老体弱，久病体虚，致肾阳不足，或纵欲伤肾，下元亏虚，命门火衰，致膀胱气化无力，而溺不得出。
6内伤七情，导致肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行，致使水道通调受阻，形成癃闭，而且肝之经脉绕阴器，抵少腹，故经气阻滞，影响膀胱气化，亦可产生癃闭。
（7）瘀血、痰湿、败精等瘀结成肿块，尿道阻塞，故小便点滴难下。
（8）中气不足：劳倦伤中或饮食伤脾，或久病中气受损，升降失司，清气不升，浊阴不降，故小便不利，即《灵枢·口问》所说：“中气不足，溲便为之变”。
2. 西医
良性前列腺增生的病因尚不完全清楚，但目前公认的是年龄增长和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。青少年时期切除睾丸者，前列腺即不发育。上皮和基质的相互影响，催乳素以及各种生长因子的作用，随着年龄的增长，睾酮、双氢睾酮以及雌激素的改变和失去平衡仍然是前列腺增生的重要病因。雌雄激素间平衡失调的依据主要来自动物实验，而激素的这种平衡失调对人类良性前列腺增生有何影响，尚待研究。
【临床表现】
前列腺增生症的症状是随着病理改变而逐渐出现的。早期因膀胱的代偿作用而使其症状不明显，因而患者常不能准确地回忆起病程的长短，只是随着病情加重才出现各种症状。
1. 尿频、尿急：这是前列腺增生病人最常见的早期症状，是因前列腺充血刺激所引起的，夜间较显著。梗阻加重，膀胱残余尿量增多时，尿频亦逐渐加重，这是由于膀胱经常在部分充盈状态，而使有效容量缩小所致。
2. 进行性排尿困难：多次进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，发展常很缓慢，有时被认为是老年人的正常现象而没被引起注意。轻度梗阻时，排尿迟缓、断断续续、尿后滴沥，梗阻加重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，最终呈滴沥状。
3. 尿潴留：梗阻加重达到一定程度，排尿时不能排尽膀胱内全部尿液，出现膀胱残余尿，梗阻程度愈重，残余尿量愈大，过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生尿潴留，并可出现尿失禁。由于膀胱过度充胀而使少量尿从尿道口溢出，被称为充溢性尿失禁。
4. 其他症状：前列腺增生合并感染时，亦可有尿频、尿急、排尿痛等膀胱炎症现象，有结石时症状更为明显，并可伴有血尿。由于长期排尿困难而依赖增加腹压排尿，可引起或加重痔疮、脱肛及疝等。前列腺增生因局部充血可以发生无痛血尿，晚期可出现肾积水和肾功能不全现象。
【辅助检查】
1. 直肠指诊，可以触及表面光滑、质地中等硬度、中央沟变浅或消失、长度和宽度都增大的前列腺。
2. 超声波检查见前列腺体积和重量明显增大。
3. 尿流率检查见最大尿流率明显下降（它可准确反映出膀胱逼尿肌收缩力、膀胱内压及尿道阻力状况）。
4. 膀胱残余尿测定：残余尿的出现及其量客观反映了膀胱排尿功能障碍，当残余尿超过60ml时，说明逼尿肌已处于失代偿状态。
5. 尿道膀胱镜检查可见增大的前列腺。
6. 泌尿系统X线、X线造影及CT和磁共振检查，均有助于前列腺增生的诊断，但不作为必须要做的检查。
【名医验案】
施汉章诊治经验
前列腺增生重用香附、生黄芪。
前列腺增生为老年男性常见病之一，症见尿等待，余沥不尽，甚者尿潴留，点滴不出。施师注意到，本病病人多有排尿无力的症状，辨证属肾阳不足，膀胱气化不利，痰瘀互结，故在治疗上重用生黄芪补气，制香附行气散瘀，入血分，行血中之气，并可酌情选用琥珀粉清热通淋。
例1 张某，67岁。
尿潴留，导尿已半月，大便溏，日行六七次，前列腺B超显示：前列腺大小3.6cm×4.8cm×3.8cm，苔薄白，脉弦。辨证属肾阳不足，气滞血瘀。急则治其标，先予行气活血通淋。
药用：生黄芪、制香附各5g，琥珀粉3g（分冲），泽泻10g，猪苓、茯苓各20g，桃仁10g，桂枝6g。4剂。
服药至第2剂即有尿液从导尿管周围涌出，拔除导尿管后小便即通，尿频。每日排尿10余次，仍便溏6～7次，于上方加补骨脂30g，干姜3g，乌梅10g，温补肾阳，涩肠止泻，服药4剂后小便畅，尿频，每日6～7次，大便不稀，日二行，继用7剂而诸症消失，随诊半年未再发。
王久源诊治经验