第二十六章 苏子降气汤
《太平惠民和剂局方》
【原文】治男、女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚广刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食。紫苏子、半夏（汤洗七次）各二两半，川当归（去芦）两半，甘草（爁）二两，前胡（去芦）、厚朴（去粗皮，姜汁拌炒）各一两，肉桂（去皮）一两半。上为细末。每服二大钱，水一盏半，入生姜二片，枣子一个，紫苏五叶，同煎至八分，去滓热服，不拘时候。常服清神顺气，和五脏，行滞气，进饮食，去湿气。（《太平惠民和剂局方》）
【注释】爁：音ln。古代用火烤炮制中药的一种方法。这里通“炙”。
【译文】治疗男、女虚阳上越，气机升降失常，上实下虚，膈上痰多壅滞，咽喉不舒，咳嗽，心中烦躁不安且口渴多饮，头昏目眩，腰部疼痛腿脚无力，全身乏力疲倦，腹部有刺痛，因寒或热而致的腹泻，或大便秘结，涩滞不通，肢体浮肿，不思饮食。紫苏子、半夏各9g，川当归6g、炙甘草6g，前胡、厚朴各6g，肉桂3g。上药研成细粉末，每次服用6g，水一盏半，并加入生姜3片，大枣1枚，紫苏叶5片，共同煎煮至8分，去除药滓，温热服下，服药时间不限。常服此方可以使精神清爽，气机运行通畅，可以调和五脏，治疗气滞，增进饮食，去除湿气。
【按语】本方所治为上实下虚之喘咳。“上实”即痰涎壅盛于肺，肺失宣降，故胸膈满闷，喘咳短气，痰质稀色白，舌苔白滑或白腻；“下虚”即肾阳不足，不能纳气化饮，故见短气，腰痛脚软，肢体浮肿等。本方证虽属“上实下虚”，但以“上实”为主。治宜降气平喘，祛痰止咳。方中苏子降气平喘，祛痰止咳，为君药。半夏祛痰降逆；厚朴降气平喘；前胡降逆化痰，三药合用，助苏子降气平喘祛痰，共为臣药。肉桂温肾祛寒，纳气平喘，且可温阳化气，促使水道通调，消除痰饮；当归既治咳逆上气，并能养血润燥，与肉桂合用温补下虚，扶正祛邪。煎加生姜、苏叶以宣肺散寒，共为佐药。大枣、炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏降气平喘、祛痰止咳之功。
【趣味速记】陈苏桂生夏前厚归草（想象：陈苏桂盛夏前后归国。解：国，国老；甘草有国老之称）。
临床应用
（一）咳喘
【原文】同一痰喘，先后不同矣。初病在肺，久必及肾，虚实不同矣。补肾纳气，清金①化痰，是目下治法。
【注释】①金：肺。
【译文】同是痰喘，在病情的过程中亦会发生变化。刚开始时病位在肺，为实证，病久必然影响到肾，导致肾虚，于是病情的虚实就发生变化。肾虚当补肾纳气，肺实则当清肺化痰，这是目前常规治法。
【按语】肺部有痰而导致的咳喘，早期一般以肺实为主，后期会多影响及肾，出现肾虚。治疗当清肺化痰，补肾纳气，而苏子降气汤即具有这样的功效。但本方所治以肺实为主，伴有肾阳虚的上实下虚证。
【病案举例】季某，女，患“慢支、肺气肿”6载有余，近因受凉后咳喘阵作，痰多胸闷，心悸息促，动则尤甚，口唇淡紫，舌润稍胖，苔白腻，脉沉滑。此乃痰涎壅盛、肺失肃降、肾气虚怯、摄纳无权之证，拟豁痰降气、肃肺定喘之法，稍佐补肾纳气之品。处方：
紫苏子6g半夏6g陈皮6g厚朴6g前胡6g
白芥子12g莱菔子12g当归12g沉香末2g肉桂6g
鲜生姜4片
每日1剂，水煎服。服药5剂，咳喘大减，气息渐畅，咳痰较前为爽。复诊去生姜、白芥子、莱菔子，加太子参、山药、五味子、补骨脂各12g，培本缓图，旬余证除。[张旭初.苏子降气汤临床验案举隅.吉林中医药，2004，24（5）：53]
【中医解析】本例咳喘频发，缠绵日久，复受风寒引动风邪，既有咳喘、胸闷、痰多等痰浊塞肺、肃降失司之候，又有气息难续、难以平卧等肾气虚怯之象，故用本方加白芥子、莱菔子豁痰降气、泻肺定喘，并力以除上盛之标邪。待气降痰消，复加太子参、山药益气健脾，以绝生痰之源。增五味子、补骨脂合沉香、肉桂补肾纳气，引火归原，培本善后。标本、虚实兼顾而治，收效乃彰。
（二）遗精
【原文】精之主宰在心，精之藏制①在肾。（《仁斋直指方论》）
【注释】①制：指制约、控制之意。
【译文】主宰精的脏腑是心，而贮藏和控制精排泄的脏腑是肾。
【按语】遗精一病，其病位在肾，多为肾的贮藏与排泄功能失常所致，其病机多为肾虚或其他脏腑病变影响及肾，使其封藏功能失常。如肺的宣发肃降功能失常，会影响肾的贮藏与排泄功能，导致遗精的发生。对于此种情况的治疗，常用治法除了补肾外，针对肺脏病变变要进行对应治疗。苏子降气汤既有补肾之功，更能清肺化痰，对于因肺而致的肾虚遗精具有较好的治疗作用。
【病案举例】王某，男，38岁，干部，长期腰膝酸软，阳痿、遗精、偶有咳嗽，已1年余，曾服用不少壮阳药效果均不理想，后因感冒后咳嗽加重，于1989年10月6日就诊，诊时咳嗽咳痰，气短，腰膝酸软，阳痿、遗精、怕冷、纳差，二便调，舌淡、苔白，脉沉细。诊其为肾阳虚衰，升降失常，浊阴上浮，致上盛下虚，处以苏子降气汤加减：
紫苏子9g前胡9g半夏9g厚朴9g当归6g
甘草9g沉香6g阳起石10g木香10g茴香10g
肉桂15g补骨脂15g生姜3片大枣5枚
服上方6剂后咳嗽基本痊愈，余症稍有好转。继服上方去厚朴、前胡、沉香，加附子（先煎）10g，杜仲15g，熟地黄12g，川楝子10g。服上方3个月后病已基本痊愈，为巩固疗效改用金医肾气丸和六味地黄丸早晚服用，连服半年，以善其后。半年后随诊，一切如常。[魏淑敏.苏子降气汤的临床应用.陕西中医，1999，20（6）：278-279]
【中医解析】患者证属肾阳虚衰，阴寒内盛之上盛下虚之证，上盛为胸中痰垂，下虚为肾阳虚乏。肾阳虚肾气摄纳无权，浊阴从而上泛，故致此病。用苏子降气汤和加减治之。苏子降气汤以降气化痰治上实及祛邪，温肾纳气，用肉桂、阳起石、杜仲、沉香、茴香、补骨脂温壮下元以固本，平冲降逆；川楝子即能监制诸药，又有疏利肝气之功。诸药合用使肾阳充旺，阴霾自散，下元得固，冲逆自平，故诸症自除。
（三）鼻衄
【原文】口鼻出血皆由上盛下虚①，有升无降，血随气升，法当选顺其气，气降则血归经矣。（《医方集解》）
【注释】①上盛下虚：因肺位置较高，而肾位置较低，故此处的上盛下虚即是指肺实肾虚。
【译文】口鼻出血都是由于上实下虚，气机只升不降，血随气上升所致，治法当选择恢复其正常气机，气能降则血亦回归经脉，出血也就停止了。
【病案举例】杨某，男，25岁，工人，1989年9月14日就诊，患者经常性鼻衄，曾服用不少中西药均不能根治，近日因劳累而鼻衄发作，腰酸软，易怒，二便调，舌质淡、苔白，脉沉弦。诊其为上盛下虚，有升无降，血随气升所致。处以苏子降气汤加味：紫苏子、前胡、厚朴各9g，小蓟、半夏各10g，肉桂、橘红、生草各6g，太子参12g，藕节15g，服上方3剂病愈。为巩固疗效，又服6剂。半年后随访，再也没有复发。[魏淑敏.苏子降气汤的临床应用.陕西中医，1999，20（6）：278-279]
【中医解析】因血随气逆而致的鼻出血，治本之法当使其气机恢复正常，气能降则血自止。本病属上盛下虚之证，故用苏子降气汤治之。方中苏子、前胡、厚朴、橘红、半夏皆能降逆上之气；又用肉桂引火归原；甘草甘以和中；小蓟、藕节凉血止血。诸药合用达到治上顾下的目的，使气降血归经矣。故诸症自除矣。
结语
本方是治疗痰涎壅盛，上实下虚而以上实为主之喘咳证的常用方。以喘咳短气，痰多稀白，胸膈满闷，舌苔白滑或白腻为证治要点。若痰涎壅盛，喘咳气逆难卧者，可酌加沉香、赭石、莱菔子、白芥子等，以增强降逆止咳平喘之功；兼有表证者，可酌加麻黄、杏仁以宣肺平喘，疏散风寒；兼气虚者，可酌加人参等以益气。现代临床常以本方加减用于慢性支气管炎，肺气肿，支气管哮喘等属肺气壅实者。
对于肺热痰喘，或肺肾阴虚的喘咳，不宜使用本方。