第十八章 免疫因素与不育 (1)
【概述】
在男性不育患者中，有很大一部分患者和免疫有关，由于精浆、精子表面或血浆中存在抗精子抗体，从而引起精子凝集或活力降低，导致不育症。
精液中精子和精浆均含有大量的蛋白质，这两部分含有多种抗原，抗原刺激细胞的吞噬过程和出现网织内皮系统的反应，最终通过输入途径导致免疫反应。
【病因与发病机制】
（一）病因
男性生殖系统存在“血睾屏障”，可防止精子与免疫系统接触，淋巴细胞不能识别精子抗原，不引起自身免疫反应。若这一屏障损伤，则可导致免疫反应的发生，产生抗精子抗体（antisperm antibody，AsAb），发生免疫性不育。临床常见的如腮腺炎引起睾丸炎，附睾炎，前列腺炎，精囊炎；由于生殖道损伤引起的睾丸萎缩，睾丸活检，输精管结扎术，输精管吻合术后，输精管梗阻患者等都可以引起自身免疫；精索静脉曲张患者的血清中也有AsAb出现。
（二）发病机制
1.生殖相关抗原 在生殖细胞、胚胎组织中均有抗原表达，包括一些特异性抗原和血型抗原、白细胞抗原等同种异型抗原，生殖内分泌激素、细胞因子等也影响生殖免疫调节。
精子和精浆含有多种抗原。例如生育相关精子抗原受精抗原-1可使免疫性不育患者的外周血淋巴细胞增殖，引起机体特异性体液免疫和细胞免疫反应，损伤精子及胚胎。而受精抗原-2可显著抑制精子获能及顶体反应。
精液的蛋白质主要由精囊提供，精囊特异性分泌前列腺素、果糖、磷酰胆碱、精液凝固基质等多种物质中许多具有抗原性。前列腺分泌多种抗原物质如前列腺特异性抗原，它存在于前列腺泡、腺管上皮和精液中，是一种强力蛋白水解酶，属于细胞外丝氨酸蛋白酶组，可能与精液的液化过程有关。
2.机体的防御机制 男性生殖系统虽然具有多种抗原，但机体本身并不对其产生免疫应答反应，这是由于机体具有防止抗精子免疫反应发生的机制。
机体的防御机制有两种，免疫隔离学说认为睾丸支持细胞紧密连接是宿主免疫系统与精子间的屏障，破坏该屏障的因素可增加形成抗精子抗体的危险性。免疫抑制学说认为，精浆中存在具有免疫抑制活性的物质，能抑制生殖道内的免疫反应，使具有抗原性的生精细胞不受免疫系统的清除，杀灭作用，顺利完成生殖生理过程。
（三）机体的免疫反应
体液免疫：机体的B淋巴细胞受精子抗原的刺激转化为浆细胞产生AsAb， AsAb在体内发挥一系列生物学作用而影响生殖过程。AsAb的作用主要为：妨碍精子正常发生，如变态反应性睾丸炎；干扰精子获能和顶体反应；直接作用于精子本身，引起精子凝集与制动；细胞毒作用；抑制精子穿透宫颈黏液；限制精子与卵子透明黏附，阻止精子与卵子结合而干扰受精过程；干扰胚胎着床及影响胚胎存活等。
细胞免疫：细胞免疫是由T淋巴细胞参与的免疫应答过程，当记忆T淋巴细胞受到特异性抗原刺激后，转变为效应细胞，且分泌多种可溶性淋巴因子。与生殖关系密切的淋巴因子和单核因子有干扰素、肿瘤坏死因子和白细胞介素-1等。
【中医病因病机】
由于免疫性不育患者常无明显症状，中医治疗多依据舌脉等进行辨证治疗。
1.肾阴亏虚 久病伤肾，或房事不节，戕伤阴精。肾阴亏虚，虚火内生，灼伤肾精，则精少、精稠不化、死精过多。
2.肾阳不足 色欲过度，房事不节或禀赋薄弱，久病不愈，可致肾气虚弱，肾阳不足，命门火衰，导致精液清冷，精子稀少。
3.脾肾阳虚 脾虚失运，痰浊内阻；脾肾阳虚，温运失职等均可引起精液质量改变，影响受孕。
4.气血两虚 忧思焦虑，损伤心脾，则气血生化不足，气血亏虚，宗筋失养；气血不足，精无以生，无力抗邪，代谢产物聚集。
5.肝郁血瘀 肝气郁结，肝失条达，如病久损伤血络，致血液运行不畅，阴器失于荣养；阻于经络，精道不畅，瘀血内停，影响受孕。
6.肝经湿热 饮食所伤，脾胃受损，运化失职，蕴湿生热，湿热下注于肝经，阻遏阳道。
7.痰湿内蕴 素体痰盛，或脾胃损伤，运化失职，湿浊下注，抗体产生。
【临床表现】
1.症状与体征 对于数年不育而被证实是免疫不育的患者，常无明显的临床症状和体征，只是性交出现精液过敏症，则可见到外阴，阴道，会阴，甚至眼皮，口唇及全身皮肤奇痒难忍，甚至出现荨麻疹，严重者还会引起喉咙阻塞，呼吸困难，心悸出汗以及休克等反应。
2.常见并发症 主要是感染，损伤，梗阻，畸形等病因引起免疫不育。男、女生殖道炎症和感染，是产生免疫性不育的重要原因，往往在感染和炎症彻底治愈后抗精子抗体会自动消失，因此应十分重视，积极彻底治疗；生殖道损伤、梗阻、畸形可引发免疫性不育，适当的手术治疗，可以阻断AsAb来源。
【辅助检查】
如果丈夫精液常规检查提示精液质量正常，妻子有正常规则排卵并通过腹腔镜检查证实无盆腔内病理改变，这时妻子的精子免疫学试验阳性就具有重要的临床意义。若临床上多次性交后试验都很差，男方精子密度减少，少精或无精，或精子活动力差甚至完全不活动，应做精子免疫学检查。
检查抗精子抗体的指征包括：不明原因不育；性交后试验或宫颈黏液分析质量差；存在生殖系梗阻性疾病，感染及损伤畸形等器质性疾病；查器质性病因与不育有直接关系，则精子免疫学检查可能是一种附加不育因素；所查器质性病因很轻微，则精子免疫学检查就起着重要作用。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.间接指标 精液常规分析：精子凝集抗体阳性患者，1/3精子计数和活动力正常，1/3精子计数减少和活动力降低，余1/3缺乏精子。有些患者可见到精子的自发性凝集现象。
精子-宫颈黏液相互作用试验。
体内试验（性交后试验，PCT）：测定宫颈黏液中的活动精子数，评价性交后若干小时内精子存在及功能表现，反映精子和宫颈黏液的异常情况。
体外试验：
（1）玻片试验：将1滴宫颈黏液滴在玻片上，盖上盖玻片，在盖玻片边缘滴精液，检查精子能否穿透进入宫颈黏液中。用1份宫颈黏液评价不同的精液标本，更能反应精子的穿透能力。
（2）精子宫颈黏液接触试验：取1滴排卵前期宫颈黏液放在玻片上，加1滴精液，加盖玻片使之混匀，室温置30min后观察快速颤动而不前进精子的百分率，＞50%时为阳性。如夫妇间精液和宫颈黏液为阳性，则可用供精或供者宫颈黏液作交叉试验，以确定AsAb是存在于精液还是存在于宫颈黏液中，此类AsAb主要为IgA。
（3）精子毛细管穿透试验：测定精子穿透毛细管中宫颈黏液的能力，采用塑料管代替玻璃毛细管。AsAb存在时，影响精子穿透能力。
（4）去透明带金黄地鼠的卵精子试穿透试验（SPA）：可检测人精子有无受精能力。AsAb可影响精子与卵子的相互作用，因此免疫性不育者可出现SPA异常。
2.直接指标 抗精子抗体检测方法。
（1）凝集实验：明胶凝集试验简单实用，最易检出尾对尾凝集抗体，试验-玻片凝集试验易检出头对头的凝集抗体，组织配型板凝集试验可检测大批量样品。而被动血凝试验+Coombs试验可对AsAb进行定量和鉴别Ig种类的测定，免疫珠试验特异性高，可对AsAb作定位和定抗体类型测定。
（2）酶联免疫吸附测定法：可定量测定血清或精浆的AsAb，适用于大批量标本测定。
（3）放射免疫分析：可直接测定精子表面的AsAb含量。
（4）补体依赖试验：精子抗原与AsAb相互作用，激活补体系统，损伤精子细胞膜通透性和完整性，导致精子活动力降低或丧失（制动试验）和被某些染料着色（细胞毒试验）。如精子制动试验、精子细胞毒试验。
（5）免疫荧光法：常用间接免疫荧光法，可进行AsAb定位，敏感性高，假阳性率高。
（6）免疫吸印法：测定抗精子多肽抗体，可检出用精子凝集试验无法测出的抗精子的多肽抗体。
细胞免疫功能检测
（1）白细胞黏附抑制试验：在精子抗原作用后，被致敏淋巴细胞的黏附能力下降，出现黏附抑制现象。免疫性不育症患者黏附抑制指数升高。
（2）白细胞移动抑制试验：该法可作为测定精子抗原的细胞免疫方法，是免疫不育的辅助诊断手段。
（3）淋巴细胞转化试验：采用氚-胸腺嘧啶（3H-TdR）掺入法，该法阳性率与凝集AsAb阳性率明显相关，可检测T淋巴细胞和B淋巴细胞功能，对诊断免疫性不育帮助较大。
（4）外周血白细胞促凝血活性测定：致敏淋巴细胞再次与抗原（如精子、精浆）接触时可被激活，产生一种可溶性介质，此介质能诱导单核细胞产生结合在细胞膜上的促凝血活性因子，从而引起血凝固加速。
精浆免疫抑制活性物质的检测
（1）单向免疫扩散法：该法检出的精浆免疫抑制物质的正常值为（3.0±0.3）g/L。
（2）抗补体法：该法检出的精浆免疫抑制物质的正常值为（430±60）U/ml。
（3）固相酶联免疫测定法：正常人精浆免疫抑制因子-DF2的平均值为（1.32±0.72）mg/ml。
（4）间接免疫荧光法：精浆免疫抑制物质位于头部者占69.7%，颈部者占21.2%，尾部者占9.1%。
（二）鉴别诊断
应与精液不液化时的黏团物质相鉴别；与慢性前列腺炎时精子凝集现象鉴别；这些病症精子凝集试验为阴性。引起不育的其他相关疾病的鉴别，可参照有关章节。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.肾阴不足
主症：性欲强烈，婚久不育，精液不液化或精子过少，畸形精子过多，烦热口干，腰膝酸软。舌质红少苔或无苔，脉左尺弱。
治法：滋阴补肾，生精种子。
方药：知柏地黄丸加减。
知母12g，黄柏10g，熟地黄12g，山药15g，山茱萸12g，牡丹皮10g，茯苓15g，丹参15g，连翘10g，生甘草12g。
2.肾阳不足
主症：精清精冷，婚久不育阳痿早泄，精子稀少或死精子过多，面白，腰膝酸软，畏寒喜暖，小便清长。舌质淡胖、苔白、脉右尺弱。
治法：补肾壮阳，生精种子。
方药：生精种子汤。
仙灵脾20g，菟丝子15g，川续断15g，何首乌12g，枸杞子20g，桑椹12g，五味子15g，覆盆子15g，车前子15g，黄芪15g，当归12g。
3.脾肾阳虚
主症：婚久不育，阳痿早泄，精清稀冷少纳谷不香，或腹胀便溏或五更泄泻，气弱懒言，腰膝酸软，夜尿量多，畏寒肢冷，面色苍白。舌淡苔白润，脉细弱。
治法：温补脾肾，生精种子。
方药：脾肾双补丸。
党参20g，砂仁6g，肉豆蔻15g，炒山药12g，陈皮15g，菟丝子12g，巴戟天15g，补骨脂12g，山茱萸12g，五味子10g。
4.气血两虚
主症：精液量少，精子计数不足，活动力差，形体衰弱，面色萎黄，少气懒言，心悸失眠，头晕目眩。舌淡苔薄，脉沉细无力。
治法：补气养血益肾。
方药：毓麟珠。
党参15g，白术12g，茯苓15g，熟地黄12g，当归12g，川芎12g，白芍12g，菟丝子15g，淮山药15g，枸杞子15g，巴戟天15g，鹿角胶12g，杜仲15g，山茱萸12g。
5.肝郁血瘀