第十六章 精索静脉曲张所致的不育 (1)
【概述】
精索内睾丸静脉形成的蔓状丛扩张增粗或纡回弯曲，轻者无症状，重者可能引起坠胀不适，或伴有睾丸缩小，变软和组织学改变以及精液检查异常。精索静脉曲张是男性不育常见原因之一。
精索静脉曲张多发生于青壮年，6～9岁以前很少发病，青春期以后，随年龄的增长发病率逐渐增加，可能与身体长高，睾丸体积增加以及睾丸血供增多有关。
在《灵枢·经脉篇》已记有前阴各部在脏腑上的归属，“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，环阴器，抵少腹。”“神足少阴脉……上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱。”“膀胱足太阳脉……挟脊抵腰中，入循臀，络肾，属膀胱。”此外，《黄帝内经》中还论述了阳痿、阴纵、阴疡、不育等男科疾病，提出了“肾藏精”，“肾司二阴”。其司前阴功能，直接主宰着外生殖器勃起与排精。在历代医书中，无精索静脉曲张病的记载，依据症状，可归属于筋疝病中进行辨证论治。
【病因与发病机制】
1.精索静脉曲张的解剖学基础 来自睾丸、附睾的静脉回流汇合成精索蔓状静脉丛，精索静脉丛经三条路径回流：一条是在腹股沟管内汇成精索内静脉，在腹膜后上行，左侧精索内静脉成直角进入左肾静脉，右侧在右肾静脉下方成锐角进入下腔静脉，有5％～10％直接进入右肾静脉，是睾丸、附睾血液回流的主要途径。一条是精索外静脉，行走到腹股沟外环处，分别汇入腹壁下深静脉、腹壁下浅静脉、阴部外深静脉、阴部外浅静脉和旋股内侧浅静脉等，汇入髂外静脉。一条是经输精管静脉，回流到膀胱上静脉，汇入髂内静脉。
2.引起精索静脉曲张的几种因素
(1)左精索内静脉呈直角与左肾静脉连接，由于左肾静脉压力高，直立位时这种回流更加困难。而右精索内静脉与下腔静脉是以斜形角度连接，血流较通畅，而且下腔静脉压比左肾静脉压低，因此，左精索静脉反流导致精索静脉曲张比右侧为多。
(2)精索内静脉有多个静脉瓣，正常情况下静脉瓣膜起着阻止静脉血液反流作用。12岁以后随着青春期的发育，由于睾丸的发育使精索内血液回流增加，精索静脉相应扩张，而且全身各脏器在发育、直立情况下，从事体力劳动时，使腹内压增高，血液经常少量反流，日久使瓣膜关闭功能不全，最后导致精索静脉曲张。
(3)左侧精索内静脉约比右侧长8～10cm，回流阻力也增加；另外，左肾静脉要横过脊柱流入下腔静脉，行程较长，而且位于肠系膜上动脉和腹主动脉之间，动脉的搏动，阻碍左肾静脉的血流回流，形成近端钳夹现象。
(4)左侧髂总动脉压迫髂总静脉，使精索静脉的侧支回流受阻，直接或间接地增高左精索内静脉内腔的压力。
另外，包绕精索的筋膜缺乏或松弛、胸腹腔的压力、蔓状静脉丛本身病变等都可能成为精索静脉曲张的原因之一。而左侧精索内静脉瓣缺陷和左侧精索内静脉内压增高为最主要的原因。
3.精索静脉曲张引起不育的病因
(1)睾丸温度增高：精子的发生与成长都需要特定的温度环境，由于曲张的精索蔓状静脉丛包绕睾丸，使精索静脉曲张患者的精索肌筋膜管退化而使提睾肌舒缩障碍，睾丸周围的静脉血液郁滞，精索内静脉血液的反流，使腹腔内较高温度的血液直灌至睾丸而使睾丸温度调节障碍，使睾丸温度增高，影响精子的生成。
(2)毒性物质的影响：精索静脉曲张时，左肾静脉的血液通过左精索静脉逆流至睾丸，来自肾脏和肾上腺的激素物质以及毒性代谢产物如氢化可的松、儿茶酚胺、5-羟色胺等反流入精索静脉，影响睾丸组织并杀伤精子，影响精子活动力，抑制睾丸生精功能。
(3)精索静脉内压力增加、CO2蓄积：精索静脉曲张时，由于精索内静脉反流，静脉压增高，睾丸周围的静脉丛血流瘀滞，在静脉高压的影响下，睾丸代谢的废物不易排出，有碍精子的生成。局部血液内二氧化碳蓄积和缺氧，pH值改变乳酸蓄积，干扰睾丸的正常代谢，影响精子的生成。
(4)抑制睾丸内分泌功能：精索静脉曲张影响睾丸内分泌功能，影响附睾功能，可使睾丸附睾的免疫屏障损害，使精子抗原暴露而致抗精子抗体增高，造成免疫性不育。精索静脉曲张导致不育的原因是多种因素协同作用的结果，是一个从量变到质变的发展过程。
【中医病因病机】
中医认为该病症的病因病机与肝肾不足，气滞血瘀，湿阻下焦有关。其中气血运行不畅，瘀血阻滞脉络是本病病机的关键。
1.肝肾不足 先天肾亏，冲任不盛，或阴血数脱，血失过多，而肝肾不足，精血两亏，血行不畅，脉络失养而致。
2.气滞血瘀 肝气郁结，情伤气滞日久，或久病入络，或跌扑损伤，或劳伤筋脉，均可致瘀血内生，形成瘀血阻滞，脉络失养而成本病。
3.湿阻下焦 湿为阴邪，其性重浊黏滞，困阻气机。湿浊内阻，可瘀于下焦，或与寒合，或与热结阻滞阴器，导致阴部潮湿坠胀难解。
【临床表现】
1.症状 精索静脉曲张在20～30岁青年男子多见。约30％的患者有症状。患者站立时阴囊胀大，有沉重及坠胀感，可向下腹及腹股沟放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。静脉曲张程度和临床症状可不一致，有的病例伴有神经衰弱的症状如失眠、头昏、情绪不稳定和乏力等。有时出现阳痿或早泄等。双侧精索静脉曲张的发病率为58％左右。但多数患者对侧的精索静脉曲张改变不明显，称为隐型精索静脉曲张。对右侧的精索静脉曲张应注意排除同侧肾肿瘤压迫所致的精索静脉曲张。
2.体征 患者在站立位时，可见病侧阴囊皮肤松弛下垂，暴露出扩张、纡曲的静脉丛。严重时阴囊和股内侧浅静脉扩张。触诊曲张的静脉如蚯蚓团，似海绵样感觉，站立时血管充盈，按压或托起可缩小，平卧后曲张征消失或缩小。如不消失，可考虑继发性精索静脉曲张症。
轻度精索静脉曲张可采用Valsava方法检查，令患者取站立位，检查者用手按压受检查的腹部，嘱患者屏气用力加大腹压，再观察与触摸阴囊内精索静脉。
睾丸的大小与质地：精索静脉曲张越明显，睾丸越小。睾丸的质地稍软，表明精曲小管有异常，睾丸功能不全。有研究表明，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级精索静脉曲张时睾丸的平均体积分别为18 ml、17 ml、16 ml，睾丸体积若低于15ml，一般有精子生成紊乱。
【辅助检查】
1.红外线测温检查 应用红外线照相机对阴囊摄片，或用一般的或液晶测温方法，记录阴囊各部位的温度，可分析判断精索静脉曲张是否存在以及程度轻重。患侧阴囊的温度尤其在精索静脉曲张局部的温度升高。
2.多普勒（Doppler）超声检查 适用于诊断亚临床型精索静脉曲张，患者取半卧位，用Doppler听诊仪确定听到睾丸动脉的部位，然后嘱患者作Valasava试验时，可听到明显的静脉反流声，表明有亚临床型精索静脉曲张存在。Doppler检查分级：
Ⅰ级：表示精索静脉曲张血液瘀滞，但无自发性静脉反流，作Valsalva试验时出现明显静脉反流。
Ⅱ级：精索静脉发生间歇性反流。
Ⅲ级：精索静脉发生持续性反流。
3.静脉造影检查 精索内静脉造影是可靠的检查方法。局麻下用Seldinger法经股静脉插管至精索内静脉进行造影，易观察精索静脉曲张的情况。造影结果可分三级：轻度，指造影剂在精索内静脉逆流长度大于5cm；中度，指造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度，指造影剂逆流到阴囊内。
4.核素阴囊血池扫描 应用标记体内红细胞的放射性核素，经静脉注射后行阴囊区的血池显像，了解睾丸动脉血供，显示左右阴囊对称性。
5.Kallikrein试验 应用Kallikrein试验诊断精索静脉曲张患者是否合并有影响生育力的因素存在。口服Kallikrein，3/d，每次200U，不与饮食同服，服用5周，在服用前及服用后6周行精液分析。
6.其他检查 如精液分析，性激素测定以及睾丸活检，是为了明确在精索静脉曲张的前提下，男性生殖病理的变化，为选择治疗提供参考。
精索静脉曲张时由于局部温度升高，睾丸缺氧，代谢产物积聚，附睾功能紊乱，而易合并生殖道非特异性感染以及支原体、衣原体等感染，且感染为慢性。由于精索静脉曲张的存在，感染不易治愈。生殖道感染率并不随精索静脉曲张程度的加重而增加。相应的检查对治疗有积极意义。
【诊断与鉴别诊断】
世界卫生组织人类生殖特别规划处不育研究组，提出的精索静脉曲张不育标准：临床检查有精索静脉曲张，同时伴有精液分析异常。假如不育夫妇男方有精索静脉曲张而精液分析正常者，则不能归精索静脉曲张不育，而应归入不明原因不育。而且在诊断精索静脉曲张不育之前，必须查明女方是否生育力正常，男方是否存在其他引起不育的原因，以便排除引起不育的其他原因。
精索静脉曲张的严重程度和生育力改变不成正比关系，因此为了早期诊断精索静脉曲张，特别是轻度精索静脉曲张能得到早期诊断，以免精索静脉曲张长期进行性损害睾丸功能，临床通过症状、检查几个方面进行诊断，为正确的治疗方案提供依据。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.肝肾不足
主症：阴囊坠胀不适，头晕腰酸腿软，或有相火妄动，阴茎易举。或有畏寒肢冷，阳痿早泄，阴囊湿冷等。舌苔白，脉弦或滑。
治法：滋补肝肾，佐以补中益气。
方药：以六味地黄汤合补中益气汤加减。生地黄12g，何首乌12g，车前子15g，山药12g，山茱萸12g，党参15g，黄芪30g，白术12g，升麻10g。
2.气滞血瘀