第三十章 温经汤
《金匮要略》
【原文】问曰:妇人年五十所①,病下利②数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下③。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之-:吴茱萸三两,当归二两,芍药二两,川芎二两,人参二两,桂枝二两,阿胶二两,牡丹皮(去心)二两,生姜二两,甘草二两,半夏半升,麦冬(去心)一升。上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。(《金匮要略·妇人杂病脉证并治》)
【注释】①所:许。②下利:此处指下血。《金匮要略直解》《医宗金鉴》皆谓当是“下血”。③带下:指属妇科病范畴。
【译文】问:妇女年龄在50岁左右,患阴道出血,过了几十天还没有停止,傍晚即出现发热,少腹部拘挛疼痛,腹部胀满,手掌烦热,口唇干燥,这是什么病呢?老师说:这个病属于妇科病。为什么呢?因为病人曾经流产过,瘀血在少腹没有祛除。根据什么知道瘀血还没有去尽的呢?因为病人表现为唇干口燥,所以知道有瘀血。应当用温经汤治疗。吴茱萸9g,当归6g,芍药6g,川芎6g,人参6g,桂枝6g,阿胶6g,牡丹皮6g,生姜6g,甘草6g,半夏6g,麦冬9g。以上12味药,以水2000毫升,煮取600毫升,分3次温服。
【按语】本方证为冲任虚寒,瘀血阻滞所致。冲为血海,任主胞胎,二脉皆起于胞宫,循行于少腹,与经、产关系密切。冲任虚寒,寒滞胞宫,血凝气滞,故小腹冷痛,月经推后,或闭经不行,甚则宫寒不孕。瘀血阻滞,冲任不固,则月经先期,或1月两次,甚则崩中漏下;寒凝血瘀,经脉不畅,则致痛经;瘀血不去,新血不生,不能濡润,故唇口干燥;至于傍晚发热、手心烦热为阴血耗损,虚热内生之象。本方证虽属瘀、寒、虚、热错杂,然以冲任虚寒,瘀血阻滞为主,治宜温经散寒,祛瘀养血,兼清虚热为法。
方中吴茱萸辛苦大热,入肝胃肾经,辛则能散,苦能降泄,大热之性又能温散寒邪,因而能散寒止痛;桂枝辛甘温,能温经散寒,通行血脉,两药合用,温经散寒,通利血脉的作用更强,共为君药。当归、川芎、芍药都入肝经,能活血祛瘀,养血调经;牡丹皮味苦辛性微寒,活血祛瘀,并退血中伏热,共为臣药。阿胶甘平,能养肝血而滋肾阴,有养血止血润燥作用;麦冬甘苦微寒,能养阴清热,并能制吴茱萸、桂枝的温燥之性;人参、甘草味甘入脾,能益气补中而助生化之源,使阳生阴长,气旺血充;半夏辛温,可通降胃气而散结,与参、草配伍,健脾和胃,以助祛瘀调经;生姜温里散寒,与半夏合用,温中和胃,以助生化,以上共为佐药。甘草又能调和诸药,兼为使药。诸药合用,共奏温经散寒,养血祛瘀之功。
【方歌】防风通圣大黄硝,归芍丹皮姜夏冬;参草益脾胶养血,调经重在养胞宫。
【趣味速记】四物无地冬夏方,吴丹桂人阿草姜——四物汤无熟地黄;冬夏指麦冬、半夏,方虚字;吴丹桂人即吴茱萸、牡丹皮、桂枝、人参;阿草姜即阿胶、甘草、生姜。
临床应用
(一)痛经(子宫内膜异位症)
【原文】血气者,喜温而恶寒,寒则泣①不能流,温则消而去之(《素问·调经论》)
【注释】①泣:凝滞之意。
【译文】营血喜温而恶寒,寒则凝滞而不能流动,温则瘀血消而血脉运行通畅。
【按语】寒性凝滞,受寒之后,血液运行不畅,瘀血产生,不通则痛;如以温热药物治疗,则瘀血祛除,血运通畅。温经汤可温经散寒,养血和营,对于瘀血兼受寒所致的各种病症均有较好的治疗作用。
【病案举例】李某,女,45岁,2006年11月28日初诊于南京中医药大学国医堂门诊部。患者痛经已有多年,久治不愈,近来加重。末次月经为11月5日-11月9日;每次月经来潮均脸色惨白,因疼痛难忍需就地蜷缩,必须服用止痛片才可缓解;经期3~5天,经行不畅,时有停经1天复来1天的现象,同时伴有明显的腰酸乏力感;月经量较以前明显减少,颜色暗淡;妇科检查无异常;形体中等,面部有雀斑;患者经常头痛,肩膀酸痛,因左侧手臂抬举受限被诊断为肩周炎;睡眠不佳,常处于似睡非睡状态,大便正常,舌黯红苔白。以温经汤加减:
吴茱萸10g党参12g麦冬20g炙甘草6g
姜半夏6g当归10g白芍10g肉桂(后下)6g
牡丹皮6g赤芍10g川芎6g阿胶(烊化)12g
细辛5g干姜6g大枣30g
服药半月后复诊,患者述痛经大为好转,几乎不影响工作和生活;经行顺畅,腰酸减轻,头痛未作,且左侧手臂伸展已经较为自由。原方令其熬膏冬日服用以巩固疗效。[管隽.黄煌运用温经汤治疗妇科疾病经验举隅.江西中医药,2007,38(2):14-15]
【中医解析】患者痛经较甚,其经行不畅,经色黯淡,头痛,肩痛,面部雀斑,舌暗红表明体内有瘀血阻滞,不通则痛,此为实;然而患者已45岁,睡眠不佳和容易乏力表明身体状况开始衰退,此为虚;结合苔白伴痛经说明体内有寒;此为虚实夹杂之证,血瘀血虚伴有寒凝。用温经汤温养活血止痛,其中吴茱萸、桂枝祛寒温通,白芍、甘草、川芎、牡丹皮、阿胶、当归养阴血而活血缓急止痛,麦冬、党参、半夏、干姜、大枣、甘草调理脾胃,因中焦为气化之枢,中焦得养,气机通畅于是通则不痛;因患者疼痛症状明显,且常处于似睡非睡之萎靡状态,故加北细辛以温阳止痛。
(二)崩漏(功能性子宫出血)
【原文】若瘀血停积,阻碍新血,不得归经①者……先去其瘀血而后补其新,则血归经矣。(《医学心悟》)
【注释】①经:经脉。
【译文】如果瘀血停滞,阻碍新血,使其不能在经脉中正常运行而溢出脉处……治疗当先祛除其瘀血而后再补血治疗,这样新血就可以在经脉中正常运行了。
【按语】瘀血阻碍,会影响新血的产生和正常运行而导致各种出血病证。对于此种出血者,不能止血,而应该活血化瘀,瘀血阻碍得消,新血的就会产生和正常运行。温经汤不仅能活血化瘀,还有一定的滋阴养血功效,对于因瘀血阻碍而致的出血伴有血虚者,非常适合。
【病案举例】李某,女,43岁,1990年2月2日初诊。以往月经规律,本次月经正值麦收夏种,劳累过度,加饮用大量冷水而致经水20余天不尽,量时少时多,少腹冷痛,近2日量多如注,夹有紫黑血块,伴心慌气短眩晕,口干不渴,舌淡苔白脉细弱。曾用中西止血药皆无效而来诊。综合辨证诊为冲任损伤兼有瘀滞型崩漏,治宜温和冲任,养血祛瘀。方选温经汤加减,方药:
吴茱萸9g当归6g桂枝9g川芎9g白芍15g
半夏12g麦冬9g阿胶(烊化)10g生蒲黄l2g黄芪24g
人参9g艾叶6g甘草6g
水煎服,每日2剂,早服第1煎,晚上2剂同煎1次服用。服药第l天后血量增多,夹有大量血块,但腹痛大减,服3天后,阴道流血停止。后改八珍汤加黄芪、何首乌、在加以巩固疗效,后随访3年一直正常。[丁星贺,等.剖析温经汤的方义及应用.中国医学研究与临床,2004,2(21):63-64]
【中医解析】该患者在经期劳累过度损伤冲任,加之饮用生凉冷水受寒而至瘀阻胞宫,新血难安,故流血20余天不断。所投温经汤加减主要取温和经脉,调整冲任,养血祛瘀,去牡丹皮之寒凉加艾叶可增加暖宫止血,生蒲黄活血祛瘀,增加祛瘀安新之功。此案中年妇女崩漏多有子宫功能失调,内分泌紊乱所引起,温经汤具备温阳祛瘀,以助雌孕激素分泌,并维持其平衡的功能,故效果甚佳。
(三)不孕症(原发性不孕)
【原文】因胞①寒胞热,不能摄精成孕。(《医宗金鉴.妇科心法要诀》)
【注释】①胞:指女子胞。
【译文】因为女子胞有寒或有热,而导致不能摄精怀孕。
【按语】女子宫有寒或有热,均会影响怀孕。本方温经散寒,活血化瘀,对于因寒而导致不能摄精怀孕者,具有一定的治疗作用。
【病案举例】金某,女,28岁,2005年3月15日初诊。自诉:22岁结婚,至今未孕,配偶生殖系统检查无异常。本人妇科检查无异常,输卵管通畅,曾以B超监测排卵,有卵泡发育。初诊时月经或前或后,经期少腹冷痛拒按,得热痛减,经水量少,色如洗肉水,行经前5天左右,乳房胀痛难忍,体形肥胖,平素畏寒,四肢不温,情志不畅,时有呕吐酸水,舌质胖苔白腻。证属冲任虚寒,瘀血阻滞,方用温经汤加减。药物组成:
当归15g川芎12g赤芍15g熟地黄18g党参12g
吴茱萸6g桂枝6g牡丹皮10g法半夏12g阿胶15g
麦冬9g益母草12g桃仁9g菟丝子12g甘草6g
生姜3片大枣6枚
于每次行经后服药5剂,连服6个月经周期。复诊时自诉:月经复常,兼证有所减轻,嘱其继服l0个疗程后随访,月经周期规律,兼证消失。近期生1男婴。[崔轶凡.温经汤治疗妇科疾病举隅.山西中医学院学报,2007,8(2):38-39]
【中医解析】本患者是由冲任虚寒、瘀血阻滞所致,并兼有气滞不舒的表现,故以温经汤化裁寒热并用,通补兼施。桂枝、吴茱萸为主药,温经行血;当归、川芎、赤芍、牡丹皮加强行血祛瘀之功;牡丹皮凉血祛瘀,善清血中之伏热;麦冬、阿胶滋阴清热养血,此二药润燥,又有利于久瘀之血的排除;党参、甘草益气摄血,且甘草与阿胶相伍又可止血补血;熟地黄、菟丝子补肾填精;益母草、桃仁化瘀通经;半夏辛开苦降入阳明,使胃气行而有助于化瘀,与主药配合,直达病所,共同发挥温通血脉、散结消瘀之力;佐以少量生姜鼓舞胃气,辛散以布津液。众药相伍,使温而不燥,通而不猛,补而不滞,祛瘀而不伤正。
结语
本方是妇科调经的常用方,主要用于冲任虚寒而有瘀滞的月经不调、痛经、崩漏、不孕等。以月经不调,经有瘀块,时有烦热,舌质暗红,脉细涩为证治要点。若小腹冷痛甚者,去牡丹皮、麦冬,加艾叶、小茴香,或桂枝改为肉桂,以增强散寒止痛之力;寒凝而气滞者,加香附、乌药以理气止痛;漏下不止而血色暗淡者,去牡丹皮、加生姜、艾叶以温经止血;气虚甚者,加黄芪、白术以益气健脾;傍晚发热甚者,加银柴胡、地骨皮以清虚热。
在临床上,本方常用于功能性子宫出血、慢性盆腔炎、不孕症等,属冲任虚寒,瘀血阻滞证候者。本方在服药期间,忌食生冷之品。