第二十章 外生殖器异常引起的不育 (1)
第一节 鞘膜积液
【概述】
正常睾丸鞘膜内有少量浆液存在，起润滑作用。若鞘膜本身及周围器官或组织发生病变，使鞘膜的分泌吸收功能失去平衡而积聚的液体超过正常量时，则形成鞘膜积液。若鞘膜内长期积液，内压增高，睾丸缺血，睾丸生精功能不良，可致不育。而巨大鞘膜积液影响正常性生活，也可致不育。
该病发病率无精确统计。鞘膜积液两侧均可发生，其中双侧睾丸鞘膜积液占睾丸鞘膜积液的4%～8%。
本病属中医“水疝”范畴。
【病因与发病机制】
鞘膜积液的发生与感染、外伤有关。睾丸附睾及鞘膜创伤手术和炎症，皆可发生积液，称为继发性鞘膜积液；而多数无明显诱因，称为原发性鞘膜积液。按发生快慢、病程长短，分为急性鞘膜积液、慢性鞘膜积液两种。鞘膜积液常分为睾丸鞘膜积液、先天性鞘膜积液、婴儿型鞘膜积液、精索鞘膜积液四种类型。
精索部鞘突在胎儿发育过程中正常闭合，有少量积液发生在睾丸部的正常鞘膜囊中。若睾丸鞘膜囊中积聚的液体超过正常量，形成最常见的睾丸鞘膜积液。而多数无明显诱因，称为原发性睾丸鞘膜积液；因睾丸、附睾炎症、肿瘤、梅毒、寄生虫等引起者，或因全身性疾病如伤寒、高热引起者，发病急骤，统称为继发性睾丸鞘膜积液。
【中医病因病机】
中医学认为，脾主运化， 肾主二阴，肝脉循少腹络阴器，该病的发生与肝、脾、肾等脏腑功能失职有关。
1.先天不足 先天不足，肾阳虚弱，气化不利，水湿内停睾丸而成水疝。
2.脾虚失运 平素饮食不节，损伤脾胃，或它病及脾，脾虚失健，水湿不能运化，流注阴器，发为本病。
3.肝失疏泄 情志不畅，肝气郁结，肝失疏泄，复受寒湿，循肝经下注阴器，水湿结聚而成水疝。
4.肾气亏虚 久病体虚或年老体弱，或房劳过度，恣意手淫，损伤阴脉，耗损肾气，阴脉瘀滞，肾失气化，水湿留聚，发为本病。
5.湿热下注 素嗜烟酒、辛辣厚味之品，湿热内生，或房事不洁，湿热邪毒自外侵入，凝滞前阴，发为本病。
6.阴囊外伤 阴部外伤，损伤血络，瘀滞阻络，水液不能正常运化，流注前阴，发为本病。
【临床表现】
1.阴囊肿大，内有囊性肿物。
2.肿物大小因人而异。小者无任何不适，较大者有阴囊下坠感，或引起钝痛。过大者可影响行动，并使阴茎陷入皮肤之内，排尿及性交困难，导致不育。
3.继发感染者，阴囊红肿剧痛，触痛明显。
【辅助检查】
理化检查肿块穿刺易抽取大量积液，原发性非感染性积液是渗出性，色淡黄清亮透明，细菌培养阴性；急性感染鞘膜积液穿刺液浑浊，细菌培养阳性；丝虫病引起的积液为乳糜性，有微丝蚴；血吸虫病引起者可找到虫卵。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.阴囊肿大，内有囊性肿物。肿物大小不一。小者无任何不适，大者有阴囊下坠感，甚或影响行动、排尿及性交。
2.主要体征为阴囊囊性肿物，透光试验阳性。
3.婴儿型鞘膜积液肿块呈梨形，在腹股沟内环处逐渐变细。睾丸鞘膜积液肿块呈圆形，不易扪及睾丸。精索鞘膜积液呈长圆形，位于睾丸上方，酷似两个睾丸，牵拉睾丸可随之活动。先天性鞘膜积液也呈梨形，但与腹腔相通可以压缩，仰卧位时可自行消失。
4.继发性鞘膜积液，有外伤、感染、寄生虫病史以及原发病的症状。多随原发病好转而消失。
（二）鉴别诊断
1.疝 如在肿块上方摸到精索并可摸到腹股沟下环者，则不是疝。疝不透光，咳嗽时有冲击感，叩之为鼓音，可听到肠鸣音，能还纳。先天性或婴儿型鞘膜积液，因鞘膜突未关闭，经平卧后积液进入腹腔而消失。
2.精液囊肿 常位于睾丸的后上方，附睾头旁并与其相连。精液囊肿的液体呈乳白色，内含精子。
3.睾丸肿瘤 患侧比正常侧较重，不透光，触之实性感、沉重感而无弹性感。
4.阴囊血肿 一般有外伤史，肿物形成迅速，全阴囊增大，阴囊皮肤有瘀血斑，张力大，压痛明显。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.脾肾阳虚
主症：阴囊肿大，经久不消，坠胀而冷，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便溏薄。舌淡胖，苔薄白，脉沉迟。
治法：温补脾肾，利水散结。
方药：真武汤加味。
肉桂3g，制附子6g，白术12g，黄芪12g，薏苡仁12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，汉防己10g，仙茅12g，巴戟天12g，荔枝核15g。
2.寒滞肝脉
主症：起病缓慢。积液多为单侧或双侧，呈梨形。阴囊逐渐肿大，下坠而行动不便，甚或影响行动、排尿及性交。少腹坠胀冷痛，小便清长。舌淡，苔薄白，脉沉弦。
治法：行气疏肝，祛寒化湿。
方药：五苓散加减。
猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝10g，乌药10g，木香8g，小茴香10g，青皮6g，高良姜10g，川楝子10g。
3.湿热下注
主症：起病突然。阴囊全部肿大，甚或连及阴茎，状如水晶，或见阴囊皮肤潮湿而红肿痛痒，小便黄赤，大便秘结。舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，消肿利水。
方药：大分清饮加减。
黄柏12g，黄芩12g，山栀12g，猪苓10g， 茯苓10g， 泽泻10g， 通草10g，车前子（包煎）10g，甘草6g。
加减：伴恶寒发热者，加金银花、连翘、蒲公英清热解毒；肿大明显者，加桑白皮、大腹皮、瞿麦、滑石利水消肿；痛甚者，加延胡索、川楝子等行气通络。
4.瘀血阻络
主症：阴囊逐渐肿大，痛引少腹，小便清长。舌质黯红，苔薄，脉细涩。
治法：活血化瘀，利湿消肿。
方药：少腹逐瘀汤加减。
川芎10g，赤芍10g，当归12g，五灵脂12g，蒲黄12g，延胡索10g，小茴香6g，茯苓10g， 干姜10g，肉桂8g，车前子（包煎）12g，甘草5g。
（二）常用中成药
1.济生肾气丸 适用于脾肾阳虚证患者。每次9g，2/d。
2.龙胆泻肝丸 适用于湿热下注证。每次9g，2/d。
3.橘核丸 适用于寒滞肝脉或瘀血阻络证。每次9g，1～2/d。空腹温酒或淡盐汤送服。
4.禹功散 每次6g，2～3/d。
（三）单方验方
1.茴香楝实丸
组成：炒川楝子、茴香、山茱萸、吴茱萸、青皮、芫花、马蓠花（醋炒）各30g。用法：上药为细末，醋糊为丸，梧桐子大。每次服30丸，食前温酒送下。适应证：理气逐水。用于水疝。
2.渗利祛瘀汤
组成：白茯苓50g，关木通5g，车前子10g，泽泻10g，肉桂5g，苍术15g，当归15g，红花10g，赤芍10g，荔枝核5g，甘草5g。1/d，水煎服。
3.茴楝五苓散
组成：猪苓12g， 茯苓12g， 泽泻10g， 桂枝7g，小茴香6g，青皮6g，川楝子12g。1/d，水煎服。行气止痛，利水除湿。适用于水疝，不红不热，或胀痛偏坠，脉沉弦或儒缓，舌苔白滑腻者。
（四）针灸治疗
取穴：主穴，太冲、大敦、气海、三阴交。配穴，曲泉、水道。
操作：主穴用毫针刺，用泻法，留针15～20min，配穴用灸法，每次取2～3穴，隔天1次，10次为1个疗程。
（五）其他疗法
1.热熨疗法 茴香、橘核等量，碾成粗末，炒热后放入布袋中，热熨阴囊。适用于脾肾阳虚证。
2.洗渍疗法
（1）蝉蜕、苏叶、红花各30g。水煎去渣，外洗或热敷，2～3/d。
（2）五倍子枯矾煎：五倍子、枯矾各10g，加水300ml，煎30min，凉至微温，将阴囊放入药液内浸洗，并用纱布湿敷患处，每次20～30min，2～3/d。
3.推拿疗法
（1）俯卧，用手掌小鱼际沿脊柱做上下推擦3min，再用拇指点按脾俞穴、肝俞穴、肾俞穴各半分钟。用单掌横擦腰部命门穴及腰骶部，使局部产生温热感。
（2）仰卧，用手掌从脐中央向下推至耻骨联合上缘3min，再用拇指点按气海、石门、关元、中极各半分钟。
（3）以石门穴为中心，用手掌根沿顺时针方向按揉3min，再将双手掌重叠在小腹，做上下震颤2min。
（4）侧卧，用手掌小鱼际在股内侧上下推擦3min，再用拇指点按血海、足三里、三阴交各半分钟。
（5）用拇指点按涌泉、调经各半分钟，以有酸胀感为佳。坐位，用双手掌自前正中线，沿肋间隙推擦至腋中线，再用拇指点按章门、期门穴各半分钟。
（六）西医治疗
1.药物治疗 对轻度的精索鞘膜积液，可先将囊液抽净，然后注入药物。常用药物有奎宁乌拉坦溶液（含盐酸奎宁12.5g，乌拉坦6.25g，普鲁卡因0.5g），也可用稀盐酸适量，加注射用水至100ml，使其pH为5，再加入5%鱼肝油酸钠乙醇乙醚苯甲醇等。前两种药物刺激反应小。注射后轻轻按摩阴囊，使药液分布均匀。每隔1～2周注射1次。通常奎宁乌拉坦溶液注入量婴儿0.3～1.0ml，儿童0.5～2.0ml，成人4ml。
适应证：原发性鞘膜积液，积液量少囊壁薄者；炎症性而1年内无发作者；丝虫病、血吸虫病性鞘膜积液；年老体弱不能耐受手术者；其他类型均为禁忌证。
2.手术治疗 手术治疗适用于各种类型鞘膜积液。
第二节 阴茎硬结症
【概述】
阴茎硬结症，是指阴茎海绵体与白膜之间的局限性的纤维化病变。它首先由法国医生Peyronie于1743年报道，又称Peyronie病。本病多发生于30～50岁的中年人，病情严重时可引起性功能障碍，阴茎勃起不坚或勃起疼痛，阴茎弯曲甚至导致阳痿早泄而引起不育。
本病属中医“阴茎痰核”“玉茎结疽”范畴。
【病因与发病机制】
本病病因不明，可能由多种因素引起。一般认为与外伤、硬化性炎症、退行性病变有关。 本病的病理变化主要是在阴茎海绵体白膜与阴茎深筋膜之间发生的纤维化病变，并波及海绵体内及其间质。病变进展缓慢，以白膜的退行性变和纤维性变为主，严重时可延及白膜以外的组织。
【中医病因病机】
中医学认为，该病的发生与肝脾肾等脏腑功能失职有关，肝脉循少腹络阴器，肝主筋，阴茎为宗筋所会。
1.肝失疏泄 情志不畅，肝气郁结，气郁痰阻。
2.痰浊凝结 平素饮食不节，损伤脾胃，或它病及脾，脾虚失健，则生痰湿。或房劳过度，耗损肾精，则肝肾经脉空虚，痰湿流注。
3.瘀血阻络 肝郁气滞，经络不畅，日久则痰瘀互结，发于阴器而成本病。
【临床表现】