第二十八章 桃核承气汤
《伤寒论》
【原文】太阳病不解,热结膀胱①,其人如狂②,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结③者,乃可攻之,宜桃核承气汤。桃仁五十个(去皮尖),大黄四两,桂枝二两(去皮),甘草二两(炙),芒硝二两。
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火,微沸下火,先食温服五合,日三服,当微利。(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)
【注释】①膀胱:此指小腹部位,不是膀胱一腑。②如狂:将狂而未狂。③急结:自觉如有物结聚于里,按之有轻度抵抗。急,急迫感;结,凝聚,可理解为重压感。
【译文】太阳病表邪没有解除,邪热结于下腹部,病人出现类似发狂的症状,如果自行出现下血的,血下之后就可以痊愈。如果病人的表邪没有解除,还不能马上用攻下的方法,而是应当先解除表邪。待表邪解除,只有少腹拘急挛结的,才可以用攻里邪的方法,适合用桃核承气汤治疗。桃仁12g,大黄12g,桂枝6g,炙甘草6g,芒硝6g。以上5味药,以水1400毫升,煮取500毫升,去除药渣,放入芒硝,再煎煮,微微沸腾后下火,饭前服,温服100毫升,1日服3次,服药期间应当有轻微腹泻现象。
此论蓄血较轻的证治,表不解者,当先解其表,表解后才可用桃核承气汤攻下瘀血。
【按语】桃核承气汤是一首泻热逐瘀的良方。方中桃仁活血祛瘀,能止血脉阻滞所致的疼痛,散跌仆损伤造成的积血。大黄破瘀泻热,能推陈致新,“病在五经血分者宜用之”。桃仁与大黄相伍,瘀热并治,相得益彰。桂枝温经通脉,宣阳行气,血得热则行,有助于桃仁活血行瘀,并有防止寒凉凝血之弊。芒硝泻热软坚“能消散恶血”以助大黄下瘀。方中用硝、黄泻血分瘀热,虽有辛温的桂枝,仍不失为泻热逐瘀之功。所以明代医家李濂在《医史》中有:“血随热重,须用硝黄;气随寒塞,须用桂附”之说。甘草除有和中缓急止痛的作用外,并能通经脉利气血。方中五药同用,其泻热逐瘀之法完备,而热泻瘀祛诸证可愈。
【方歌】桃核承气五般施,甘草硝黄并桂枝,少腹急结表已解,蓄血如狂宜用之。
【趣味速记】草桂硝黄桃(想象:炒贵小黄桃——把小黄桃的价格炒得很贵)。
临床应用
(一)狂病(精神分裂症)
【原文】蓄①之在下则人喜狂②。(《证治准绳·诸血门》)
【注释】①蓄:此处指蓄血。②狂:即狂病,临床症状可见昏狂无制,或登高而歌,或弃衣而走,病已危笃。
【译文】蓄血在下,即少腹部的人就容易得狂病。
【按语】针对下焦蓄血所致的狂病,医圣张仲景对此有深刻的认识,认为治疗当活血化瘀,通腑泻热,如此则下焦瘀血通,热邪祛,狂病自然病愈。
【病案举例】姜某,男,21岁。2001年春因精神压力过重,复受情志刺激,诱发精神失常,昼夜不眠,烦躁不安,狂跑登高,哭笑无常,语无伦次,亲疏不分,有时殴打其母,西医诊断精神分裂症,给予西药治疗,10余天无效,于2001年5月14日邀余诊治。症见面红目赤,怒目而视,已10余天不大便,少腹胀痛拒按,舌苔黄燥,脉紧而数,即给予桃核承气汤加味:
桃仁20g大黄20g黄连15g郁金15g黄芩10g
桂枝10g甘草10g芒硝(冲)6g
加水1000m1,煎取400ml,分两次温服,1剂而大便通,解燥屎甚多,病人入睡,次日醒后即神志清楚,减芒硝量为3g,3剂后如常人。改黄连温胆汤加减10余剂以善后。次年随访,生活工作正常,并已结婚。[郭灿勋等.桃核承气汤临床应用.陕西中医,2007,28(11):1552]
【中医解析】精神分裂症属中医“癫狂”范畴。本患者因情志刺激导致气滞血瘀,瘀血与素体瘀热互结于下焦,则出现少腹胀痛拒按,血热扰心,则见“如狂”之症,选用桃核承气汤通腑泻热逐瘀,则神明自清矣。
(二)淋证(慢性肾盂肾炎)
【原文】治淋之法,有通有塞,要当分别。有瘀血积塞住溺管①者,宜先通。(《临证指南医案·淋浊》)
【注释】①溺管:即尿管或泌尿管道。
【译文】治疗淋证的方法,有通有塞,要注意区别。如有瘀血积滞阻塞尿管者,应该先用通下瘀血的方法治疗。
【按语】淋证的患者均有阻塞小便不畅感,如为瘀血所致阻塞者,自当活血化瘀,瘀血祛,则尿道自通,小便自畅,疾病可愈。
【病案举例】白某,女,32岁,1993年9月6日初诊。反复发作性腰痛伴尿频、尿急、尿痛5年余。曾在某医院诊为慢性肾盂肾炎,用抗菌素等多法治疗,时愈时发。曾服清利湿热中药,疗效不佳近l0余天,因劳累又引起腰痛,伴尿频、尿急、尿道灼痛,小腹痛并牵及腹内胀痛,大便干结,心烦不宁,舌暗有散在瘀斑,苔黄腻,脉弦细涩。检查尿常规:蛋白(++),白细胞(+++),脓细胞(++),红细胞(++)中医诊断为淋证,属下焦瘀血湿热互结,法当逐瘀利湿清热。药用:
桃仁12g大黄12g甘草6g土鳖虫6g水蛭6g
赤芍12g牛膝6g木通6g土茯苓15g芒硝(冲)3g
水煎服。服5剂后,自觉症状明显好转,再以前方去芒硝,加益母草15g,服20剂后诸症悉除,尿常规化验正常,痊愈。[郑明荣等.桃核承气汤临床应用三则.中医研究,1995,8(3):33]
【中医解析】患者宿疾湿热蕴结于下焦,久致脉道不利,气血凝滞,阻于腰府,使肾与膀胱气化失司,本病在治疗中多以清利湿热为主,依此不验,视其病候有瘀血之象,乃采用破血逐瘀合清利湿热之法,用桃核承气汤加减,疾病得除。
(三)疫毒痢(中毒性菌痢)
【原文】行血则便脓自愈。(《素问病机气宜保命集·卷之中》)
【译文】以活血化瘀的方法治疗,则脓血便就会痊愈。
【按语】瘀血阻滞是导致脓血便的常见病因,这时的治疗不能止血,而应当以活血化瘀为主,可见针对出血还当辨证治疗,不能一味止血。故古代医家提出:“见血休止血”就是这个道理。
【病案举例】毋某,男,58岁。寒战发热半日余,体温40℃,服解热镇痛药后大汗出而热不解,烦躁口渴,恶心呕吐,大便2日未行,少腹切痛,舌红,苔白厚,脉滑数。白细胞计数22.3×109/L,中性粒细胞0.92。以少腹急结、热结下焦蓄血证辨治。投以桃核承气汤加味:
桃仁9g桂枝6g大黄15g芒硝(冲服)15g
生石膏60g知母12g枳壳15g甘草10g
急煎,频服。药后半日排出多量脓血便,大便镜检红细胞(++++),白细胞(+++),体温下降,诊断为中毒性菌痢。续服上方,3日后便脓血自解,体温正常,7日后大便镜检红细胞(-),白细胞(-),再以化湿健脾调治以善其后。[樊来应.桃核承气汤加减治疗下焦瘀血危重症验案举隅.北京中医,2004,23(1):36-37]
【中医解析】中毒性菌痢,高热在先,常因迟发的消化道症状脓血便,而延误诊断。而早发的少腹切痛、烦躁等热结下焦的证候又为辨治提供了先期依据。不失时机地投以桃核承气汤,为截断病情发展,扭转病势创造了良好的条件。方中桃仁、桂枝破瘀逐血,大黄荡除实热,芒硝入血软坚,甘草和诸药而护脾胃,共收清热散结之效。以切中病机,应手而愈。
结语
本方为治疗下焦蓄血证的主方。以少腹急结,小便自利,脉沉实或涩为证治要点。若用于跌打损伤,瘀滞疼痛者,可加赤芍、当归尾、红花、苏木等以活血祛瘀止痛。若瘀滞较甚之月经不调、痛经者,可加延胡索、五灵脂以调经止痛;闭经可加牛膝、当归、川芎以行血通经;恶露不下者,加五灵脂、蒲黄以祛瘀散结。若上部瘀热之头痛头胀,面红目赤,吐衄者,可加牛膝、生地黄、牡丹皮、白茅根等以清热凉血,引血导热下行。
本方使用范围甚广,凡妇产科疾患、泌尿系统疾患、循环系统疾患、新陈代谢疾患、神经精神疾患、外科皮肤科疾患、眼科口腔科疾患及各种出血等,均有使用机会。用途至为广泛,且具有疗效。本方因其能破血下瘀,故孕妇忌用,体虚者慎用。若兼表证未解者,当先解表,尔后再用本方。本方服后有轻度的腹泻,可使蓄血除,邪热清,神志宁,诸症自平。