第十六章 精索静脉曲张所致的不育 (2)
主症：站立或行走时患侧阴囊肿大下垂，青筋暴露，可触及精索曲张之静脉，阴囊坠胀，睾丸、小腹有抽痛或痛引大腿。舌有紫斑，脉涩或滑。
治法：以活血化瘀，理气止痛。
方药：以茴香橘核丸加减。小茴香12g，橘核15g，荔枝核15g，延胡索12g，木香8g，川楝子12g，川牛膝10g，赤芍10g，白芍10g，川芎10g，当归尾10g，苏木10g。
加减：若睾丸或少腹抽痛明显者，加柴胡10g，前胡12g，乌药12g，以疏肝止痛。畏寒肢冷者，加附子9g，肉桂12g，以温肾阳。阴囊湿冷者，加仙灵脾10g。腰膝酸软者，加川续断12g，杜仲12g，桑寄生12g。
3.湿阻下焦
主症：阴囊坠胀，青筋暴露，睾丸、小腹有抽痛或痛引大腿，畏寒肢冷、得温则舒，腰背酸楚，精冷精清。舌苔薄，脉沉涩。
治法：温经散寒，活血通络。
方药：当归四逆汤加减。
当归12g，桂枝5g，赤芍8g，丹参9g，红花6g，细辛1.5g，小茴香9g，乌药6g，通草6g，柴胡6g，枳壳6g，大枣3枚。
（二）古方今用
1.活血方 紫丹参15g，莪术15g，川牛膝15g，柴胡10g，生牡蛎30g，生黄芪20g。功能活血化瘀，行气通络。主治精索静脉曲张不育症。
2.补肾活血方 丹参15g，莪术10g，川牛膝10g，鳖甲10g，当归尾10g，熟地黄10g，续断10g，狗脊10g，仙灵脾10g，肉苁蓉10g，鹿角霜10g，红枣5枚。功能化瘀通络，补益肝肾。主治精索静脉曲张并不育症。
（三）老中医经验
1.徐祖辉治疗精索静脉曲张经验 徐祖辉认为精索静脉曲张所致不育症的病理特点是血液瘀阻，在治疗时活血化瘀药贯穿疾病的始终。活血化瘀药能改善微循环及血液流变性质，改善睾丸的血供，促进组织的营养代谢。在临床中常选用水蛭、丹参等活血化瘀药。水蛭为嗜血之物，专入血分，善于搜剔瘀血，其含水蛭素，能抗凝、降低血液黏稠度。肾藏精，主生殖，与本病关系密切，所以治疗本病时除辨证用药外，均应视精液的具体情况选用一些补肾强精的药物，如精子数量减少或存活率降低，加紫河车、菟丝子、桑椹子、枸杞子等补肾填精药，此类药能增强精曲小管内间质细胞的生精能力；精子活力降低者加黄芪、人参、仙灵脾、补骨脂、巴戟天等益气补阳药，据药理研究以上药物含丰富的锌、锰、硒等微量元素，而这些微量元素直接影响精子的生理功能。
2.陈晓平治疗精索静脉曲张经验 陈晓平治疗精索静脉曲张将本病分为四型：
（1）肾虚精亏型：治宜温阳补肾，景岳赞育丹加味，并加血肉有情之品。
（2）瘀痰互结型：治宜理气通络，化瘀祛痰。常用药如桔梗、桂枝、柴胡、当归、赤芍、白芍、红花、桃仁、皂荚子、牛膝、荔枝核、三七。重症加蜈蚣、水蛭。
（3）湿热下注型：治宜清热利湿，分清别浊，方选萆薢分清饮合三妙丸加味。湿重加滑石、泽泻；热盛加龙胆草、生山栀子、关木通。待湿热清利后，再拟健脾益气以固其本。
（4）肝寒气虚型：治宜益气、温阳、通络。常用药物如党参、炙黄芪、炙甘草、淡附子、北细辛、小茴香、柴胡、橘核。
（四）常用中成药
1.血府逐瘀胶囊 适用于瘀血证患者。每次3粒，3/d。
2.六味地黄丸 适用于肝肾不足证患者。每次1丸，3/d。
3.知柏地黄丸 适用于阴虚火旺证患者。每次1丸，3/d。
4.逍遥散 适用于肝郁证患者。每次6g，3/d。
5.补中益气丸 适用于气虚证患者。每次1丸，3/d。
（五）单方验方
1.通精煎 丹参15g，生黄芪20g，生牡蛎（先煎）30g，红花30g，赤芍12g，大枣12g。水煎服，1/d，早晚分服，具有活血化瘀作用。主治精索静脉曲张合并不育症阴囊坠胀，舌暗患者。
2.清化方 萆薢12g，汉防己12g，青皮12g，柴胡8g，淮牛膝12g，泽兰10g，荔枝核10g，川楝子10g，赤芍10g。水煎服，1/d。功能清利湿热，舒络活血。主治精索静脉曲张，湿热下注，脉络失和，阴囊肿痛，皮红，精索粗大，静脉曲张如蚯蚓状，苔黄腻患者。
3.侯氏不育方 穿山甲150g，莪术500g，鹿角霜500g，枸杞子500g，水蛭100g。将方药研细过120目筛，3/d，每次10g。功能化浊消瘀生精。主治精索静脉曲张所致不育。
4.益气活血方 黄芪30g，枸杞子20g，当归20g，赤芍10g，车前子15g，路路通15g，川芎12g，红花12g，桃仁10g。功能益气活血，补肾填精。主治精索静脉曲张合并精液异常症。
5.活血调肾方 熟地黄15g，泽兰叶15g，益母草15g，川牛膝15g，鹿角霜15g，肉苁蓉15g，鸡血藤15g，当归12g，牡丹皮12g，杜仲12g，川芎6g，丹参30g，生甘草8g。功能化瘀解毒，益肾填精。主治精索静脉曲张所致不育症。
6.温通方 当归10g，桂枝3g，赤芍6g，丹参10g，玄参6g，桔梗3g，乌药6g，细辛1.5g，通草3g，红花5g，小茴香6g，大枣3枚，水煎服，每天1剂。功能温经散寒。主治寒滞厥阴患者。
（六）针灸疗法
1.体针
（1）针法1
取穴：关元、三阴交、委中、志室、中极、足三里、中脘、复溜、肾俞。用于肝肾不足证。
操作：每次选其中3～5个穴。留针30～40min，用补法。肾虚加气海。
(2)针法2
取穴：关元、三阴交、太冲、维胞、府舍。
操作：每次选2～3穴，隔天1次，10次为1个疗程，用泻法。用于气滞血瘀证。
2.耳针
取穴：肾俞、睾丸区、皮质下区、脑点区、精宫区、心区、肝区、脾区。
操作：每次取3～5穴，穴位常规消毒，用28或30号0.5寸毫针，选准穴位刺入，留针30min，隔5min捻转1次。
3.背腧针
取穴：肾俞、肝俞、膀胱俞。
操作：穴位常规消毒，用28号1.5寸毫针，向脊柱方向斜刺入1寸，得气后捻转针施以泻法，留针20min，隔5min捻转1次。
4.脊针
取穴：腰1～5、骶1。
操作：治疗时患者取卧位或坐位，皮肤常规消毒，用28号1寸毫针，向脊柱方向斜刺入0.8寸，捻转得气后，留针20min，隔5min捻转1次，10次为1个疗程。
（七）西医治疗
1.一般治疗 临床无症状或症状不严重的精索静脉曲张患者，可采用阴囊托带或穿弹力裤及局部冷敷的方法；精索静脉曲张如果症状重，并伴有精子量明显减少的不育症患者，不论症状轻重均为手术指征。
2.手术治疗 手术治疗是目前治疗精索内静脉曲张引起不育的最有效方法。精索静脉高位结扎术仍是最常采用的手术方法。手术后配合中医中药治疗可进一步提高疗效。
3.腹腔镜精索静脉结扎术 适应证为不适合局麻的患者和复发者，以前腹股沟区做过手术者。禁忌证为腹膜后精索静脉结扎术术后复发者；腹腔内炎症病变曾做过剖宫产术者。此法目前在国内外已开展较多，较开放手术简单，而且同样有效，并发症少。
4.栓塞治疗 适应证为以前做过腹股沟区手术和精索静脉结扎者，在这种情况下如再做第2次手术，有可能损害睾丸的血液供应导致睾丸萎缩，采取栓塞治疗，可在精索内静脉造影证实后进行。
5.药物治疗 手术后精液质量不改善者，可采用HCG治疗，改善精液质量，并提高妊娠率。血管舒缓素能增加睾丸和附睾的动脉血供应，在细胞水平刺激精子发生和精子代谢。氯米芬促使腺垂体分泌促性腺激素，继之促进睾丸生精功能，也可试用。其他药物如维生素E、维生素C，可清除体内的自由基，对一些患者的精子功能有改善作用。临床上用的一些药物多是凭经验采用的非特异性药物，中西医结合治疗可提高治疗效果。
（八）其他疗法
1.局部熏洗法黄芪30g，鸡血藤30g，小茴香10g，丹参30g，红花10g，羌活10g，水煎取汁，熏洗局部，每次30min，药浴温度不超过35℃，2/d，每剂药可用2～3d。通过药物的作用，使腠理疏通，气血流畅而达到治疗目的。
2.药带疗法 淫羊藿10g，阳起石12g，金樱子10g，胡卢巴10g，巴戟天10g，柴胡6g，共研为细末，装入细长的布袋中，系于小腹部，5～7d换1次，3～5次为1个疗程，一般1个疗程有效，如出现局部皮肤瘙痒、疼痛等症状时，可暂停使用。
3.推拿疗法 每晚睡前平卧，以右手拇指和示指缓慢按摩阴囊，以促进精索血液回流。每次20～30min，每晚1次。
4.阴囊托带疗法
（1）用阴囊托带托起阴囊，固定，有助于静脉回流，减轻精索蔓状静脉丛的瘀血，减轻症状。
（2）穿紧身弹力内裤，以托住阴囊，长期穿着，以促进精索血液回流，减轻症状。
（崔 丽 马学伟）
参考文献
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