第3章 男性性功能障碍 (6)
二诊：药尽5剂，症情平稳，仍不射精，并无自觉症状。再以前法，增以通窍活络之品，处方：柴胡12g，白芍9g，木通12g，当归须12g，龙胆草9g，牛膝18g，赤茯苓12g，泽泻18g，生地黄15g，车前子15g，竹茹12g，麝香（布包入煎）0.3g。
三诊：服上方5剂，前从肝肾并治兼以通窍活络之品，药后尚应，性交时已能射精。再守前法续服药5剂以巩固疗效，处方：柴胡12g，龙胆草9g，牛膝18g，木通12g，麝香（布包入煎）0.15g，栀子9g，甘草6g，茯苓12g，生地黄15g，泽泻18g，车前子15g，白芍12g，枳实9g。
按：本例患者身体强壮，发育良好，其不射精者，正如《巢氏病源》所说：“精不射出，但聚于阴头亦无子。”思之再三，此厥阴络闭也。《内经》云：“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器，抵小腹。”盖厥阴肝木主疏泄，此系肝失疏泄之象，乙癸同源，致令肾之关门不利，但藏而不泄也。乃从疏泄肝肾之气着眼，遂选用龙胆泻肝汤，且重用车前子、泽泻、木通等泄利之品。一诊药后平平；二诊原方加用麝香0.3g同煎，连进5剂，见效甚速，已能正常射精。一、二诊之方药出入不大，而二诊之方见效者，恐系麝香之作用也。考麝香辛香走窜，通诸窍，开经络，透肌骨，有开关利窍之功；加之龙胆泻肝汤之泻肝利导，助以疏泄之力，相辅相成，取得令人满意之疗效。1年后随访，其爱人已产一男孩。
邹志为诊治经验
例2 蔡某，男，36岁。1989年12月5日初诊。
结婚8年，同房不射精导致不育。查：配偶身体健康，妇科检查各项均正常。患者婚前有手淫史，婚后8年，阴茎虽能勃起，但无性快感，无射精，亦无遗精，时有精液从小便而出，化验小便常有精子。诊见：患者形体肥胖，神疲乏力，面色白，咽痛，少气懒言，腰酸膝软，大便溏薄，阴茎虽能勃起但不能持久，性欲淡薄，舌淡红，舌体胖大边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。证属肾阳不振，肾精亏虚，精关失和，兼有虚火上炎。治宜补肾填精，佐以清热和阴，通利精窍。处方：淫羊藿30g，仙茅、王不留行、茯苓各15g， 巴戟天、黄芪各12g，肉桂（煽）5g，黄柏6g，滑石20g，扁豆花、炒穿山甲、石菖蒲各10g。水煎服，每天1剂，连服15剂。
二诊：药后性欲增强，有2次梦遗，诸症减，药证合拍，上方去黄柏、肉桂、滑石、扁豆花，加车前子10g、蜈蚣2条、路路通15g，加强助阳通关之力。服30剂后，同房已有少量精液射出。嘱其每月服15剂，连服3月。另配合食疗、药膳进补，以人参或鹿茸片炖鸡，平时多食鱼类、乳鸽、鹌鹑蛋等蛋白质丰富的食物以补精。3个月后性欲明显增强，阴茎勃起有力，房事已能正常射精，诸症悉愈。1991年随访其妻顺产一女婴。
按：不射精症为男子性功能障碍症状之一，有功能性和器质性两种，临床以功能性不射精症较常见。本例患者婚前长期手淫，使射精中枢习惯于在强烈的刺激下才会兴奋。而婚后的性生活刺激达不到手淫的刺激强度，而继发不射精症。现代医学认为，功能性不射精症是由于植物神经系统紊乱所致。研究表明，肾阳虚患者的神经体液系统均处于反应过低的状态。本例属中医学精不射出、流而不射等范畴。病机为肾气衰弱，治疗当从肾论治。邹老师认为本例虚实夹杂，肾气衰弱，阳气不振，精关失和，摄泄失常，所以用调补肾之阴阳，佐以宣通精窍的通补并用法治之。药用淫羊藿、仙茅、巴戟天以温肾壮阳，黄芪益气助阳，四药合用以改善患者阳气虚衰，促进雄性激素分泌，增强射精中枢的兴奋性；患者大便溏薄，精液从小便而出为脾虚不运，湿阻精窍，故以茯苓、滑石、扁豆花健脾利水，通其精窍；车前子不但利小便，且有利水窍而实精窍之功；患者常有咽痛乃是足少阴肾经虚火上炎，故佐以肉桂、黄柏交通心肾，滋肾通关，引火归元，调和阴阳；再用炒穿山甲、王不留行、路路通、石菖蒲、蜈蚣等宣通精窍为药引。诸药合用，通补并施，终获痊愈之效。
袁家群诊治经验
例3 赵某，男，29岁，教师。1984年5月20日初诊。
既往有手淫及遗精史10余年，1981年7月结婚，婚后3年未育，夫妻双方经多次医院检查未发现生理异常。追问其病史，婚后3年来，每逢性生活时精液不能排出，事后遗精却更为频繁，致妻子不能受孕。日久对性生活淡漠、厌恶，造成夫妻感情不和，曾多次经中西医结合诊疗，口服补肾填精中药，注射睾酮等西药，均未见效。查体：外生殖器发育正常。实验室检查：精子量、质、数、活动力均正常，舌质红，苔薄黄，脉弦数。辨证分析：一方面，患者平素遗精频繁，精关不固，封藏失职，肾精亏虚，开合失司，当泻不泻，性生活时不能排精；另一方面，久不排精，致性欲淡漠，夫妻不和，则情志抑郁，肝气不舒，厥阴气结，致阳举持久，而令阴部坠胀，不能排精，故而不育。舌质红，苔薄黄，脉弦数均为肝气郁结、肝郁化火之象。诊断：不育症（不射精症）。治法：通塞并用，即填肾精的同时佐以清肝泻火。
方药组成：生、熟地黄各30g，巴戟天30g，锁阳20g，鸡内金15g，乌药10g，琥珀15g，金樱子20g，何首乌15g，柴胡15g，龙胆草10g，黄柏10g，石菖蒲15g，甘草10g。10剂，水煎服。
10剂后复诊，患者自述服药后遗精次数减少，性生活时已有排精，但射精无力。继以原方10剂。1个月后3诊，诉其近半月已无遗精，性生活排精顺利，夫妻生活较满意，仍以原方10剂。两周后4诊，患者情绪乐观，述同房时排精正常，夫妻关系和好，嘱其停药，半年后电话告之其妻已怀孕。
按：该患者由于平素抑郁不得伸张，致使情志不舒，肝气郁而化火，则更加剧病情，其遗精频繁，有损肾精，非填精补肾不可，再加封关锁精之品，则其症自愈。
逆行射精
逆行射精是指性交时有性欲高潮和射精感觉，但精液逆流入膀胱，而不从尿道外口排出。中医文献未见有关此病名的记载，但对类似现象似有记载，如《备急千金要方》曰：“能交而不施泄”，《诸病源候论》也有“精不射出”“流而不射精”等记载。逆行射精，由于其精液不能进入女方阴道，常造成不孕。
【病因病机】
禀赋不足，或大病久病，或房劳过度，耗伤肾气，肾气虚衰，开合失司，逆而后射。情志失畅，气机郁滞，或外伤、久病致瘀，或外感湿热，或过食肥甘厚味，内生痰湿，气滞、血瘀、湿热、痰湿阻滞精道，致使精液不循常道而逆入膀胱。
【临床表现】
性交时有性欲高潮和射精感觉，但无精液自尿道外口排出。部分患者可伴有射精疼痛或射精滞涩感。
【辅助检查】
射精后立即排尿，作尿液检查，尿液中可见大量精子和果糖。X线造影可显示尿道内口扩大、边缘不整齐或畸形等变化。
【名医验案】
蔡震宇诊治经验
例1 某男，31岁。1994年4月初诊。
结婚3年未育，同房时有性高潮，而无精液射出。即嘱下次同房时使用避孕套，观察有无精液射出，同房后留尿液作检验。结果显示：同房数次，避孕套内均未见精液，房事后尿液内找到大量精子，遂诊断为逆行射精。病人形体壮实，平素身体健康，否认泌尿系统外伤手术史和感染史，自诉儿时常有遗尿，直至发育前才停止。观其舌质淡红，舌体略胖，边有齿痕，苔薄白，尺脉沉。证属先天禀赋不足，脾肾亏虚，固摄失权，膀胱不约。治宜温肾健脾，固摄通精。因病人要求服用中成药，乃予缩泉丸240 g，每次6g，每日3次。两周后复诊，诉已有精液射出。半年后偶遇该病人，得知其妻已怀孕。
例2 某男，29岁。1997年9月初诊。
结婚2年未育，平素性欲较强，同房时从无精液射出，但有性高潮。近来由于思想压力较大，情绪紧张，导致有时同房无性高潮。同房后查尿液发现有精子和果糖，诊断为逆行射精。病人否认有泌尿系统外伤手术史和感染史。经给予精神疏导、行为疗法无明显好转，乃予缩泉丸240g，每次6g，每日3次。两周后复诊，已有精液射出。
按：缩泉丸有温肾散寒、健脾固摄的功能，为治疗小儿遗尿的有效方剂。本组两例病人，从中医学角度分析，均属先天禀赋不足，脾肾亏虚，固摄失权，膀胱不约，精液不出，反入于里。其与小儿遗尿虽表现不一，但其病机却相似，故运用缩泉丸治疗逆行射精可谓对症下药，能取得良效亦在情理之中。现代医学认为，逆行射精与神经损伤、先天性膀胱内括约肌收缩功能失调和尿道外伤或炎症性狭窄有关。本组两例病人均无泌尿系统外伤手术史和感染病史，所以其原因可能与先天性膀胱内括约肌收缩功能失调有关，由此推测，缩泉丸是否有调整膀胱内括约肌收缩的功能，值得进一步研究探讨。
王忠民诊治经验
麻黄连翘赤小豆汤是一首治疗诸病湿热的著名方剂。王氏以该方为主治疗感染因素引发的逆行射精，收到较好的效果。药物组成：麻黄、甘草各6g，连翘18g，赤小豆30g，生姜、杏仁各10g，大枣10枚，桑白皮、王不留行、蜂房各12g。湿热症候较重，伴有小便黄赤、涩痛，大便臭秽，舌苔厚腻者，重用连翘、赤小豆、生姜；病程较长，舌质紫暗，射精后小腹有隐痛感者，重用赤小豆、王不留行；有支原体、衣原体感染或血清AsAb阳性者，重用连翘、桑白皮、甘草。治疗期间，忌食辛辣刺激食物及酒类。
例3 张某，男，28岁，工人。1998年3月11日初诊。
因射精后小腹不适，妻子感觉不到射精来诊。结婚初期射精功能正常，3个月后感觉射精明显减少，之后几乎无精液自尿道口射出，并伴有小便赤涩，小腹轻度坠胀感，性欲正常，口苦，咽干，舌苔略厚。嘱性生活前排空小便，性生活后立即检查小便。化验提示尿液中有大量精子和果糖。化验前列腺液可见大量白细胞。检查解脲支原体阳性，血清AsAb阳性。治宜麻黄连翘赤小豆汤为主方，重用连翘、赤小豆、生姜。药进5剂，小便赤涩感明显好转，续进5剂后诸症基本消失，行房时已有精液射出。再进5剂后改治疗AsAb阳性和解脲支原体阳性，射精功能恢复正常。
按：逆行射精有功能性和器质性两种。功能性逆行射精，多由感染因素或精神因素所致。属生殖系统感染者，多因性生活时不注意卫生，或性生活过频，或忍精不射，或性伴侣过多等因素而引起生殖系统感染。值得指出的是，忍精不射是很常见的发病因素。由于射精时人为挤压阴茎根部，强迫精液不能射出，往往导致处于应该关闭的膀胱括约肌功能失常，若同时存在感染因素，很容易形成功能性逆行射精。麻黄连翘赤小豆汤能清利下焦湿热，治疗泌尿系统感染，从整体上缓解病情。方中麻黄据现代药理研究证实，具有兴奋中枢神经系统、松弛平滑肌、兴奋膀胱肌的作用，对加强正常的射精功能有益；连翘、桑白皮、赤小豆具有清热利湿消炎的作用；杏仁苦温开泄，能散发郁滞；王不留行、蜂房意在辅助麻黄增强正常的射精功能；生姜、大枣辛甘化阳，升脾阳而除内湿。诸药合用，清利湿热而不过凉，辛散温宣而不过燥，通利精窍而不过泄，湿热得以分消，阴阳趋于平衡，精液恢复正常通道。当恢复正常的射精功能后，可对支原体、衣原体感染或AsAb阳性者进行进一步治疗，以巩固疗效。