第二十五章 半夏厚朴汤
《金匮要略》
【原文】妇人咽中如有炙脔①,半夏厚朴汤主之。半夏一升,厚朴三两,茯苓四两,生姜五两,干苏叶二两。上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。(《金匮要略·妇人杂病脉证并治》)
【注释】①炙脔:炙,烤;脔,肉切成块。炙脔即烤肉块。是指咽中有异物感,似肉块黏于咽部,咯之不出,吞之不下。
【译文】妇人自觉咽中有异物感,咳之不出,吞之不下,以半夏厚朴汤治疗。半夏12g、厚朴9g、茯苓12g、生姜9g、苏叶6g。以上5味药,以水1400毫升,煎煮后取药汁约800毫升,分4次温服,分别是白天3次,夜晚1次。
【按语】清·吴谦《医宗金鉴·订正金匮要略注》阐述了梅核气形成的机制,并详解了本方之方义:“咽中如有炙脔,谓咽中有痰涎,如同炙肉,咯之不出,咽之不下者,即今之梅核气病也。此病得于七情郁气,凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜、辛以散结,苦以降逆;茯苓佐半夏,以利饮行涎;紫苏芳香,以宣通郁气,俾气舒涎去,病自愈矣。此证男子亦有,不独妇人也。”由此可见,本方证为情志所伤,肺胃宣降失常,痰气互结咽喉所致。多由情志不畅,肝气郁结,肺胃宣降失常,津聚为痰,痰气相搏,结于咽喉,致咽中如有物阻,咳吐不出,吞咽不下。由于痰气互结于咽喉,肺失宣降,胸胁满闷,故或咳嗽喘急;甚则胃气上逆,恶心呕吐。舌苔白腻,脉滑或弦均为气郁痰阻之征象。治宜行气散结,降逆化痰。方中半夏化痰散结,和胃降逆,为君药。厚朴下气除满,助半夏以散结降逆;茯苓甘淡渗湿,助半夏以化痰,共为臣药。生姜辛温散结,和胃止呕;苏叶芳香行气,理肺疏肝助半夏、厚朴宽胸畅中,宣通郁气,共为佐使药。诸药合用,共奏行气散结、降逆化痰之功。
【方歌】半夏厚朴苏姜苓,气郁津凝是病因,咽中异物如炙肉,调气化痰庶可宁。
【趣味速记】姜苏厚夏苓(想象:江苏侯下令——生姜、紫苏叶、厚朴、半夏、茯苓)。
临床应用
(一)梅核气
【原文】梅核气者,乃痰气结于喉中如块,咽之不下,吐之不出。(《疡科心得集》)
【译文】梅核气,是痰气互结于咽喉处,感觉像有块状物黏附于咽喉部,咽不下去,且吐不出来。
【按语】梅核气的基本病机是痰气互结于咽喉处,体检时咽部仅有慢性炎症或无明显异常,是无形之痰与无形之气互结而成,治疗当行气化痰为主。半夏厚朴汤中既有半夏燥湿化痰,又有厚朴行气宽胸,是治疗梅核气的代表方。
【病案举例】胡某,女,37岁,职员。1987年8月7日初诊。患者因家庭不和睦,长期精神抑郁,于一次生气恼怒后不久,自觉喉中有物黏附,每因情绪不畅而加剧,咽中如梅核堵塞,吞之不下,吐之不出,胸闷不舒,胁肋胀痛,嗳气时作,善太息,不思饮食,作泛呕恶,舌淡、苔白滑或腻,脉弦滑。中医诊断:“梅核气”,乃痰气互阻所致。以半夏厚朴汤加减,处方:
半夏10g茯苓10g厚朴10g紫苏梗10g
郁金10g香附10g桔梗10g威灵仙10g
射干6g生甘草6g山豆根15g
水煎,每日1剂,分2次服。
复诊:连服10剂而告愈。随访2年,未见复发。[金真.半夏厚朴汤治疗“梅核气”验案1则.江苏中医药,2004,25(7):33]
【中医解析】“梅核气”一病,属《金匮》妇人杂病之一,为临床上较为常见的疾病,属中医学“郁证”的范畴。病机特点是气滞痰凝血瘀,辨证以气滞痰凝为主,但久病必瘀,故血瘀亦不能忽视。《金匮要略》半夏厚朴汤为治梅核气的主方,尤宜于痰湿偏盛者,以咽中如有物阻、舌苔白腻、脉弦滑为辨证要点。方中半夏化痰开结、和胃降逆,厚朴行气开郁、下气除满,同为主药;苏梗助半夏、厚朴宽胸畅中、宣通郁气;茯苓助半夏化痰,生姜助半夏和中止呕,同为辅佐药。诸药合用,辛以散结,苦以降逆,则痰气郁结之证,自可解除。
(二)失眠(不寐)
【原文】不寐有二种,……有痰在胆经,神不守舍,亦令不寐。(《寿世保元》)
【译文】不寐有两种情况,……有痰在胆经,心神受其影响而不能安宁,也可令人失眠。
【按语】心为清静之脏,痰乃秽浊之物,有痰在体内影响心脏则使人不寐,故化痰实为治本之一法。半夏厚朴汤行气化痰作用较强,如适当配伍安神之品以治其标可以提高疗效。
【病案举例】陈某,女,10岁,2006年10月20日初诊。不寐3个月。表现为不易入睡,睡后多梦易醒,白天烦躁不安,喜叹气,学习成绩下降,曾服用“补脑”之类保健品,疗效不显。追问病史,患儿平时学习压力较大,3个月前期末考试成绩较差而受到父母训斥,一直感觉郁闷。刻诊:神清,精神萎靡,形体瘦弱,舌淡、苔白腻。证属痰气互结,心神不宁。方用半夏厚朴汤加减:
茯苓10g法半夏8g厚朴6g紫苏叶6g
陈皮6g炙远志6g酸枣仁6g甘草6g
每日1剂,水煎服。同时嘱家长减轻患儿精神负担。6剂后,患儿睡眠基本正常。[王玉.半夏厚朴汤治疗儿科病证验案3则.山西中医,2008,24(11):19]
【中医解析】本例患儿素体脾虚,日久水湿不化,聚湿生痰,焦虑郁闷,气滞不行,痰气互结,致心神不宁,出现不寐、喜叹息之症状,半夏厚朴汤之组方符合其病机,故以此方加用安神之品而治愈。
(三)呕吐
【原文】胃为水谷之海,其气不调,而有风冷乘①之,冷搏于胃气,胃气逆则呕吐也。(《诸病源候论》)
【注释】①乘:侵犯之意。
【译文】胃是受纳水谷的地方,如其气机不调和,再有风寒之邪侵犯胃腑,寒邪在胃影响胃气,使胃气上逆而出现呕吐。
【按语】因受凉而致呕吐是临床呕吐的一种常见病因,治疗当温胃散寒,降逆止呕。而半夏厚朴汤中半夏、生姜有降逆止呕,温胃散寒的作用,厚朴可降气,茯苓健脾,紫苏解表散寒,故对感受风寒之邪而致的呕吐有较好的治疗作用。
【病案举例】杨某,女,30岁,农民。1998年3月9日就诊。3天前,因劳动汗出,当风受寒,复进生冷油腻,次日呕吐不消化食物,随之吐清水,胸脘满闷,头痛,恶寒,骨节重,大便稀薄,每日1次,曾服藿香正气散未应,舌苔白腻,脉浮滑。证属感寒伤食,胃失和降。治宜解表祛寒,和胃化滞。予半夏厚朴汤加味:
法半夏9g厚朴12g紫苏叶9g茯苓9g
佩兰9g大腹皮9g炒山楂9g煨姜5片
服2剂,呕吐止。[彭述宪.半夏厚朴汤临证举隅.辽宁中医杂志,2003,30(7):583-584]
【中医解析】本案为风寒外侵,内伤生冷,卫阳被遏,胃失和降所致。用半夏厚朴汤,方中半夏可以降逆止呕,生姜改为煨姜,以温胃止呕,且可减半夏之毒,紫苏叶解表散寒,厚朴降气,茯苓健脾,且利水渗湿止泻;加大腹皮下气宽中,山楂健胃化滞,佩兰醒脾化浊。使表解寒散,滞化胃和,则呕吐自止。
结语
本方为治疗梅核气的常用方剂。以咽中如有物阻,咯吐不出,吞咽不下,舌苔白腻为证治要点。若肝郁甚者,可加香附、柴胡、郁金、佛手,或与逍遥散同用,以增强疏肝解郁之功;若痰阻气滞较重,可加陈皮、浙贝母、天南星等,以增行气化痰之功。
现代实验研究表明,半夏厚朴汤具有以下药理作用包括:①对喉反射有抑制作用。方中紫苏和厚朴显示几乎相同的抑制作用。②显著的镇静作用。可显著抑制大鼠自发活动,停药后其抑制作用可持续两天。③抗过敏作用。对致敏豚鼠、小鼠的Ⅳ型变态反应有明显拮抗作用。方中苏叶和厚朴均有抗过敏活性。本方现代常用于治疗咽异感症、癔症、癫狂症、食管反流症、慢性浅表性胃炎、胃神经官能症、慢性咽炎、慢性支气管炎、食管痉挛及肿瘤放化疗、术后所致的恶心呕吐等属痰气交阻者。
本方用药多为苦温辛燥之品,有耗津伤阴之弊,对于颧红口苦,舌红少津,属于气郁化火、阴津亏耗者,虽有梅核气之症状,亦不宜使用本方。