第5章 前列腺疾病 (5)
前列腺增生症是以尿频、夜尿多、进行性排尿困难为主要临床表现的老年男性常见病，属中医学“癃闭”的范畴。王师认为肾为水脏，主津液，主二便而司二阴，膀胱为津液之腑，为“州都之官，津液藏焉”。只有肾气盛，气化正常，膀胱才能开阖正常，小便才能通畅无阻。前列腺增生患者常因肾气虚损，气化不利，固摄无权，膀胱开阖失常而导致排尿障碍。正如《圣济总录》曰：“肾精不足，气化不利，气不传化，膀胱有热，水道不宣，故小便不通也。”虽然临床上常将其分为肺热气闭、膀胱湿热、肾阴亏虚、肾阳不足、血瘀下焦五个证型，但王师认为肾虚气化不及都是发病之本，气为血之帅，气化不利则血运无力，瘀血阻于下焦是发病之标。而肺热和膀胱湿热乃前列腺增生症的诱因和兼证。肾虚血瘀才是前列腺增生症的基本病机。故王师喜用春泽汤加减以温阳化气，活血行瘀。
春泽汤是由五苓散加人参而成，方用辛温之桂枝，直达下焦，温肾命之火，助阳化气，恢复肾的气化功能，气化正常，则水精四布，五经并行，其用正如《本经疏证》所说：“盖其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”白术健脾输津，恢复脾胃运化水湿功能。用二苓、泽泻通调三焦，淡渗利水。人参大补元气，补脾肺之气，使肾气得充，气化正常，且《薛氏医案》曰其为“通经活血，气中血药也”。大剂量黄芪，补气而不呆滞，正如《本经逢原》所说的：“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。前列腺术后必有瘀血，即所谓“离经之血便是瘀”，因此，加入桃仁、红花、蒲黄、琥珀以活血化瘀利尿。淫羊藿、益智补肾壮阳，助先天命门真火，使气化正常。由于本方化气行瘀恰到好处，故能相得益彰，厄境脱险。斯疾本虚标实，活血化瘀药不宜久投，俟得瘀减尿畅，便转培下元，调补气血。
例2 刘某，男，78岁，干部。2001年11月7日就诊。
尿频、夜尿多已半年，夜尿约5～7次，伴尿不尽，尿末滴沥，尿线细，排尿等待，小腹胀痛，排尿无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝酸软冷痛，阳事不举，大便稀溏，舌质淡偏暗，苔白腻，脉沉弱。直肠指诊显示：前列腺Ⅱ度增生，表面光滑无结节，无压痛，指检无血染。直肠B超显示：前列腺增生。西医主张手术治疗，故于两个月前行前列腺切除术。术后1个月，又出现排尿困难，尿线细，尿痛，偶有血尿，曾出现1次尿潴留，经西医导尿后缓解。现见面色较红，形瘦，善叹息，寐差，大便干结，小便不畅，舌黯有齿印，苔薄白，脉弦。王师认为此乃肾阳虚，气化不及州都，瘀血凝滞之征。即予温阳化气，活血祛瘀法治之。方用春泽汤加减。
药用：桂枝、琥珀、桃仁、红花各10g，茯苓、猪苓、泽泻、白术、人参、益智、蒲黄各15g，黄芪50g，淫羊藿30g。
药进7剂后，患者症状明显改善，夜尿次数减为2～3次/晚，排尿较以前明显通畅。效不更方，续进7剂后，患者自觉排尿恢复正常，白天尿次数不频，夜尿1～2次/晚。嘱其服用补中益气丸、金匮肾气丸、紫河车胶囊以巩固疗效。随访1年，未曾复发。
姜锡斌诊治经验
前列腺肥大症属中医精癃、癃闭之范畴，多由肾元亏虚等原因而致精室肿大，膀胱气化失司。病机特点有三：一是病变以肾虚为本，《素问·上古天真论》曰：“男子……五八肾气衰。”年老之人，肾元素亏，阳气衰微，气血运行不畅，命门火衰，温化无力，固摄失权，则尿频，夜尿增多，排尿不畅或尿潴留。《景岳全书·癃闭》提出治气虚而闭者，要温阳得其化。二是病变与肝肾有关，因肾主水，司二便，排尿异常是其主要表现，肝之经脉绕阴器，前列腺部位为肝经循行处。三是病变因虚致实，肾阳亏虚，水液不化，停滞为湿，郁而化热，凝而为痰，痰湿互结，阻碍气机，聚于局部，而致前列腺肥大。根据前列腺肥大本虚标实的发病机制，治则当以扶正祛邪，温补肾阳，理气散结，祛瘀化痰。方用补肾散结汤。方中巴戟天、仙茅、菟丝子补肾助阳，温而不燥；枸杞子滋补肾阴，使阴阳相济；三棱、水蛭破血祛痰；川楝子、青皮、海藻、白芷疏肝化痰，软坚散结；穿山甲、牛膝引血下行，引导诸药直达病所。该方攻补兼施，切合病机，故临床用之颇验。
例3 患者，男，67岁。
尿频、排尿不畅12年，加重半年。长期服用中西药物，疗效欠佳。近半年来，经常出现小便不通之症，需插导尿管排尿。诊时小便不通，仍插导尿管，精神萎顿，气短乏力，舌质淡胖，苔薄白腻，脉沉细。肛门指诊显示：前列腺大如鸡卵，质地中等。中央沟变平，无触痛。B超显示：膀胱充盈，前列腺大小约5.6cm×4.5cm×4cm，回声均质。诊断：前列腺肥大。证属肾阳虚损、痰瘀互结、水道不通，治宜温肾助阳，祛瘀化痰，宣肺利水。予以补肾散结汤加味：巴戟天12g，仙茅12g，菟丝子15g，枸杞子15g，三棱12g，水蛭10g，穿山甲10g，牛膝18g，麻黄10g，紫苏叶6g，白芷15g，海藻30g，青皮10g，车前子15g（包），水煎服，每日1剂。
服6剂后复诊，能自己排尿，导尿管已拔除。以上方增减共服48剂，小便通利，稍有尿频，夜尿2次，精神转佳，舌质淡红，苔薄白，脉沉，肛门指诊显示前列腺减小。B超显示：前列腺5cm×4cm×3.8cm。嘱常服金匮肾气丸以善后。随防两年，病情稳定。
前列腺癌
前列腺癌是前列腺的恶性肿瘤。其发病率随年龄的增加而增长，有明显的地区差异，欧美地区较高。在男性癌症患者中，因前列腺癌死亡的人数仅次于肺癌。我国以前前列腺癌发病率较低，但由于人口老龄化，近年来其发病率有所增加。如能早期发现，早期诊断，早期治疗，可能取得较好的疗效。中医文献尚未见前列腺癌之病名，但有不少类似的记载和描述。本病属中医学淋证、癃闭、痛证、血证等范畴。
【病因病机】
1. 中医
中医学认为正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。疾病的发生是内外因共同作用的结果。前列腺癌的发生亦无外乎内因和外因两个方面，包括六淫外邪的侵袭、饮食所伤、精神情志因素、劳逸所伤及脏腑功能失调。发病机制可概括为以下几方面：①老迈年高，阴气自半，肝肾亏虚，虚火内动；或由房事不节，色欲过度，阴虚火旺，灼液成痰，痰浊凝结而成本症。②过食肥甘厚味或辛辣之品及嗜酒贪杯，酿生湿热，湿热内蕴，郁久化毒，湿热毒邪结于下焦而致本症。③长期的性压抑或欲念过旺，忍精不泄，致肝气不疏，气滞血瘀，瘀血败精结于下焦诱发本症。 ④疾病后期，久病体虚，耗伤气血，导致全身衰竭。⑤外界毒邪侵袭机体，集于下焦，局部气血运行不畅，郁积日久而成肿瘤。
2. 西医
前列腺癌的病因尚不十分清楚，但性激素与前列腺癌的关系是明确的。一般认为，本病与遗传因素及性激素代谢平衡失调有关，也有人提出前列腺癌的发生与既往泌尿生殖道淋球菌感染有联系，故慢性炎症刺激可能是一种诱发因素。前列腺癌与环境污染及感染也有一定的关系。过量饮酒及咖啡也可使前列腺癌的发病率增加。同时，前列腺癌还有家族性发病的趋势。前列腺癌绝大部分都伴有一定的良性前列腺增生症，但癌症并不是由前列腺增生恶化而致。从解剖位置上看，前列腺的后侧叶、后叶是前列腺癌的好发部位，但也有一部分前列腺癌发生于增生的前列腺组织中，因其瘤体较小，且十分隐匿，所以有“隐匿型前列腺癌”之称。前列腺癌具有早期转移的特征，以淋巴及血行转移为主，如转移到骨盆骨骼，盆腔淋巴结后，易转移到肺、肝、脑、皮肤等部位。此外，亦直接蔓延转移到邻近的器官，如膀胱、骶骨、精囊等。
【临床表现】
前列腺癌多数无明显临床症状，缺乏特征性症状，常在直肠指诊、超声检查或前列腺增生手术中偶然发现。早期症状一般不明显，随着病情的发展会出现不同症状。有时前列腺癌最早出现的症状，不是尿道阻塞，而是局部扩散和骨转移。患者可出现尿频、排尿痛、尿线变细、分叉、排尿困难、尿潴留等。有时有血尿，尤其是终末血尿。肿瘤侵犯尿膜部，可出现尿失禁。直肠受累可以出现大便变细及排便困难。腰骶部骨转移可出现腰部、骶部及坐骨神经痛。转移到肺脏则可出现咳嗽和咯血。当病情进入晚期后，可出现食欲不振、消瘦、贫血及全身乏力等症状和体征。
【辅助检查】
1. 直肠指诊 前列腺有石头样坚硬的结节，其界限不清，肿块大小不一。
2. 显微镜检查
1尿液涂片找前列腺癌细胞。此种方法不能代替前列腺活检，只能作为辅助方法。
2前列腺液涂片细胞学检查。此种方法的准确率较高。
3白细胞黏附抑制实验（Leukocyte Adherenee Inhibition，LAI）。这种实验被公认为是一种较为简便而敏感的肿瘤抗原检测方法。
3. 实验室检查ACP、AKP在有转移时升高。PSA、PAP对诊断前列腺癌有一定意义。
4. 影像学检查B超检查发现前列腺内低回声占位性病变。X线检查见骨性变化，可见密度增高阴影，亦可见溶骨性或混合性转移病变；全胸片可发现肺部转移灶。CT、MRI扫描可显示前列腺形态改变、占位病灶及转移灶。ECT可比X线片提早发现骨转移性病灶。
5. 穿刺抽吸活检。
1前列腺穿刺活检：前列腺活体组织检查能提供细胞学诊断依据，对于早期前列腺癌的诊断具有重要意义，多采用系统活检六点穿刺法；
2骨髓穿刺：采取骨髓标本是评价前列腺癌是否已经转移到骨的另一种方法。
【名医验案】
董秀荣诊治经验
前列腺癌多属肾虚，毒热内蕴。治疗：临床如有尿频、尿急、排尿痛等症，方用八正散加减。无临床症状者，方用六味地黄丸合抵挡汤或桃红四物汤加减。并认为前列腺癌多伴有骨转移，常以骨碎补、遗骨草、补骨脂、威灵仙等药治疗。董氏积累30来年的临床经验，总结有效方药为：川楝子15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，薏苡仁30g，白屈菜30g。
谭新华诊治经验
前列腺癌属于中医“癃闭”范畴，多由年老体虚，脏腑功能减退，特别是肾气虚衰，加上血脉瘀阻，邪毒内陷而成。西医治疗多采用根治性前列腺切除术、放射治疗、化学疗法等。前者由于前列腺有早期转移的特点，获得根治的机会不多，后几种的不良反应较大，且效果并不理想。本病多属肾虚、血瘀、毒结所致。治疗：用六味地黄丸合失笑散以扶正祛瘀；加黄芪以益气扶正，增加机体抵抗力，提高机体抗癌能力；莪术活血化瘀，软坚散结以增强失笑散活血祛瘀的作用；重楼、紫石英、白花蛇舌草、半枝莲、龙葵诸药清热解毒，消瘤散结。综观全方，扶正而不留邪，祛邪而不伤正。用药丝丝入扣，理法一脉相通，故疗效显著。
例1 陈某，男，68岁。1993年6月17日初诊。
患者自1992年7月开始出现排尿障碍，尿频（夜尿多）逐渐加重。B超检查显示前列腺肥大。1993年5月在湖南省某医院经前列腺刺痛病理确诊为前列腺癌，同位素检查发现T10、L2骨转移。经化疗、放疗、免疫治疗月余。疗效不甚理想，建议中医治疗，于6月17日出院。就诊时患者小便细缓不畅，尿意频频而难出，夜尿3～5次，小腹、会阴等部位胀痛不适，面色少华，精神困倦，夜寐欠安，舌质暗红，脉弦细。肛门指检：前列腺Ⅲ度肿大，边缘欠规则，质较硬，右上、左下各可扪及一绿豆大的结节，质硬，无压痛，中央沟消失。中医辨证为正虚血瘀毒结证，治宜补肾扶正，解毒祛瘀，消瘤散结。药用六味地黄丸合失笑散加减。