第二十章 外生殖器异常引起的不育 (3)
（5）肥胖：患者可血清睾酮水平下降，雌激素水平增高，精液可见少精子症及精子活力下降，这些患者体重减轻后，体内雌激素水平也下降。
（6）尿毒症：慢性肾病、尿毒症可出现丘脑-垂体-睾丸轴功能障碍，可能与血睾酮降低、雌激素升高及催乳素升高有关，而肾移植术后有些患者可恢复生育力。
2.物理因素
（1）职业性或诊断性γ射线和X射线等电离辐射的接触，都会对睾丸造成不同程度损害，照射后生精上皮仍具有一定的恢复能力，是精曲小管中含有A型精原细胞，这类细胞对放射线的耐受较强有关；另外，睾丸受电离辐射后，损害睾丸组织的雄激素生物合成，影响性功能及生精功能。年龄越小，睾丸对射线的敏感性越高。
（2）非电离辐射的生物学效应主要为热效应，同时还有非热效应，即改变细胞膜的生物学功能。环境过热可抑制精子的生成，经常穿紧身裤，使睾丸上压至腹股沟外环部位。从事高温作业及长期处于高温天气，经常性热盆浴，都可导致睾丸生精功能抑制，而引起不育。
（3）超声和微波等非热效应如在较低温度下，可使机体内大分子和亚细胞结构的生物学功能发生改变，进而损害睾丸，影响生精功能。
3.化学因素
（1）杀虫剂：DDT主要是通过降低前列腺对睾酮吸收来改变类固醇激素在附属性腺的代谢及结合，同时，DDT抑制双氢睾酮与前列腺受体亲合，使靶组织内雄激素吸收和在靶组织内贮存降低。有机磷可抑制肝脏对睾酮的代谢，由于有机磷抑制胆碱酯酶，故它可影响精子的活动和男性生育能力。溴乙烷可选择性损害精子，导致一过性不育，睾丸重量和血清中睾酮含量均降低，二溴乙烷可使牛的精子活力下降，畸形精子增加。长期接触二溴氯丙烷的人可发生精子减少或无精子。
（2）其他化学物质：棉酚可引起睾丸精曲小管上皮变性、坏死，生精上皮层次减少。高浓度氯乙烯可致男子染色体畸变，孕妇接触氯乙烯所生的胎儿死亡率高。接触氯丁二烯可致睾丸损伤，精子量减少，男性则可出现精子生成的形态学和功能性障碍，其妻子的自然流产率增高。邻苯二甲酸酯可减少体内锌含量而致睾丸损害。
（3）化学元素：铅可直接干扰精子的正常形成过程，并具有极强的胚胎毒作用。接触无机汞的男性可出现性欲低下，阳痿，甚或出现精子生成障碍，并有致畸作用。银可引起睾丸退变，精曲小管内精子发生轻度抑制。铜可明显降低精子的糖酵解水平，抑制其氧化代谢反应，还能直接杀死精子。长期接触硼的男性可发生不育，精子减少，性欲降低。镉主要损害睾丸，如睾丸精曲小管的生精上皮和间质细胞可直接受到损害，睾酮产生减少，可特异性地抑制精子的运动器，使精子制动。锰被睾丸吸收后参与精子的生成，锰缺乏时可阻止精子发生。
（4）药物因素
①影响自主神经系统的药物：抗胆碱酯酶药物可引起阳痿和性欲降低，阿托品和颠茄类药物可影响生殖功能。所有肾上腺素能神经阻滞药都可引起射精障碍和阳痿。酚苄明和哌唑嗪可影响射精，而可乐定（可乐宁）和甲基多巴可致阳痿。胍乙啶则会引起射精延迟和抑制，普萘洛尔（心得安）可诱发阳痿。
②作用于中枢神经系统的药物：抗焦虑药苯二氮类、丙咪嗪、阿咪替林可导致性欲减退和阳痿。
③解热镇痛抗炎药：阿司匹林可抑制前列腺素的生物合成，对男子生育能力有一定影响，而吲哚美辛（消炎痛）除此之外，尚可抑制睾丸内的玻璃酸酶，秋水仙碱则可引起精子生成减少。
④利尿剂：长期服用利尿剂，可使一部分男性导致性功能紊乱，但发病机制尚不清楚，可能是由于药物使患者血糖升高有关。
⑤H受体阻断剂：西咪替丁（甲氰咪呱）具有较弱的抗雄性作用，长期服用可致阳痿和精子减少。
⑥激素：长期服用过量雄激素，可反馈抑制男性的下丘脑-垂体-睾丸轴，使睾丸萎缩，精子生成减少而导致不育。应用雌激素可使男性性欲减退，而长期应用可的松类制剂也可使精子生成减少。
（5）营养因素
①蛋白质和维生素缺乏：维生素E缺乏可致睾丸精曲小管损害，脂质过氧化酶降低，部分阉割综合征；维生素A缺乏可使睾丸发育推迟，类固醇激素减少，垂体囊性变；维生素C缺乏使睾丸间质细胞和精曲小管变性；维生素B1缺乏可影响间质细胞阻止附性腺生长，垂体促性腺激素降低；维生素B6缺乏轻者可抑制睾丸生长，重者除支持细胞外的精曲小管变性，垂体功能改变，维生素B12缺乏可延缓未成熟睾丸重量的增加，推迟精囊成熟；生物素严重缺乏者可引起精母细胞变性；泛酸钙缺乏可致睾丸形态和功能损害。
②微量元素缺乏：锌参与睾酮的合成与运载及精子活动和受精过程，还能维持精子膜结构的稳定性和通透性，增加精子的活力。缺锌会使睾丸变小质软，精子生成减少或停滞，精子受精能力下降。缺硒时精子活动所需能量的来源减少，精子活力下降。
（6）生理及其他因素：随着人们年龄的增大，机能的减弱，衰老期性欲和性功能都会发生相应改变。吸烟者的精子形态异常的百分数明显增加，而慢性酒精中毒的男性患者，有50%发生性功能障碍，并可出现睾丸萎缩，睾丸活检可见精子生成受损。若伴慢性肝损害，则性功能障碍可高达75%，主要表现为阳痿和射精障碍。
【中医病因病机】
中医对本病的病因病机认识，是基于对相关疾病的病因病机认识，而不是片面强调与西医的一对一关系，但西医学认识的不断深入，也使中医对某病病因病机的认识在向深入发展，治疗也更具针对性。此外，中医强调人与自然的统一，认识到环境等对人体特别是生殖功能有重要影响，治疗以辨证论治为主。
【临床表现】
症状与体征
1.详问病史 全身性疾病及各种环境因素等都可影响男性生育力，若不注意询问病史就不能明确诊断不育原因，而归类于其他少精症，弱精症甚至无精症，使治疗缺乏针对性而影响治疗效果。
这些患者出现的不育，往往是全身疾病或各种环境致病的一个局部症状，表现为性欲减弱，阳痿、少精症和无精症，男性生殖系检查可见睾丸发育不良，睾丸温度增高，睾丸萎缩等相关体征。
2.辅助检查 主要是针对病因的相关检查，检测指标等。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
详细询问病史，症状与体征，实验室检查并综合分析就能找出病因，进行治疗。
（二）鉴别诊断
基于不同致病原因所致不育进行鉴别诊断。
【治疗】
全身性疾病及各种环境因素所致不育，往往是多因素综合复杂地作用于人体，若患者不注意原发疾病的积极治疗，对用药常识缺乏足够的认识，不注意对环境污染及对生育力有害因素的防护，往往就不知不觉地损害了生育力。因此，积极寻找引起不育的根结，进行预防和治疗，有些患者的生育力就有可能得到恢复。部分中医疗法可作为辅助治疗方法，谨供临床参考。
（一）单方验方
1.党参30g，鸡血藤18g，桑寄生30g，菟丝子12g，巴戟天12g，韭菜子12g，枸杞子24g，生黄芪30g，补骨脂12g，黄狗鞭24g。主治男子不育。
2.红参15g，鹿茸5g，三七15g，枸杞子15g，淫羊藿15g。将上药放入玻璃器皿内，用12%乙醇浸泡两周，过滤去渣取上清液，每次服10ml。2/d。适用于肾虚型男子不育。
3.生地黄10g，牡丹皮10g，茯苓10g，山药10g，泽泻10g，蒲公英15g，女贞子15g，旱莲草10g，王不留行10g，山茱萸10g。每天1剂，7d为1个疗程。适用于肾阴亏虚型男子不育。
4.木香30g，当归30g，益母草90g，赤芍30g，白芍30g，羌活30g，五味子30g，车前子30g，女贞子30g，蛇床子20g，楮实子30g，枸杞子30g，韭菜子30g，菟丝子30g，紫河车60g，制何首乌60g，生地黄60g，熟地黄60g，肉苁蓉60g，川续断50g。共研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每次1丸，2/d。适用于肝肾亏虚型男子不育。
5.白术1 000g，山药1 000g，芡实1 000g，薏苡仁500g，肉桂120g，砂仁30g。共研细末，炼蜜为丸，每次30g，1/d。适用于痰湿素盛之男子不育。
（二）针灸疗法
1.体针 以“任统一身之阴、冲为十二经之海”等理论为指导，在辨证取穴方面也以相应经脉上的穴位为主，如足少阴肾经的照海、太溪；足太阴脾经的三阴交、地机、阴陵泉；足阳明胃经的足三里；任脉经的气海、关元以及胱经的肾俞、志室等穴位。以上穴位分为两组，每天轮流交替使用，也可隔天1次，20d为1个疗程，两个疗程之间休息7～10d。操作方法：采用提插和捻转手法，得气后留针15min。关元、气海一定要使针感达到前阴，效果才会明显。
2.耳针
取穴：肾俞、睾丸区、皮质下区、脑点区、精宫区、心区、肝区、脾区。
操作：每次取3～5穴，穴位常规消毒，用28号或30号0.5寸毫针，选准穴位刺入，留针30min，隔5min捻转1次。
3.背腧针
取穴：肾俞、肝俞、膀胱俞。
操作：穴位常规消毒，用28号1.5寸毫针，向脊柱方向斜刺入1寸，得气后捻转针施以泻法，留针20min，隔5min捻转1次。
4.脊针
取穴：腰1～5、骶1。
操作：治疗时患者取卧位或坐位，皮肤常规消毒，用28号1寸毫针，向脊柱方向斜刺入0.8寸，捻转得气后，留针20min，隔5min捻转1次，10次为1个疗程。
5.手针
取穴：肾点、命门点、三焦点。
操作：穴位常规消毒，用28号1寸毫针，直刺入0.5寸，刺激2min，留针30min，隔5min捻转1次。
6.足针
取穴：肾穴、肝穴、生殖器穴、膀胱穴。
操作：穴位常规消毒，用28号1寸毫针，直刺入0.5寸，刺激5min，留针30min，1/d。
（刘丽军 王 莉）
参考文献
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4罗丽兰.不孕与不育.北京：人民卫生出版社，1998：320
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6范医东，刘照旭，杨忠广.男性不育症的诊断与治疗.济南：山东科学技术出版社.2000：298