第4章 男性不育 (1)
无精症
无精症是指连续3次以上化验检查，精液中都无精子的病症。此症是导致男性不育症的一种较为常见的病因，其在男性不育症中的发生率占6％～10％。无精症是微观诊断的病名，与中医“无子”“不育”等病证密切相关。
【病因病机】
禀赋不足，或后天失养，或房劳过度，致使肾中精气虚衰，生精无能。思虑过度或大病久病，损伤脾气，使其生化失司，精血乏源而致无精。外感湿热或饮食所伤，内生湿热，湿热下注，精室被扰，则精子难生。素体肥胖或过食肥甘厚味，内生痰湿，或久病致瘀，痰湿瘀血或阻碍气血运行，肾精失养而致无精，或阻滞精道，涩精难出。
【临床表现】
一般无临床不适症状和体征。部分患者因难以生育而产生心理障碍，导致性欲降低，性功能减退。合并睾丸、附睾及输精管病变时，可出现相应的症状和体征。
【辅助检查】
睾丸活检可了解睾丸的生精功能，精道造影可判断精道是否通畅。
【名医验案】
徐福松诊治经验
例1 张某，33岁，工人。
婚后6年不育，1982年7月5日精液检查结果为无精子。睾丸偏小，无明显不适，失眠多梦，脉细，舌苔薄白。治宜补益肾精为主。药用：熟地黄12g，沙苑子10g，党参10g，鱼鳔胶10g，紫河车10g，当归10g，白芍10g，制何首乌10g，炙黄芪、炙黄精各10g，山茱萸10g，菟丝子10g，五味子10g，鹿角胶10g。服药1个月后，精液复查：精液数为1.1亿/ml，活动率80％。女方于1982年9月受孕，次年6月生一男孩。
按：现鱼鳔胶、紫河车货源不足，但其临床疗效确实不同凡响。
例2 魏某，29岁。1981年10月13日初诊。
已婚5年不育，曾到北京某医院泌尿科就诊，经检查生殖器无异常，爱人无妇科疾患，精液常规报告未发现精子，曾服五子衍宗丸、龟灵集未能见效。面色微黯，阴囊湿冷，舌质黯红，苔薄白，脉来沉涩。此病乃气滞血瘀，精道受阻所致。治宜理气化瘀，兼以补肾。药用：香附、桃仁、红花、穿山甲、小茴香、干姜、沙苑子、熟地黄、山药、淫羊藿、菟丝子、甘草。药进7剂，自觉阴囊湿冷好转。又服12剂，精液常规检查，整个视野19个精子，无活动力，故守原方加减。坚持治疗8个月，精子活动率达到62％，精子数为0.61亿/ml，活动力正常。其妻子1983年1月生一男婴。
按：无精症西医分为梗阻性与非梗阻性，治疗难度很大，大多效果不理想。少数幸运者，也非一时半刻能奏效，多数以年计算，甚至达到数年。
例3 郭某，33岁。1990年6月5日初诊。
右侧睾丸挫伤45天，当时阴囊血肿，现已血肿机化，质较硬，精液常规：精子3～5只，白细胞5～7，活力差，大便干，脉细带弦，舌红苔薄白，根中黄腻稍厚，故从瘀论治。方以红白皂龙汤合桃红四物汤加减。
处方：桃仁10g，红花6g，生地黄12g，当归10g，赤芍10g，川芎6g，牛膝10g，槟榔10g，瓜蒌12g，夏枯草10g，皂角刺10g，地龙10g。
上药连服14剂，右侧睾丸血肿机化稍有减轻，但睾丸已见萎缩，大便较溏，右侧睾丸酸胀不适。原方去桃仁、瓜蒌，加木香6g，牡蛎30g，海藻12g，甘草3g，厚朴6g。14剂后大便正常，加服大黄虫丸6g，1日2次。连服3个月，右侧睾丸机化明显软化，且渐增大，精液常规复查已恢复正常。再以原方巩固，并加服聚精丸。
按：因外伤引起的无精症，多形成血肿机化，直接影响精子的发生，从而导致精子数量下降。至于白细胞增多可能是应激引起的，不能以感染视之。
李立凯诊治经验
例4 余某，男，29岁。1992年8月6日初诊。
婚后4年爱人未孕，曾在镇江市某医院泌尿科门诊检查：生殖器无异常。精液常规检查：未发现精子。服用五子衍宗丸、肌注绒毛激素针未能奏效。症见性欲低下，头晕耳鸣，神疲乏力，腰脊酸楚，失眠心悸。脉细，舌淡红，苔薄白。治宜补肾生精。方用聚精汤加减。药用：熟地黄12g，沙苑子10g，枸杞子12g，紫河车12g，黄芪15g，党参15g，何首乌15g，山茱萸12g，菟丝子15g，鹿角胶12g，甘草5g，黄精15g，淫羊藿15g，柏子仁10g。每日1剂。另用海狗肾3对研细末，装入空心胶囊，每日2次，每次2粒，连服3个月。1992年11月20日复诊，自觉症状基本消失，精液常规复查：精子计数460万/ml，活动率为60％。原方去柏子仁，继服4个月后，1993年4月妻子怀孕，次年元月生一女儿。
按：此患者表现属于典型先天不足，后天失调，精血来源匮乏。方中何首乌、黄精、山茱萸益肾生精，使精血充足；黄芪、党参补气健脾，以资化源；紫河车、鹿角胶补肾填精，含有多种抗体、干扰素，同时含有多种激素和多种酶，能促进睾丸的功能，具有提高免疫和增强机体抵抗力的作用；淫羊霍、菟丝子、沙苑子温肾阳，鼓动肾阳激发生精；当归、熟地黄补血，当归还可活血，能够改善生殖系统血液循环；配用海狗肾，加强暖肾壮阳、益精补髓作用。以上方中有多种药物含微量元素锌，而锌能促进睾丸精子的发育和生成，全方共奏补肾生精之功。
例5 方某，男，31岁。1994年2月24日初诊。
患者婚后两年半不育，女方妇科检查无异常。在南京某医院精液常规检查两次均未发现精子，建议作人工受精，患者夫妇拒绝而来我科门诊要求治疗。症见头晕目眩，两耳鸣响，精神萎靡，面色少华，性欲减退，小腹部至阴囊常感发凉，右侧睾丸有下坠感。外生殖器检查：精索静脉无曲张，左侧睾丸正常，右侧睾丸偏小、质软、略有触痛（患者其母怀孕期间体弱多病，分娩后又赖人工哺乳，8岁时患腮腺炎性睾丸炎）。脉沉细，舌质淡红有紫气，苔薄白。此病多由肾精亏损，精窍受阻所致。治宜补肾填精，佐以活血化瘀通窍法。
药用：熟地黄12g，沙苑子10g，紫河车12g，黄芪15g，党参15g，山茱萸12g，菟丝子15g，鹿角胶12g，甘草5g，当归12g，三棱10g，莪术10g，穿山甲12g，牛膝10g，小茴香5g，桃仁10g，红花10g，地龙12g。服药25剂，阴囊发凉坠胀明显好转。原方继服65剂，自觉症状改善，睾丸无坠胀感，性功能欠佳。精液常规检查：精子数100万/ml，均为死精子。用上药精窍已通，故改用补肾填精法治疗。
聚精汤，药用：熟地黄12g，沙苑子10g，枸杞子12g，紫河车12g，黄芪15g，党参15g，制何首乌15g，山茱萸12g，菟丝子15g，鹿角胶12g，甘草5g，当归12g，黄精15g，淫羊藿15g。每日1剂，早晚各服1次。另用海狗肾4对研细末，装入空心胶囊，每日2次，每次2粒，连服4个月。临床症状基本消失，精子常规检查1 800万/ml，精子活动率为35％。继守原方坚持治疗5个月，精子计数0.6亿/ml，活动力正常。其妻1996年4月足月生一男婴。
按：此患者是以肾虚为主并夹实证。方中配伍桃仁、穿山甲、红花、三棱、莪术为活血化瘀通经之品；地龙善行走窜，通血脉，属血肉有情之品，含有丰富的蛋白质和氨基酸；牛膝引药下行，直达病所，以改善微循环，增加血管的开放数及血流速度，改善血管通透性，具有调节血液循环作用，促进增生性病变的转化或吸收。服药3个月，精窍已通。继拟补肾填精法治疗而获效，可见仍以肾虚为主。
少精症
少精症是指精液中精子数量减少，密度降低的病症。精子数量和密度与两次排精间隔时间的长短有关。一般认为，禁欲5天后，精液检查精子计数低于2 000万/ml即为少精症，可影响生育能力。少精症作为一种微观诊断病症，可归属于中医“精少”“精清”“精薄”等病症中。
【病因病机】
禀赋不足，或后天失养，或房事不节，耗伤肾精而致少精。饮食失调或久病不愈，使脾胃损伤，生化乏源，肾精失养而致少精。外感湿热，或饮食所伤，内生湿热，湿热下注，灼伤肾精而致少精。素体肥胖，痰湿壅盛，或过食肥甘厚味，内生痰湿，或久病入络，或外伤致瘀，痰湿瘀血或阻碍气血运行，肾精失养而致少精，或阻滞精道，精排不畅而致少精。
【临床表现】
此病患者生育能力低下，甚至不育。部分患者可有神疲乏力，头晕耳鸣，腰酸腿软，性欲减退等不适，并可随其病因之不同而有相应的症状和体征。
【辅助检查】
禁欲5天后，精液检查精子计数低于2 000万/ml。尿液、前列腺液、遗传学、内分泌学、免疫学等检查有助于发现引起少精症的病因。
【名医验案】
李祥云诊治经验
例1 黄某，男，30岁。2000年5月13日初诊。
婚后3年未育，3个月前曾在某医院测精液分析，被测精液量为4ml，pH7.5，功能精子密度170万/ml，总精子密度1 800万/ml，液化时间为10分钟，1h活动率为23％，精子活力指数为57，其他无异常。性功能正常，无腮腺炎史，二便如常，苔薄脉细。治宜健脾补血，补肾增精。
处方：菟丝子12g，肉苁蓉12g，胡芦巴12g，牡丹皮12g，丹参12g，川楝子9g，锁阳9g，补骨脂12g，党参12g，黄芪15g，蛇床子12g，枸杞子12g，淫羊藿15g，茯苓12g，鸡血藤15g。上药加减治疗7个月余，2000年12月20日精液分析，精液量3.5ml，pH7.0，液化时间15分钟，功能精子密度550万/ml，总精子密度3900万/ml，1h活动率为38％，精子活力指数为104，其他无异常。继续治疗1个月，其妻子怀孕。
按：患者精子密度低，活动率低，活力指数低。采用健脾补血、补肾增精法。方中菟丝子、肉苁蓉、胡芦巴、锁阳、补骨脂、蛇床子、枸杞子、淫羊藿补肾增精，以助先天生精之本；党参、黄芪益气健脾，茯苓健脾利湿，以助后天精子化生之源；鸡血藤补血活血，牡丹皮凉血活血，丹参活血，川楝子疏肝理气，促进局部血液循环，以助生精。
莫矜耀诊治经验
莫教授治疗该症以补肾生精，阴阳并补为主，佐以益气养血，脾肾同调，自拟补肾生精汤，重视微观辨证，根据精液化验的各项指标，进行化裁。
1. 补肾生精为主，阴阳并补
男子以精为本。肾藏精，主生殖。精子数和量的不足，责之于肾。肾精亏虚是其基本病机，精子生成依赖肾阴的滋养和肾阳的温煦，生育能力取决于肾中真阴真阳的盛衰和平衡，遣方用药一定要注重阴阳并补，在养阴益精药中，佐以温肾壮阳之品，惟求阳生阴长之意。若一味地滋填阴精或温补肾用，易致阴阳偏盛，破坏平衡，不但无益，反使精子数目下降或增加不明显。
2. 结合益气养血，脾肾同调
张景岳说“善治气者，能促气中生精”，气能生血，血能化精，精血同源，无形之气能助有形之精血的生长。益气养血能增强生精功能，故治疗少精症在补肾生精的基础上，宜结合益气养血。肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源。肾中精气为先天和后天之精的融合体，它需要脾化生的水谷精气的滋养方能充盈不衰，维持生殖功能。补肾之际还要健脾。
3. 注重微观辨证，赋予一定中医内涵
少精症的患者除少部分可见腰酸、耳鸣等肾精不足的表现外，绝大多数无症状可辨。传统的辨证论治方法已不能满足医者对患者的认识和治疗的需要，其诊断依据主要是精液化验指标，并对各项指标从微观进行辨证，赋予一定的中医内涵，以指导治疗。精子稀少或精液量少，多为肾的生精功能障碍或低下所致，可视为肾精亏虚的表现；精子活动力差，多为肾之阳气不足，气虚推动无力，精子活动减弱，可看做是肾阳不足的指征；精液中有白细胞、脓细胞或精子成活率低，或畸形精子过多，常为湿热扰于精室，精液瘀滞化腐成浊，伤及阴血，熏蒸精宫，肾精亏虚，影响精质，可视为湿热内蕴之征；精液黏稠度高，液化时间延长，多为阴虚火旺，煎熬精液，精稠难化，可视为阴液不足的表现。
4. 自拟补肾生精汤进行化裁