第十八章 免疫因素与不育 (2)
主症：胸闷不舒，善太息，睾丸坠胀而痛，烦躁易怒，精索静脉曲张，睾丸或附睾有结节，死精子过多。舌质暗，脉沉弦。
治法：疏肝理气活血通络。
方药：开郁种玉汤加味。
香附15g，当归12g，白芍15g，牡丹皮12g，茯苓12g，白术12g，天花粉10g，柴胡10g，桃仁12g。睾丸及附睾有结节者加橘核、王不留行。
6.肝经湿热
主症：胁肋胀痛，睾丸肿痛，灼热或有红肿，射精疼痛或血精，死精过多，面红耳赤，阴囊湿痒，小便短赤，大便秘结，口苦咽干。舌质红，苔黄腻，脉弦数。
治法：疏利肝胆，清泻湿热。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草6g，栀子6g，黄芩10g，车前子15g，当归12g，生地黄15g，木香12g，玄参12g。
7.痰湿内蕴
主症：形体肥胖，肢体困倦，精液稀薄量少，性欲淡漠或不射精，面色白，神疲乏力，头晕心悸。舌淡，苔白腻，脉沉细。
治法：燥湿化痰。
方药：苍附导痰丸加减。
苍术12g，香附15g，枳壳10g，半夏12g，陈皮15g，制天南星12g，茯苓15g，黄芪20g。
（二）古方今用
1.桃红四物汤 熟地黄12g，当归15g，川芎12g，白芍12g，王不留行15g，路路通15g，仙茅20g，仙灵脾15g，牛膝12g。用于男性不育症血清AsAb阳性。
2.滋阴种子丸 知母12g，黄柏6g，熟地黄12g，桑椹12g，何首乌10g，枸杞子15g，菟丝子12g，五味子12g，山药15g，天门冬12g，川牛膝12g，黄精10g。具有清热泻火，滋阴填精作用。
3.菟丝子丸 鹿茸12g，菟丝子12g，肉苁蓉12g，山药15g，附子6g，乌药12g，五味子12g，桑螵蛸15g，益智仁12g，鸡内金12g。具有温补肾阳，生精种子作用。用于男性不育症AsAb阳性。
（三）老中医经验
徐福松认为免疫性不育病位首在肝肾，次在肺脾；病因之本为体虚，病因之标为损伤或感染。病机为下虚邪恋。下虚者，肝肾肺脾之虚也。邪恋者，湿热瘀血之恋也。或由肝肾阴虚，湿为内蕴，气血不和，精道瘀滞所致；或由肺脾气虚，平时容易感冒、腹泻，邪热入于营血，归于精室，阻于精道而成。创“滋阴降火，清热利湿法”治疗肝肾阴虚湿热证，其组成为：生地黄、泽泻各12g，牡丹皮、碧桃干、茯苓、枸杞子、车前子（包）、白芍各10g，知母6g，碧玉散（包）15g。
（四）常用中成药
1.济生橘核丸 适用于免疫性不育症肝郁痰结患者。每次1丸，3/d。
2.逍遥散 适用于免疫性不育症肝气郁结患者。每次1袋，3/d。
3.季德胜蛇药片 适用于血清AsAb阳性患者。口服，每次10片，3/d，连用60d。
4.党参养营丸 适用于免疫性不育症气血两虚患者。每次1丸，3/d。
5.卫生培元丸 适用于男性不育症AsAb阳性气血不足患者。每次1丸，3/d。
（五）单方验方
1.人参10g，白术10g，茯苓10g，黄芪12g，山药10g，木香6g，砂仁2g，黄连2g，薏苡仁15g，鸡内金6g，芡实10g，益元散15g。水煎服，每天1剂。适用于脾肺气虚所致的免疫性不育。
2.龙胆草9g，黄连3g，制大黄3g，生地黄12g，牡丹皮15g，当归15g，金银花24g，连翘12g，蒲公英18g，白花蛇舌草15g，生甘草6g。水煎服，每天1剂。适用于湿热内蕴证。
3.苍术10g，忍冬藤12g，当归10g，赤芍10g，枸杞子15g，白鲜皮10g，青皮6g，泽泻6g，车前子12g，蝉蜕10g，肉苁蓉15g，防风3g，黄精20g，葛根10g，生地黄10g，熟地黄10g，仙灵脾15g。水煎服，每天1剂。适用于不明原因的免疫性不育。
4.生地黄12g，泽泻10g，牡丹皮10g，碧桃干10g，碧玉散15g，知母6g，茯苓10g，枸杞子10g，车前子10g，白芍10g。适用于肝肾阴虚，湿热下注所致的男子免疫性不育。
5.龙胆草12g，黄柏12g，泽泻12g，淡竹叶12g，牡丹皮12g，汉防己12g，苍术12g，赤茯苓12g。水煎服， 每天1剂，适用于湿热内蕴证。
6.柴胡6g，赤芍10g，枳壳10g，黄精10g，何首乌10g，枸杞子10g，蛇床子10g，甘草3g。适用于肝郁脾虚，肾精不足所致的免疫性不育。
（六）针灸疗法
1.体针
（1）针法1
取穴：丰隆、气海、肾俞、脾俞、胃俞、八髎。
操作：隔天1次，12次为1个疗程。适用于痰湿内蕴患者。
（2）针法2
取穴：维胞、府舍、关元、三阴交、太冲。
操作：每次选2～3穴，隔天1次，10次为1个疗程。适用于肝郁血瘀患者。
（3）针法3
取穴：肾俞、关元、下髎、次髎。
操作：三阴交每次取其中2～3个穴位，留针15min，10d为1个疗程。上述穴位亦可采用艾灸法，每次选1～2个穴位，每次灸10min左右。适用于肾阳不足患者。
（4）针法4
取穴：肾俞、膀胱、三阴交。
操作：中强刺激，隔天1次，10d为1个疗程，刺关元时针尖向下，使针感传到外生殖器。适用于肾阴不足患者。
（5）针法5
取穴：足三里、肾俞、命门、关元、中极、气海。
操作：每次除足三里外，再取其中1～2个穴位，均用补法，留针5～10min，7d为1个疗程。适用于脾肾阳虚患者。
（6）针法6
取穴：足三里、天枢、中脘。
操作：每次取足三里，隔天分别配天枢、中脘，10d为1个疗程，体质过于虚弱者，用灸法为宜。适用于气血两虚患者。
2.耳针
取穴：肾俞、睾丸区、皮质下区、脑点区、精宫区、心区、肝区、脾区。
操作：每次取3～5穴，穴位常规消毒，用28号或30号0.5寸毫针，选准穴位刺入，留针30min，隔5min捻转1次。
3.脊针
取穴：腰1～5、骶1。
操作：治疗时患者取卧位或坐位，皮肤常规消毒，用28号1寸毫针，向脊柱方向斜刺入0.8寸，捻转得气后，留针20min，隔5min捻转1次，10次为1个疗程。
4.手针
取穴：肾点、命门点、三焦点。
操作：穴位常规消毒，用28号1寸毫针，直刺入0.5寸，刺激2min，留针30min，隔5min捻转1次。
5.足针
取穴：肾穴、肝穴、生殖器穴、膀胱穴。
操作：穴位常规消毒，用28号1寸毫针，直刺入0.5寸，刺激5min，留针30min，1/d。
6.穴位注射
鹿茸注射液2ml或胎盘组织液2ml，穴位选以下三组之一：肾俞（双）、气海；小肠俞（双）、关元；中极、膀胱俞。治疗时，穴位常规消毒，按穴位注射操作，以1.5～2寸左右深为宜，1/d，每次2ml，10次为1个疗程。治疗过程要注意取穴准确，深浅适宜，得气后方可推药，一般腹部穴位针感应放射到龟头，下腰部穴位多数要向会阴部放射。
（七）西医治疗
1.一般治疗 指导患者在日常生活中尽量避免与不育有关的因素，提高生育能力。
2.病因治疗 生殖道炎症和感染时产生免疫性不育的重要原因，患前列腺炎、精囊炎、附睾炎、输精管炎的患者可能产生AsAb，感染在彻底治愈后，抗体会自然消失。因此，对男性生殖道炎症应及时治疗，特别对那些隐性、亚临床感染不能忽视。
对于精道的损伤、阻塞、精索静脉曲张、精液囊肿、附睾囊肿、单侧睾丸萎缩、严重睾丸损伤等都应手术治疗，有助于体内抗体的消失。
3.免疫抑制疗法
（1）肾上腺皮质激素应用：小剂量持续疗法：采用泼尼松5mg，口服，3/d，连续服用3～12个月，精子计数明显升高，AsAb滴度逐渐降低，可能生育，成功率24%～56%。但AsAb滴度难以完全恢复正常。也有用地塞米松治疗的，有一定疗效。
大剂量间歇疗法：大剂量短期冲击疗法，采用甲泼尼龙96mg，分3次口服，3/d，泼尼松5mg，连服7d。服用时间应与妻子月经周期同步，如采用5d疗法，一般抗体滴度明显降低出现于3周后，因此于月经周期的第21～28天服药效果最佳。如果未育而抗体滴度降低，要重复使用该方法。
周期疗法：采用泼尼松40mg/d，妻子月经第1～10天服用，持续服用9个月经周期；隔周递减法：地塞米松2mg，连服3d，再每天1mg，连服2d，再每天0.5mg，连服2d，不同剂量交替使用数周到12个月，可有85%的妊娠率，副作用小。
（2）硫唑嘌呤：开始剂量每天100mg，治疗1～3个月，可降低AsAb滴度，然后逐渐减少至每天50mg，直至女方怀孕。
（3）环孢素：有报告用该药治疗，取得一定疗效。
（4）睾酮反跳疗法：应用大剂量睾酮可抑制精子产生，引起无精子症，消除抗精子抗体形成的原因，抗精子抗体将降低甚至消失。停止睾酮治疗后，精子又恢复到治疗前水平，而抗精子抗体未能同步恢复，部分患者可能生育。用睾酮250mg每两周肌内注射一次，直到出现无精子症，此法可能引起睾丸组织损害而出现永久性无精子症，应慎重应用。
4.洗涤精子行人工授精 将刚射出的精液立即稀释，离心，去掉精浆，可以去掉许多抗体。另外，可通过洗涤，体外活化的方法去除精子表面的AsAb，再行宫腔内人工授精。还可考虑经卵泡腔、透明带下或卵细胞内的人工授精。
5.避孕套疗法 性交时使用避孕套，可阻断抗原的接触，持续一定时间后，抗体滴度会下降，然后在女方排卵期不用避孕套，有可能受孕，此法适用于男方抗体阴性，而女方抗体阳性者，治疗期为半年至一年，有40%～60%的受孕率。
6.其他治疗 频繁射精的方法，可耗竭男生殖道的AsAb。还有用血浆交换的方法去除循环中的AsAb的报告。如上述方法均无效且夫妻双方接受时，可采用供精人工授精方法治疗。
（八）其他疗法
1.坐浴疗法 荔枝核15g，橘核15g，肉桂6g，红花9g，同放沙锅内，加水煎煮20min，煎取药液3000ml，放盆内坐浴。每次15min，1～2/d，10d为1个疗程。用于肝经瘀滞、瘀血内阻所致的免疫性不育。
2.药带疗法 阳起石12g，金樱子10g，胡卢巴10g，巴戟天10g，淫羊藿10g，柴胡6g，共研为细末，装入细长的布袋中，系于小腹部，5～7d换1次，3～5次为1个疗程，一般1个疗程有效，如出现局部皮肤瘙痒、疼痛等症状时，可暂停使用。
（孙国强 张建涛）
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