第二十章 外生殖器异常引起的不育 (2)
1.阴茎头、阴茎海绵体或阴茎脚等处扪及单个或多个硬结,质似软骨,与皮肤无粘连。初起不易察觉,以后生长较快,几个月后发展趋于缓慢。
2.阴茎勃起时弯曲、疼痛,严重者影响性交,甚至导致阳痿早泄。
3.会阴下坠不适,排尿时可有轻微刺痛及排尿不畅。
【辅助检查】
X片偶可见钙化或骨化阴影。阴茎海绵体造影可显示病变程度。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.阴茎背侧头触硬结及条索状斑块,质似软骨,与皮肤无粘连。
2.阴茎勃起时疼痛。
3.阴茎勃起时弯曲。
(二)鉴别诊断
1.梅毒(硬下疳) 有不洁性生活史,见于梅毒初期。发生于包皮系带、阴茎,初起为米粒大浸润点,1~2周后逐渐隆起变硬,成椭圆形硬块,逐渐色紫腐烂,中间凹陷如臼,四边坚硬突起,有少量渗液,约1个月左右自愈,愈后不留痕迹,一般仅1个。
2.阴茎结核 阴茎结核多发生于阴茎头、系带、海绵体,初起为结核性小结节,表面呈红色小隆起,不痛或轻度疼痛,周围肿胀变硬,表面结痂,脱落后形成溃疡。溃疡边界清楚,基底有干酪样坏死或肉芽组织。局部分泌物结核菌培养及活体组织检查可以确诊。
3.阴茎硬化性淋巴管炎 该病发病年龄多在30~40岁,主要表现为阴茎背部及冠状沟有弯曲的条索状物,与皮肤不粘连,仅有轻度疼痛,无其他不适,多数可自愈。
【治疗】
(一)中医辨证治疗
1.肝郁痰结
主症:阴茎单个或多个硬结,按之似软骨。伴有胁腹胀满,急躁易怒,纳差,嗳气等。舌红,苔薄白或白腻,脉弦滑。
治法:疏肝理气,化痰散结。
方药:柴胡疏肝散加减。
柴胡、赤芍、香附、枳壳、陈皮各10g,川芎9g,丹参15g,海藻15g,昆布10g。
加减:硬结坚硬者,加炮穿山甲、王不留行、橘核以通络散结;排尿不畅者,加牛膝、泽泻利湿通淋;排尿刺痛者加乳香、没药以活血止痛。
2.痰浊凝结
主症:阴茎背侧硬结疼痛不显,皮色不变。形体肥胖,肢体倦怠,口中黏腻,纳食减少,大便溏薄。舌苔白或白腻脉滑。
治法:健脾和胃,化痰散结。
方药:化坚二陈汤加减。
茯苓12g,陈皮、半夏、香附、僵蚕、白术各10g,乌药9g,甘草5g。
加减:硬结坚硬者,加炮穿山甲、王不留行、橘核;排尿不畅者,加牛膝、泽泻;排尿刺痛者加乳香、没药。
3.瘀血阻络
主症:多有轻微外伤史,阴茎硬结伴刺痛,勃起痛甚。甚则阴茎青筋暴露,少腹坠胀。舌质黯,有瘀点,脉沉弦或弦涩。
治法:活血化瘀,散结止痛。
方药:桃红四物汤加减。
桃仁12g,红花6g,熟地黄12g,当归、赤芍、川芎各6g,牛膝12g,丹参、川续断各10g,三棱、莪术各6g,生甘草梢6g。
加减:肝气郁结者,加柴胡、木香以疏肝理气;排尿刺痛者,加乳香、没药以活血止痛。
(二)常用中成药
1.桂枝茯苓丸 适用于瘀血阻络证。每次1丸,2/d。
2.大黄虫丸 适用于瘀血阻络证。每次1丸,2/d。
3.小金丹 适用于肝郁痰结证。每次6~9g,2/d。
4.夏枯草膏 适用于肝郁痰结证。每次15g,2/d。
(三)单方验方
1.夏枯草30g,水煎或泡茶服,每天1剂,连服1个月为1个疗程。
2.海藻、昆布各30g,水煎服,每天1剂。
3.舒肝活血散:当归、赤芍、丹参、红花、枳实、柴胡、陈皮、青皮、穿山甲、香附、橘核、全蝎、蜈蚣、僵蚕、虫、白花蛇各等份。共研为细末,贮于胶囊内,2/d ,每次5g,30d 为1个疗程。疗程间隔停服10d,再继续下个疗程。适用于阴茎硬结之肝郁痰结,瘀血阻络证。
(四)针灸治疗
取穴:曲骨、中极、三阴交;配穴关元、大赫、鱼际及局部针刺。
操作:主要用泻法。留针10min,然后灸10min,1/d,6次为1个疗程。
(五)西医治疗
1.药物治疗
(1)对氨基苯甲酸钾 9~12g/d,分3~4次服,疗程6~12个月。
(2)醋酸氢化可的松 用25mg或醋酸去炎松10mg,加1%普鲁卡因1ml,直接注入硬结内,1周1次。
(3)玻璃酸酶 玻璃酸酶100U,肌内注射,1/d。
(4)维生素C 100~300 mg /d,分3次口服,连用3个月以上。
2.手术治疗 手术切除斑块后填充脂肪组织或用腹部皮肤移植,或用Nesbit术式切除病变腹侧部分白膜,纠正阴茎弯曲。
(六)其他疗法
1.外敷法
(1)红灵丹适量,用胶布盖贴,隔天1次。
(2)七厘散或丁桂散撒于硬结处,胶布固定,每天换药1次。适用于阴茎硬结之瘀血阻络证。
2.洗渍疗法
(1)当归15g,小茴香30g,白芷10g,伸筋草20g,桂皮10g,红花10g。水煎去渣,外洗或热敷,每次30min,1/d。
(2)当归、地龙、草乌、五灵脂、乳香、没药、白芥子各15g,木鳖子2g。水煎,取汁300ml,药布浸吸缠渍阴茎,每次30min,2/d。
第三节 尿道下裂和先天性小阴茎
先天性小阴茎是指阴茎结构正常,但与同年龄的比较阴茎过小。目前该病主要采用激素疗法及手术治疗。临证可辅以中医辨证论治。
尿道下裂是男性下尿道及外生殖器常见的先天性畸形,由于不能进行正常的性生活或难以将精液射入阴道内,常常导致不育。临床主要采用手术治疗。
(黎 明 李振民)
参考文献
1范医东,刘照旭,杨忠广.男性不育症的诊断与治疗.济南:山东科学技术出版社,2000: 283
2张丽珠.临床生殖内分泌与不育症.北京:科学技术出版社,2001:3-124
3郭应禄,李宏军.男性不育症.北京:人民军医出版社,2003:4-275
4郭应禄,辛钟成.男子生殖医学.北京:北京医科大学出版社,2002:9-172
5柯清林.男性病证治精要.北京:科学技术出版社,2003: 263
第二十一章 全身性疾病与不育
【概述】
全身性疾病和(或)环境因素引起机体性激素水平改变,性功能及睾丸生精功能障碍,导致精液检查精子活动力减弱、精子畸形等均易引起男性不育症。
饮食营养,习惯爱好,治疗药物,环境因素以及人体对环境各种刺激引起的应激反应,都会影响到精液的质量而导致生育力下降,当去除或改善这些因素后,精液质量可得到改善,而这些因素常常被患者或医师所忽略。
中医强调整体观念,自然与人体的统一,人体内部各脏腑生理功能的统一,有病理变化则相互影响,因此治疗全身疾病或环境因素引起的不育,应辨证与辨病相结合进行施治及养生调护。
【病因与发病机制】
(一)病因
1.全身因素 糖尿病、心血管疾病、肾上腺疾病、慢性肝脏疾病、其他如垂体功能低下或亢进,肥胖、甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进以及尿毒症、截瘫、镰刀状红细胞性贫血可引起男性性功能低下和精子生成障碍,降低生育率。
2.物理因素 人体在日常生活中接触的电离辐射像X线、γ射线和非电离辐射如无线电波、微波、红外线、紫外线、超声、激光等,都有可能影响男性生育。
3.化学因素 杀虫剂有机氯衍生物如DDT、狄氏剂等,有机磷如对硫磷、敌敌畏等。杀真菌药、除锈剂、棉酚、杀螨剂及熏剂,亚硝基化合物等食物添加剂,塑料、润滑剂和液压液等工业化学制品,都可影响睾丸功能。
各种化学元素广泛存在于自然界中,只有很少一部分对生殖系统产生毒性,如硼、镉、铬、铅、锰、汞、铜、银、镍、钴等元素,这些物质在规定的卫生标准浓度下,对人体不会造成损害,若这些物质大量排放入环境中则会引起污染,可对男性生殖功能造成损害。
4.药物因素 药物对男性生殖功能的影响,与个体敏感性有很大关系,中枢神经兴奋剂如咖啡因、苯丙胺,中枢神经抑制剂如地西泮、麻醉药、巴比妥酸盐、醋酸,抗精神病药、抗抑郁药、酶抑制药,致幻觉药,阿片药如海洛因、吗啡,抗胆碱酯酶药如阿托品,颠茄类药物,长期应用雄激素、雌激素以及可的松类药、抗菌药物、抗寄生虫药物、解热镇痛药如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛),利尿药如螺内脂、H2受体阻滞药、化疗药物等都可能对生殖功能造成不同程度的损害。
5.营养因素 蛋白质和维生素缺乏:摄入蛋白质的质量低下,维生素的缺乏,急慢性饥饿,限制热量,都会影响男性生育功能。维生素A、维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、维生素E、生物素、泛酸钙均可致睾丸的病理改变。
微量元素的缺乏:体内缺锌时可致男性性腺功能低下;缺硒则使精子活力下降;过多的锰,可致不育,但微量的锰却是男性发育所必需的。
6.生理及其他因素 衰老期性欲和性功能改变是影响生育力的重要因素。男性的生殖年龄无明显终止期,老年人的睾丸活检提示可有正常生精功能,但是工作过度劳累、紧张、吸烟、酗酒都可导致生精功能障碍或抑制以及性功能低下。频繁性交或性交时采用润滑剂,都可能引起精子损伤。
(二)发病机制
1.全身因素
(1)糖尿病:糖尿病对内皮细胞和神经末梢损害,使一氧化氮释放不足,而环磷鸟苷减少,阴茎海绵体内平滑肌和血管不能充分舒张,则阴茎不能勃起。部分糖尿病患者有自主交感神经营养不良,导致射精时膀胱颈关闭和射精障碍。如果只影响膀胱颈,则可发生逆行射精,严重者可丧失射精功能。
(2)心血管疾病:患心血管疾病的患者,发生阳痿,是机体对内皮依赖的血管扩张受到损害作出的反应。
(3)肾上腺疾病:库欣综合征男性病患者多数都有性功能减退,由此而致的糖尿病、低血钾以及高血压期间用降压药可能是阳痿的重要因素。该病还可能引起男性乳房女性化,睾丸萎缩,生精功能障碍以及间质细胞消失等。醛固酮增多症患者常表现有高血压和低血钾,因低血钾而致阳痿发生;艾迪生病主要为肾上腺皮质激素分泌不足,或生精功能障碍,并常出现性功能障碍和阳痿;嗜铬细胞瘤服用降压药可能导致性功能障碍;肾上腺肿瘤由于腺瘤或腺癌分泌大量雌激素,出现男性乳房女性化,睾丸萎缩,生精功能障碍。
(4)慢性肝脏疾病:慢性肝脏患者机体内雌激素升高而游离睾酮减少,睾丸组织学检查可见不同程度的精曲小管破裂,而影响生精功能。