第二十四章 越鞠丸
《丹溪心法》
【原文】越鞠丸，解诸郁。又名芎术丸。苍术、香附、抚芎①、神曲、栀子各等分。上为末，水丸如绿豆大。
又曰：气血冲和，万病不生，一有怫郁②，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。苍术、抚芎总解诸郁，随证加入诸药。凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之。假如食在气上，提其气则食自降矣，余皆仿此。（《丹溪心法》）
【注释】①抚芎：即川芎。②怫郁：犹悒郁也，是情志抑郁不得舒畅的意思。但朱震亨所说的“怫郁”，不单纯局限在情志方面，其义当更广泛，实指郁滞不得发越所致的诸多病证。
【译文】越鞠丸可以治疗各种郁证，又称芎术丸。苍术、香附、川芎、神曲、栀子各等份。上药研成细粉末，加适量水制成药丸，大小和绿豆相当。朱震亨又说：人体气血调和，什么病也不会生，一旦忧郁而心情不舒畅，许多疾病就会发生。所以人的许多疾病，多来源于忧郁。苍术、川芎凡所有的郁都能解散，临床上可以根据不同情况配伍其他药物。凡是郁证病位都在中焦，用苍术、川芎开郁气并升提中焦清气。假如食滞中焦而气不能升，提其清气则浊气就自然下降，其余的郁证都可以仿效这种方法治疗。
【按语】本方所治郁证，为肝脾郁滞不畅而导致气、血、痰、火、湿、食等相因而成的六郁证。情志失调，肝气郁滞，气郁则见胸脘痞闷，脘腹胀痛，脉弦；气郁日久，则血行不畅，而成血郁，病发胸胁刺痛，或月经不调；气郁化火，则病火郁，症见口苦吞酸。脾主运化，喜燥恶湿，肝气郁结，脾胃运化失常，一则聚湿成痰为痰郁，二则湿浊不化为湿郁，三则饮食不消为食郁。痰、湿、食三者壅滞中焦脾胃，故脘腹胀痛，嗳气呕恶，饮食不消，舌苔白腻。由此可见，六郁之中的气、血、火三郁多责之于肝；痰、湿、食三郁多责于脾。肝脾郁结是基础，气郁是重点，故治疗应以行气解郁为先导，气行则血行，气畅则痰、火、湿、食诸郁自解。方中香附行气解郁以治气郁，为君药。川芎为血中之气药，既可活血行气，以治血郁，又可助香附行气，以增行气解郁之功；苍术燥湿健脾，一药二用，以治湿、痰二郁；神曲消食和胃导滞，以治食郁；栀子清热泻火，以治火郁，四药共为臣佐。由于痰郁是水湿凝聚而成，亦与气、火、食郁有关，若气机调畅，五郁得解，则痰郁亦随之而消，故方中不再另用化痰药，深寓治病求本之意。
【方歌】越鞠丸治六郁证，苍术香附栀曲芎。
【趣味速记】神附栀芎术（想象：神父治凶猪——神：六神曲；父：附，香附；治：栀，栀子；凶：芎，川芎）。
临床应用
（一）痛经
【原文】气血冲和，万病不生，一有怫①郁，诸病生焉。（《丹溪心法》）
【注释】①怫：指心情不舒畅。
【译文】气血调和，就不会生病，一旦心情不舒畅，郁郁寡欢，就会发生各种各样的病。
【按语】心情舒畅，肝气调达，气血运行正常，就不会生病；如果心情不舒畅，肝气郁结，气血运行失常，就会生病。此时治疗还当以行气解郁治本为主，可以选用越鞠丸，同时针对所生的疾病再进行对症治疗。
【病案举例】某女，19岁，高三复习学生，主诉：痛经1年，加重6个月。于2007年5月28日（周一）来诊。家长介绍患者既往痛经尚能坚持学习，但6个月前因高考失利，复习班学习紧张，成绩不满意郁闷引发痛经加重。经前乳房胀痛，少腹下坠腰酸腰痛，经行腹痛挛急难忍，经量少而艰涩，色黯有块，伴颜面苍白汗出，频繁呕吐，大便干秘3日一行，脉弦紧，舌黯红，苔厚而黄。中医四诊辨证为痛经。病机为气郁不舒，血行失畅，瘀阻胞宫，不通则痛。治以行气活血，逐瘀止痛。方以越鞠丸化裁：
川芎15g熟附子20g生栀子5g神曲15g桃仁20g
制大黄20g吴茱萸3g法半夏12g柴胡6g荔枝核20g
黄柏12g生甘草5g
方以2日3剂6次频服，首期3剂收效。次月于经前2天，施药5剂，未再痛经，后继3个月经前调理收功。患者已成功考取大学。［杨成春，韩影.越鞠丸临床应用举隅.中医药临床杂志，2009，21（1）：61-62］
【中医解析】该女前期痛经系于经期饮冷受凉血滞胞宫，后由宫内瘀血化热，加之情志抑郁，恚怒伤肝，气郁不舒，血行瘀阻，瘀热互结壅滞冲任，“不通则痛”发为痛经。诚如《张氏医通》云：“经行之际….若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重。”本例抓住瘀血郁热之病机，得当选用直中病的之药物，适时辨证施药之机，则药进痛止，再进收功。
（二）阳痿
【原文】热则筋弛纵①不收，阳痿不用。（《灵枢·经筋篇》）
【注释】①弛纵：松软之意。
【译文】热邪会使筋脉松软不能收缩，导致阳痿产生。
【按语】气郁就会化火，而火热之邪又会导致阳痿产生。这时治疗当以行气解郁，清热泄火为主。越鞠丸以行气解郁为主，兼有黄连清热泄火，对于此种阳痿具有一定的治疗作用。
【病案举例】某男，42岁，公司经理，2008年3月3日初诊。主诉：阳物萎软不举，不能正常行房3个月。自述平日多疲命于酒、湿、桑拿，商场劳神，心疲肝郁。3个月前即有阳痿表现，偶能正常房事，间发所欲不遂，妻询医并施于鹿鞭、海马及兴肾助阳之品，乏效，且阳痿渐重，尚不能行房，阴茎萎软，阴囊潮湿，下肢疲困，腰痛，膝软，耳鸣。诊见颜面红赤，口干舌燥，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。中医辨证属阳痿，湿热下注型，其病机为湿食蕴聚下注，宗筋弛纵则阳具疲软，湿阻于下则阴囊腥臊潮湿。治以疏肝解郁，清化湿热，处以越鞠丸合龙胆泻肝汤出入：
苍术15g川芎6g制附子12g栀子16g龙胆草5g
车前子（包煎）15g当归12g木通6g黄芩12g生地黄10g
大黄12g淫羊藿15g荷叶12g
嘱戒酒，上药连服10剂，腰痛耳鸣，阴囊潮湿，口干苔腻，便秘尿黄改善。后以上方去生地、木通加白芍20g，甘草6g，又服7剂，阳物渐起，后再以越鞠丸原方服用15天，配合同仁堂六味地黄丸善后，沉疴彻起，6个月后随访正常。［杨成春，韩影.越鞠丸临床应用举隅.中医药临床杂志，2009，21（1）：61-62］
【中医解析】《景岳全书》：“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。”本例患者疲于经营，郁于湿热，湿食蕴聚，宗筋弛纵则阳具疲软，湿热下注则阴囊潮湿，效验诚如华岫云在《临证指南医案·阳痿》中所指：“有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举。治用苦寒味坚阴，淡渗去湿，湿去热清而病退矣。”
（三）眩晕（膜迷路积水）
【原文】外感六淫之邪，内伤七情之症，皆能致眩晕者。（《症因脉治》）
【译文】外感六淫之邪，以及内伤七情等，都可以导致眩晕。
【按语】外感风寒湿邪，以及内伤七情等，均可导致眩晕。故治疗应当针对各种邪气进行辨证治疗。越鞠丸可以治疗风痰湿食火血等六郁之证，所治较为广泛，临床可以本方来治疗多种邪气所致的眩晕。
【病案举例】患者张某，男，50岁。患者素体肥胖，嗜食肥甘厚味，复因劳累过度，思虑不解而发病。症见眩晕且头额重胀，胸闷不舒，呕恶较甚，伴纳呆倦怠，少食多寐，舌苔白腻，脉濡滑。证属痰湿郁滞，清窍受蒙，治以燥湿化痰。越鞠丸加泽泻、半夏、陈皮、茯苓、枳实等，服用3剂后眩晕明显好转，呕恶止，继服4剂巩固疗效。[梁晓星，杨峙，苏珍.越鞠丸临床应用举隅.中国中医药信息杂志，2001，8（11）：75]
【中医解析】膜迷路积水属中医“眩晕”范畴。眩晕的病因复杂，中医认为本病以脾、肾虚多见，多与痰、湿、风、火等因素有关，故有“诸风掉眩，皆属于肝”“无痰不作眩”“无虚不作眩”等论述。本例为气郁、痰郁、湿郁并存。因劳倦及不节制饮食而致脾失健运，聚湿生痰，痰湿郁滞，阻遏阳气，清阳不升，浊阴不降，清窍受蒙，复因肝郁不能条达气机，更加重了痰郁、湿都，治疗以越鞠丸行气解郁的同时，加健脾燥湿化痰之泽泻、半夏、陈皮、茯苓，使痰祛、湿化、脾醒，而眩晕自止。
结语
当代名医蒲辅周先生曾说：“郁之为病，人多忽视，多以郁为虚，惟丹溪首创五郁、六郁之治，越鞠丸最好。郁证主要抓气郁、肝胃不和”（《蒲辅周医疗经验》）。本方以行气解郁见长，是治疗气、血、痰、火、湿、食六郁证的常用基础方剂。以胸脘闷胀，嗳气呕恶，饮食不消，舌苔白腻，脉弦为证治要点。若气郁偏重，可加大香附用量，并加木香、厚朴、枳壳等行气之品，以增强行气解郁之功；血郁偏重，重用川芎为君，并加桃仁、赤芍、红花、丹参等，以增强活血祛瘀之力；湿郁偏重，重用苍术为君，并加茯苓、泽泻、薏苡仁等，以增强淡渗利湿的作用；火郁偏重，重用栀子为君，并加黄连、黄芩等，以增强清热泻火的作用；食郁偏重，重用神曲为君，并加山楂、麦芽等，以增强消食和胃之效；痰郁偏重，仍以苍术为君，并加半夏、瓜蒌、天南星等，以增强祛痰之功。
本方凡郁证属虚者，不宜单独使用。