第5章 前列腺疾病 (3)
针对湿热蕴结的治疗，要注重清利湿热。慢性前列腺炎急性发作，湿热症状明显者，应以清利湿热为主，结合分利泄浊。临床多取萆薢分清饮之意，重用萆薢30～50g，配以石菖蒲、土茯苓，湿重者重用土茯苓，或加萹蓄、金钱草、通草以清利湿热；热重者，伍用虎杖、白花蛇舌草、蒲公英、野菊花、半边莲等，清热兼利湿解毒，随热势轻重调整用量。
4. 重视活血化瘀
由于血瘀是本病的重要病理变化，因此，活血化瘀是提高本病治疗效果的重要方法。活血化瘀法的应用必须引起重视，而且应该贯穿于治疗的整个过程中。在辨证用方的基础上，常选加牡丹皮、赤芍、郁金、丹参、牛膝等，或酌情配用滑利通窍之品，如冬葵子、王不留行，以增强通导下行的作用。此外，还应注意适当配伍行气的药物，如选加枳实、香附、川楝子、橘核、荔枝核等，既可改善少腹胀满、疼痛等症状，亦可促进血液运行，增强活血化瘀作用。前列腺体肥大、增生者，可加用莪术、配用海藻等化痰软坚散结之品，痰瘀同治；同时可加少量温性药物，助药运行，使疗效加倍。
5. 重视补益脾肾
脾肾功能失调、气化功能减退，是本病病情迁延、久治难愈的因素之一。因此，补益脾肾、扶持正气在治疗过程中不可忽视。一般来说，热偏盛者易伤肾阴，常以知柏地黄丸为基础，配合清化湿热、活血化瘀的药物，滋阴药多选用生地黄、知母、山药、女贞子等。肾气虚者，在养阴的同时，酌加菟丝子、肉桂以助气化；脾气虚倦怠乏力者，常加黄芪、党参、太子参；食少便溏者，加白术、苍术、茯苓等。
6. 重视整体调治
整体观念是中医认识疾病、治疗疾病的优势。慢性前列腺炎病情复杂，虽病在下焦，但还与三焦气化、气机升降息息相关。着眼于整体，结合宣畅上焦、运转中焦、疏调肝气的原则，均有助于本病的治疗。此外，还可运用栓剂，与局部治疗相结合。同时，要调节饮食，忌酒，调畅情志，正确对待疾病，坚持治疗。
例3 满某，男，42岁。2002年2月19日就诊。
自述2年前因酗酒出现小便涩痛不爽，尿时灼热，尿次频多，腰部困重，经某医院检查，诊为前列腺炎，用药后症状缓解。其后，每于酒后则上述症状出现。症见小便时涩痛，有灼热感，排尿不爽，淋漓不尽，腰部酸困不适，倦怠乏力，舌质暗红，边有齿痕，舌根部苔黄腻，脉弦偏弱。肛诊检查前列腺略增大，表面不规则，有小硬结，轻度压痛。前列腺液（EPS）镜检：白细胞15个/HP，卵磷脂减少。B超检查前列腺体38 mm×31 mm×26 mm。诊为慢性前列腺炎，前列腺肥大。经辨证分析，证属脾肾两虚，气阴不足，湿热内蕴，痰瘀互结。治当益气养阴，清化湿热，化痰祛瘀。
处方：黄芪30 g，生地黄15 g，萆薢30 g，石菖蒲10 g，土茯苓30 g，虎杖20 g，白花蛇舌草30 g，赤芍15 g，郁金30 g，莪术10 g，海藻30 g，橘核10 g，牛膝15 g，鸡内金10 g。嘱其忌酒。
用药7剂后，自觉尿痛灼热感减轻。原方稍加调整，继服1个月后症状明显改善，2个月后临床症状消失。B超复查，前列腺体为37 mm×29 mm×20 mm，EPS检查恢复正常。
王希知诊治经验
王老重视阴伤，以平调阴阳为临床指导思想，他认为“阳虚易治，阴虚难疗”。正所谓“有形之血，不能速生”。丹溪云：“阳常有余，阴常不足。”鉴于此，在临证中但凡见阴伤病人，自当以平调阴阳为急务。治宜平调阴阳为中心，并随证加减之。
慢性前列腺炎为男性泌尿生殖系统疾患，属于中医遗精、淋浊范畴。王老集数十年临床经验，将其临床症状归纳为三组：一是尿路刺激症状，如尿频、尿急、有尿道分泌物；二是性功能及生育能力减退，如早泄、遗精、性欲减退、阳痿、不育等；三是植物神经功能紊乱症状，如心烦失眠、多梦、头晕乏力、盗汗等。三组症状可单独或相兼出现。由于前列腺部位特殊，其生理屏障使药力难以到达，故而治疗难度较大，疗效不佳。王老认为，本病多伴遗精，而失精过多则必致阴伤，阴不制阳必致相火妄动，加重病情。现代医学认为，前列腺神经与血脑有密切关系，故此病后期多伴汗出、失眠、多梦等植物神经功能紊乱症状。治疗上当辨证施治。
早期出现尿路刺激症时以龙胆泻肝汤、程氏萆薢分清饮、加减正气散等随症治之；中期以金锁固金丸、菟丝子丸合二至丸治之；后期出现盗汗、失眠者多以甘麦大枣汤加糯稻根等治之。若三症并见则先祛邪后扶正。辨证立法处方，始终以脏腑辨证为中心，谓之“疾病定位于脏腑，用药始能’‘‘‘选经别脏’‘‘‘以攻之，使药力直达病所”。其临证中更善于把握时代体质特征：现代人的社会生活环境、工作条件、工作方式以及生活习惯如生活节奏快、工作竞争压力大，轮值夜班或无节制的夜生活既耗伤了心血，又扰乱了人体生物钟，颠倒了阴阳，使阴伤进而气耗，最终导致气阴两伤。故临证中要强调阴伤的重要性，善于平调阴阳而建奇功。
例4 包某，男，35岁，已婚。1998年9月28日初诊。
患者于3年前出现遗精、阳痿，性欲减退，经重庆某医院诊断为慢性前列腺炎。经治用药不详不效。后某医生治疗，反复用涩精止遗、壮阳温肾之药收效不佳。今来王老处就诊。症见遗精，性欲减退，伴见左侧附睾隐痛，尿道有白色分泌物，小便淋涩不畅，盗汗、纳差、形体偏瘦，舌红、苔白腻而有裂纹，脉沉弦。诊断为慢性前列腺炎合并附睾炎。辨证为肝肾阴虚，湿热内郁。治则：和胃燥湿，理气活血止痛。方用加减正气散合金铃子散化裁。
处方：藿香15g，厚朴9g，陈皮15g，荔枝核20g，薏苡仁30g，佩兰15g，丹参15g，川楝子9g，当归9g，小茴香9g，橘核30g，赤芍15g，延胡索15g，茯苓30g，青皮15g，柴胡10g。水煎服，4剂，每日1剂。
上药服4剂，10月5日二诊时述其附睾疼痛消失，小便通畅，食欲增加，舌苔转薄，中部裂纹，脉沉。余症同前。表明其湿热之邪渐祛，肝肾阴虚，脏腑阴阳失调之本显露，故治宜涩精止遗、滋阴补肾、调理阴阳。方用金锁固精丸合二至丸化裁。
处方：芡实25g，莲须25g，女贞子12g，墨旱莲12g，枸杞子15g，山药20g、莲子30g、菟丝子12g、生地黄9g、枣皮20g、牡丹皮10g、炙甘草10g、生龙骨、牡蛎各30g、沙苑子25g。水煎服，7剂，每日1剂。
上药服7剂后，10月12日三诊，患者述尿道分泌物消失，偶见遗精，仍自汗，舌脉同前。于前方去牡丹皮，生龙骨、牡蛎改为煅龙骨、牡蛎，再加糯稻根15g、浮小麦30g、大枣15g、陈皮15g，续服10余剂而愈。
王久源诊治经验
1. 探求病机，追本溯源
慢性前列腺炎属中医学精浊、白淫、劳淋等范畴，巢元方《诸病源候论》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也，……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋漓不宣。”朱丹溪曰：“大凡小肠有节，嗜食辛辣，酗酒暴饮，热则小便痛。”王师亦认为，根据临床症状，慢性前列腺炎的病机是以肾虚为本，湿热、血瘀为标，标本相兼为患，互为影响。究其根源，前列腺炎发病与脾肾功能虚损密切相关。其多因饮食不节，恣进厚味等，而七情过极或其他因素亦可影响脾胃功能，如大怒、思虑、劳累过度等。
而本病多见于青壮年，频繁性交、手淫或忍精不射，劳伤精气，以致肾精亏损，脾胃受损则运化失调，湿热内蕴，脾肾气伤则精易下泄，以致升清降浊功能失常，湿浊不分而发为本病，或因性事不洁，湿热邪毒相搏而成。多数患者病程较长，反复发作，且长期应用抗生素及清热解毒药物治疗，伤及脾胃，更多患者精神负担较重，日久肝气郁结，进而及脾；导致脾胃虚弱，运化失常。“脾胃为后天之本，化生气血的源泉”，肾之精气有赖于水谷精微的不断充养。因此，中医有“多一分胃气亦多一线生机”，“脾旺四季不受邪”之说，加倍重视脾肾功能的调理，应是治疗本病的关键，所以治疗时以健脾益肾为主，佐以清热利湿、活血化瘀等治疗方法。
2. 用药精粹，匠心独具
王老熟研本草，临床用药颇具特色。
1注意药物口感，以利患者长期服用。王老对药物的“四气五味”俱悉，临床一般不选用大苦大寒，大辛大热，或过于酸涩之品。如必须使用，则尽量不用汤剂，而改为丸剂、胶囊等成药。王老认为药物的口感，直接影响患者能否长期坚持治疗，与治疗效果休戚相关。
2注意保护胃气。慢性前列腺炎的治疗，对患者胃气的保护，尤为重要。脾胃为后天之本，如胃气衰败，药物难以吸收，则治疗更为棘手。故王老常选用平和之药，这是注重保护胃气的一个方面。如患者胃纳不佳，消化不良，加谷芽、麦芽、白术以助脾胃运化；如患者脾胃湿重，加豆蔻、藿香等燥湿芳香醒脾。王老临床喜用败酱草、蒲公英、鱼腥草解毒利湿，这些药物虽为苦甘寒之品，却有健胃利尿之功。
3强调一药多用。选用一味药，针对两种以上病机，以使处方针对性强。如蒲黄既能行血祛瘀止痛，又有利尿通淋之功；益母草既能活血祛瘀，又能利尿消肿。当患者出现阳痿时，王老常选刺蒺藜，既有平肝疏肝之功，又有温阳之效。又如患者既有疼痛症状，又有失眠多梦、烦躁等症状，王老常加酸枣仁、柏子仁、五味子。其治疗疼痛症状，是由于“诸痛痒疮，皆属于心”，其治疗烦躁症状，是由于其有养心安神之作用。
4辨识主证并重用君药。王老临床辨证，尤其强调抓住主要病机或主要症状，视主要病机或主要症状选用针对性强的药物为君药，以迅速改善患者症状，使疾病病机向有利的方向发展。如对湿重热轻者，苍术常用30g；气虚重者，黄芪常在50g以上；疼痛或失眠重者，酸枣仁常在30g以上；勃起功能不佳者，淫羊藿、刺蒺藜也常在30g以上。
5剂型灵活，方便患者。王老认为慢性前列腺炎病势顽固难于速效，需长期坚持服药，因此，在临床上常用一些中成药配给中药汤剂以增强疗效。对于湿、热、毒、瘀较重患者常选用前列通瘀胶囊、龙胆泻肝丸、前列安栓等成药。对于病程较久、辨证属虚的患者常选用柏子养心丸、六味地黄丸、补中益气丸、金匮肾气丸、杞菊地黄丸、紫河车胶囊等。
3. 病证结合，中西互补
王老认为，辨证施治是中医的特点，辨病治疗是西医的原则，中西医在治疗慢性前列腺炎中各有千秋，应取长补短，优势互补，从而提高临床疗效。在应用西药控制感染，加速缓解症状的同时，应用中药提高疗效，预防复发。临床每遇细菌性前列腺炎，常应用喹诺酮类药物如可乐必妥，或大环内酯类如罗红霉素等抗生素，以及α-2受体阻滞剂如特拉唑嗪、络欣平等口服，以减轻尿道平滑肌张力，降低尿道阻力，能明显缩短疗程。而对非细菌性前列腺炎及前列腺痛的患者，在治疗时常选用消炎痛或三七片等药物治疗。对病程较长，免疫功能低下患者常加用紫河车胶囊等口服以提高患者的抵抗力。在临床上，王老亦非常重视前列腺炎的综合治疗，如心理疏导，强调饮食起居，应据病情施治，因人而宜，或以药物治疗为主，心理治疗为辅，或以心理治疗为主，药物治疗为辅，二者不可偏执一端。
例5 王某，男，40岁。