第三十一章 黄土汤
《金匮要略》
【原文】下血，先便后血，此远血①也，黄土汤主之。甘草、干地黄、白术、附子（炮）阿胶、黄芩各三两，灶心黄土半斤。上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。（《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证》）
【注释】①远血：指出血部位离肛门部位较远，即现代医学所谓的上消化道出血。
【译文】大便出血，先排出大便，后才出血，这是远血，用黄土汤治疗：甘草、干地黄、白术、炮附子、阿胶、黄芩各9g，灶心黄土30g。以上7味药，以水1600毫升，煮取600毫升，分2次温服。
【按语】本方证为脾阳不足，统摄无权所致。脾主统血，脾阳不足失去统摄之权，则血从上溢而为吐血、衄血；血从下走则为便血、崩漏；血色暗淡、四肢不温、面色萎黄、舌淡苔白、脉沉细无力等皆为中焦虚寒，阴血不足之象。治宜温阳止血为主，兼以健脾养血。方中灶心黄土辛温而涩，温中、收敛、止血，为君药；白术、附子温阳健脾，助君药以复脾统血之权，共为臣药。生地黄、阿胶滋阴养血止血，既可补益已伤之阴血，又可制约白术、附子温燥伤血之弊，为佐药；方中用苦寒的黄芩，不仅止血，而且又佐制术、附温热之性，以免动血，也为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏温阳健脾，养血止血之功。本方有寒热并用，标本兼顾，刚柔相济，温阳而又健脾，补血而又止血的配伍特点。
【方歌】黄土汤中术附芩，阿胶甘草地黄并；便后下血功独擅，吐衄崩中效亦灵。
【趣味速记】夫子在黄土地浇肥勤锄草——夫子即附子，在为虚字；黄土地原药即地黄；浇为阿胶，肥虚字；勤为黄芩，锄为白术，草为甘草。
临床应用
（一）便血（十二指肠溃疡出血）
【原文】先便后血为远血……黄土汤主之。黄土名汤，明示此症，系中宫①不守，血无所摄而下也。（《血证论》）
【注释】①中宫：指中焦脾胃。
【译文】先排出大便，而后出血为远血……黄土汤治疗。以黄土命名汤剂，明确表示本病的症状，是由于中焦脾虚，不能统摄血液，血液因无脾气的统摄而便血。
【按语】脾主统血，脾气虚或阳虚，可致脾的统摄功能下降而出现各种出血病证。黄土汤温补脾阳，益气健脾，且有止血作用，对于脾阳虚弱而致的各种出血，均具有较好的疗效。
【病案举例】陈某，46岁，浙江籍人，到陆良经商，1994年10月15日诊。原有十二指肠溃疡，平时泛酸，嘈杂善饥，近来腹痛以夜间及饥饿时尤甚，大便溏软色黑。某日如厕，自觉头晕目眩，晕厥片刻清醒后，自觉头晕气短，心慌，症见面色口唇苍白，神疲倦怠，舌淡苔白，脉沉细无力。查：大便隐血强阳性。证属阴阳气血俱虚，治以温阳益气，健脾收涩，摄血滋阴，拟黄土汤方加减：
熟地黄30g黄芩15g炒白术30g附子10g
阿胶珠15g太子参30g赤石脂30g石榴皮15g
煅牡蛎30g炙甘草10g
服上药1剂，精神好转，疼痛缓解；再服1剂头晕心悸减轻，大便成形；3剂之后，查大便隐血阴性。[李水昌.黄土汤临床举隅.安徽中医临床杂志，1997，9（6）：337]
【中医解析】患者由于长年累月外出，旅途劳顿，导致饮食失调，饥饱失常，戕伤胃肠阴络，加之素体脾肾阳虚，中气不足，劳倦过度，脾虚下陷，脾不统血，血液统摄无权而大便下血。用黄土汤温阳健脾，养血止血，加太子参益气生津，石榴皮、煅牡蛎收敛固涩。
（二）崩漏（青春期功能性子宫出血）
【原文】合计此方①，乃滋补气血，而兼用温清之品以和之，为下血崩中之总方。（《血证论》）
【注释】①此方：指黄土汤。
【译文】综合本方，是滋补气血，而且有温阳及清热之品相配伍，是各种出血崩漏的总方。
【按语】本方补气养血，同时以温阳为主，兼有清热之品相配，对于脾阳虚而致的各种出血病证，既能温阳健脾以治本，又可养血止血以治标，标本兼顾，疗效理想。但本方止血治标力偏弱，若崩漏出血较急者，可适当加入止血之品以治标。
【病案举例】白某，女，15岁，学生。1999年5月16日初诊。患者自l2岁初潮，月经一直先后不定，半月一行或数月一至，行则时崩时漏，西医诊为“青春期功能性子宫出血”，服西药疗效不佳，遂来我院中医门诊治疗。刻诊：阴道出血淋漓不尽反复发作2月余，量时多时少，色淡质稀，面色白，身倦乏力，头晕心悸，四肢不温。舌质淡、苔薄白，脉虚细。诊断为崩漏，辨证属气血亏虚、冲任不固。治以温阳健脾，收涩止血。处方：
赤石脂25g生地黄12g白术12g黄芩6g
炮附子6g阿胶（烊化）12g炙甘草6g参三七（冲服）6g
血余炭10g蒲黄炭10g黄芪15g升麻6g
4剂。5月20日复诊时，出血已止，诸症好转。守上方加当归、续断、桑寄生，继服3剂，症状基本消失，于6月12日经潮，经量中等，l周净。随访1年，月经正常。[孔文清，李筱嫒.黄土汤加味治疗崩漏36例.江苏中医，2001，22（7）：27]
【中医解析】崩漏是指不规则的阴道出血，可由多种妇科疾病所致，其病机主要是冲任损伤，气血失调，脾不统血。治疗应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。大出血时应急予“塞流”止血，待崩势缓解，则选用“澄源”“复旧”的治本法则。方中赤石脂收敛固涩，善于止血为主药；配以附子、白术温阳健脾，且附子又通行十二经，走而不守，不使停瘀；生地黄、阿胶滋阴养血；甘草甘缓和中为辅药，黄芩苦寒为佐，以减附子之刚燥。本方寒温并用，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍脾，有滋阴维阳、健脾补血、收涩止血之功用，主治多种缠绵不愈之出血证，且止血不留瘀。故用治崩漏，收效满意。
（三）紫癜（特发性血小板减少性紫癜）
【原文】可知治血者，必以脾为主，乃为有要。（《血证论》）
【译文】由此可知治血，必须以治疗脾为主，才是要点。
【按语】脾既是气血生化之源，还能统摄血液，防止血溢脉外。脾气虚或阳虚不仅会出现气血生化乏源，还会出现统摄血液功能下降而导致的各种出血病证。黄土汤既能温阳健脾，还可益气养血，兼有止血作用，对于脾阳虚而致的各种出血病证均有很好的治疗作用。
【病案举例】张某，女，l8岁，未婚。主诉：反复紫癜半年余。患者自诉半年来皮肤反复出现紫斑，部位不定，以四肢为主，每天气突变寒冷、进食生冷或冲凉水澡则复作或加重，经它医调理效差而求诊。询其平素喜暖畏寒，手足偏凉，视紫斑颜色较淡暗，口淡不渴，大便溏薄，观其舌淡苔白，脉沉缓无力。辨证为中焦虚寒，失其统血，治疗当温中健脾，养血止血。方以黄土汤加减：
伏龙肝30g制附子6g炒白术12g阿胶9g熟地黄9g
黄芩6g干姜片6g紫草根12g仙鹤草9g炙甘草6g
水煎服。半月后患者告知紫癜消除，手足不温、大便溏薄等症竞也随之而愈，交代再服7剂以巩固。[苑述刚.黄土汤新用3则.成都中医药大学学报，2005，28（4）：31-33]
【中医解析】紫癜一病，多从虚实两端入手，属实者多，为热迫血妄行，常以犀角地黄汤清热凉血散血进行加减治疗；虚者多为脾气虚弱、脾不统血，常以归脾汤健脾补气进行治疗；然本患者阳虚症状较为典型，每近寒凉或天气变冷则发作，结合其手足不温、口不渴及便溏一派虚寒征象，诊断中焦阳虚失血。故投黄土汤温阳健脾以治本，加紫草根、仙鹤草活血止血以治标；标本兼治，寒热并调，阴阳并调，药到病除。
结语
本方为治疗脾阳不足所致的便血或崩漏的常用方。以血色暗淡，舌淡苔白，脉沉细无力为证治要点。若出血多者，酌加三七、白及等以止血；若气虚甚者，可加人参以益气摄血；胃纳较差者，阿胶可改为阿胶珠，以减其滋腻之性。脾胃虚寒较甚者，可加炮姜炭以温中止血。对于血热妄行所致出血者忌用本方。
黄土汤以灶心黄土（伏龙肝）、白术、附子、甘草与生姜、阿胶配合，寒热并用，刚柔相济，能温阳止血而不伤阴，滋阴养血而不碍脾，起温阳摄血之功。关于方中配伍黄芩的意义，历代医家均从清热、坚阴与制约术、附温燥之性着眼，实则黄芩具有较好的止血作用，李时珍《本草纲目》谓治“诸失血”，张景岳《本草正》云：“止失血。”《光明日报》1981年8月6日四版报道，日本东京大学药学系三川潮教授的研究结果表明，黄芩除用于清热和解毒外，还有促进血液凝固的作用。
至于灶心黄土，现在在农村、城市都极缺，用土灶烧饭可能要逐渐消失。古代医家真是有先见之明，陈念祖早就提出“以赤石脂一斤代黄土如神”（《金匮要略浅注》）。朱颜谓赤石脂与伏龙肝的药理作用相一致（《中药的药理与应用》）。有人报道用黄土汤治胃肠出血证，每以赤石脂代黄土，收到满意疗效（《浙江中医杂志》1964，2：11），证明此说可取。但陈氏（念祖）用量过大，宜酌减。