第九章 白虎汤
《伤寒论》
【原文】伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒①，白虎汤主之。知母六两，石膏（碎）一斤，甘草（炙）二两，粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。（《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》）
【注释】①里有寒：应是里有热。
【译文】伤寒病，脉象浮滑，这是邪热充斥表里（表有热，里有热），应当用白虎汤治疗。知母10g，石膏（碎）50g，甘草（炙）6g，粳米9g。上4味药以水2000毫升，水煮至米熟，药汁收集后，去除药渣，温服200毫升，每日服3次。
【按语】本方证是风寒之邪化热内传阳明之经，或温邪热毒传入气分而致。由于邪气内传，里热炽盛，邪盛而正不衰，故见壮热面赤，不恶寒而恶热。热灼津伤，则见烦渴引饮；里热内蒸，逼津外泄，则大汗出；脉洪大有力或滑数，亦为热盛于经所致。对此里热炽盛，热灼津伤之病机，治当直清里热，除烦生津。方中重用辛甘大寒之生石膏，入肺胃二经，取其辛寒透热清解，甘寒生津止渴，清泄气分实热，清热除烦，为君药；知母苦寒质润，既助石膏以清泄肺胃气分之实热，又可滋阴润燥救护已伤之阴津，为臣药。君臣相须为伍，倍增清热生津之力。粳米、炙甘草益胃护津之中，又可防君臣药大寒伤中之弊，共为佐使。4药合用，药少功专，可使其热清烦除，津生渴止，从而由邪热伤津而致之诸症自解。
本方以辛寒大清气分之热为主，兼以滋阴保津，益胃护正，使邪去而不伤正，体现出清透、滋养、护中的配伍特点。
【方歌】白虎石膏知母尝，甘草粳米制成汤，胃热弥漫此方主，加参更治津气伤。
【趣味速记】石母草粳米（想象：石母炒粳米——石膏、知母、甘草、粳米）
临床应用
（一）暑温（急性胃肠炎）
【原文】首白虎例者，盖白虎①乃秋金之气，所以退烦暑，白虎为暑温之正例也。（《温病条辨》）
【注释】①白虎：此处指天上的白虎星。
【译文】首选白虎汤为治疗的方子，因为白虎星为秋金之气，所以能清退烦躁暑热之邪，白虎是治疗暑温的合适方子。
【按语】对于暑热之邪，治疗自当清热泻火，而白虎汤清热泻火之功颇佳，兼能生津止渴，扶助正气，祛邪而不伤正，是治疗暑温较为理想和常用的方药。
【病案举例】齐某，男，16岁，学生。2001年8月11日初诊，主诉：发热，口渴，纳呆2天。患者参加夏令营返家当日体温39.0℃，额灼热，汗出，口渴，烦躁，想吃冷饮，腹阵痛拒按，大便先干后水，舌红、苔黄，脉洪数。实验室急查血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞0.82。胸腹透视：心肺胸（阴性），未见液平及肠型。西医诊断：急性胃肠炎。中医诊断：暑温。辨证：暑热郁阻，肺胃受损。其病机为炎夏旅行，暑气蕴遏肺胃，熏灼皮毛，耗气伤津。治宜消暑清热，养阴生津。处方白虎汤加黄芩12g，鲜芦根30g，4剂水煎服，日服2剂。二诊：服药后高热退，体温37.3℃，口渴多饮除，小便畅，大便通，腹痛止，情绪平静。舌苔黄减，脉小数。前方加山楂、白扁豆4剂，后化验检查白细胞及中性粒细胞，均恢复正常。［耿知行.白虎汤新用.陕西中医，2002，23（7）：650-651］
【中医解析】夏季急性胃肠炎多发，该例患者发病在暑天旅行中，离开家中优越生活环境，生活失调，又嗜冷饮，暑伤肺胃，暑热郁阻，症见阳明经证“四大”又见腹痛腹胀气机郁阻，使热愈甚。随行保健医给口服庆大霉素难以见效，暑热之邪难解，高热仍不得退。白虎汤加味，日服2剂消暑生津，使胃肠津液得复，大便得通，腹痛得除，暑消，热退，津复，便通，自然病愈。
（二）黄疸（甲型黄疸肝炎）
【原文】阳明病，无汗，小便不利，心中懊①者，身必发黄。（《伤寒论》）
【注释】①懊：指心中烦躁不安。
【译文】阳明病，如有无汗，小便不利，心中懊等症状，其必然会出现黄疸症状。
【按语】阳明病里热实证，一般均有汗出，小便自利。如果阳明热邪与湿相合，湿热不能外泄，则无汗。水湿不得下行，则小便不利。湿热上扰心胸，因而心中懊。同时因湿热郁遏于中焦，影响肝胆疏泄功能，使胆汁外溢，故出现目黄、身黄、小便黄等黄疸症状。故对于此种病机的治疗，当选白虎汤以清泻其热，同时加用茵陈蒿汤以利胆退黄，如此热清黄退，则黄疸诸症可除。
【病案举例】杨某，男，19岁，学生。1999年3月16日初诊。主诉：发热，呕吐，黄疸2天。患者T39.2℃，目黄身黄其色鲜明，口干口渴，烦躁，纳差，腹胀，胁痛，呕吐日2～4次，小便短少色黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：ALT286u/L，AST190u/L，TTT20u，TBIL37μmol/L，乙肝系列（-）。西医诊断：甲型黄疸肝炎（急性）。中医诊断：黄疸（阳黄）。辨证：湿热蕴蒸，热重于湿。法当清热、通便、退黄。先用白虎汤合茵陈蒿汤，生大黄20g（后下）。5剂药后二诊，患者热退，吐停，渴微，便通，黄减，心宁。舌苔微黄腻，滑数脉易为弦象。前方加板蓝根15g，生大黄改为10g（后下），7剂煎服。三诊时目黄退，身黄除。去石膏加丹参30g，再服7剂，复查肝功，ALT30U/L，AST26U/L，TTT5U，TBIL17.0μmol/L。临床治愈，继服护肝片善后。［耿知行.白虎汤新用.陕西中医，2002，23（7）：650-651］
【中医解析】甲型黄疸肝炎辨证热重于湿者用茵陈蒿汤加减，本案患者诊断为甲型黄疸肝炎，主证中发热，口渴，心烦，脉滑数等与阳明经证合拍，然患者无“汗大出”。今患者病在里，脾胃功能受损，湿邪蕴于中焦，升降失其常度。脾气不升，则肝气郁结不能疏泄；胃气不降，则胆汁排泌输送失常。湿热郁遏致使胆汁外溢而发为黄疸，似已成为阳明变证——“阳明发黄”。若患者仅发黄，不发热，无口渴，心烦，脉滑数，则按“阳明发黄”处以茵陈蒿汤、栀子柏皮汤可也，今患者除“汗大出”（前文已述，无汗是由于热邪与湿相合，湿热不能外泄，则无汗）外，阳明经证“四大”中其余三大症俱在且已“发黄”，故白虎汤合茵陈蒿汤方谓切中要害，正中病机，服之有桴鼓之效。
结语
本方是治阳明气分热盛证的基础方。以“四大”即大热，大汗、大渴、脉洪大为证治要点。若兼见阳明腑实，症见神昏谵语，大便秘结，小便赤涩者，加大黄、芒硝以攻泻热结；温热病气血两燔，引动肝风，症见高热烦渴，神昏谵语，抽搐者，加水牛角以凉肝息风止痉；消渴以烦渴引饮为主症，病属胃热津伤者，加麦冬、天花粉、石斛增强清热生津润燥之力；温疟而见寒热往来，热多寒少者，是兼有少阳郁滞，加柴胡以和中透解。
临床研究证实，白虎汤具有显著的退热作用（《上海中医药杂志》1981，6），其中单用石膏退热虽快，但作用较弱而短暂；知母退热虽缓，但作用较强而持久。两药合用，退热效果更加显著。白虎汤还具有抗感染、抗菌消炎及增强机体免疫功能等多种作用。临床报道，本方加减用于“流脑”“乙脑”“肺炎”等属气分实热者疗效佳。
本方清解之力较强，石膏用量较重，有苦寒伤阳之弊，故不可过剂，中病即止。对于表证未解的无汗发热，口不渴者；血虚发热或气虚发热，喜热饮，脉洪不胜重按者；真寒假热的阴盛格阳证等均忌用本方。
（王义祁）