第三章 输卵管疾病所致不孕 (1)
【概述】
在盆腔生殖器官炎症当中，输卵管炎症是最常见的疾病，由于卵巢邻近输卵管，所以输卵管炎症时常波及卵巢，引起输卵管卵巢炎或附件炎。由于输卵管因素而导致的夫妇同居2年，配偶生殖功能正常，未采用过避孕措施而未妊娠者，称为输卵管性不孕症。输卵管因素导致不孕所占比例为卵巢、输卵管、子宫、阴道等各因素之首，据统计占30％～40%。
中医文献中虽没有与输卵管阻塞相关的病名，但有关于带下、腹痛以及引起不孕的相关记载。唐·孙思邈在《千金要方》中把不孕分为“全不产”及“断绪”。本病症多属断绪范畴。而“寒热交并，则赤白俱下，有室女或室后虚损而有此疾者，皆令孕育不成，以致绝嗣。”宋·严用和在《济生方·无子论》中提出了不孕的成因，此绝嗣类似于现代医学的输卵管疾病引起的不孕症。《沈氏女科辑要》提出：“若子宫受病，子管闭塞，子核有恙，核无精珠者，皆不受孕。”其中子管即指输卵管，认为输卵管不通是导致不孕症的原因之一。清·王清任更在《医林改错》中提出用少腹逐瘀汤治疗血瘀型不孕症，应用于临床具有较好疗效。
【病因与发病机制】
（一）病因
输卵管发育不全、输卵管过度细长弯曲、管壁肌肉收缩功能减弱、上皮纤毛蠕动减退、输卵管炎症使伞端封闭，并且破坏了输卵管内膜上皮组织，使输卵管闭塞。因此，多种原因可导致输卵管性不孕症。此外，阑尾炎及流产后、产后或盆腔手术后所引起的继发感染也可导致输卵管阻塞。
（二）发病机制
输卵管具有运送精子、摄取卵子并把受精卵送进宫腔的作用，所以上述任何因素影响了输卵管的这些功能，都可导致不孕。在慢性输卵管炎与输卵管积水患者，双侧输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或全部闭塞，与周围组织粘连。有时在输卵管峡黏膜上皮与纤维组织增生粘连，使输卵管呈结节状增厚，为结节性输卵管炎；输卵管炎症较轻时浆液性渗出物积聚形成输卵管积水；输卵管炎症波及卵巢，可相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞部与卵巢粘连贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿；输卵管炎症蔓延至子宫骶韧带处，使纤维组织增生，变硬。最终引起输卵管组织纤维化，黏膜皱襞减少，输卵管僵直，与周围组织器官粘连，输卵管不通畅甚或阻塞，精卵难以结合而不孕。慢性输卵管炎多为双侧病变，也可只有一侧病变。
【中医病因病机】
祖国医学虽无输卵管性不孕症的病名，结合历代文献和该类病症的临床特征，一般认为多属于祖国医学“腹痛”、“月经失调”等证治范畴。病机改变多与肝郁、血瘀、热毒有关。
1.热毒郁结 浊毒内侵，郁结化热成毒，浊毒阻于经脉，气血阻滞，精卵不能结合成孕。
2.肝气郁结 由于情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，血气不和，冲任不能相资，以致不能摄精成孕。
3.瘀血内停 经期产后余血未净之际，涉水感寒，或不禁房事，邪与热结，瘀阻胞脉，不能摄精成孕。
【临床表现】
1.症状 急性期可出现下腹痛、发热，重者可以有寒战、高热、头痛、食欲减退等。月经期改变可有经量增多、经期延长等月经失调症状，可有带下异常。
慢性期可出现低热、疲乏，部分患者有精神不振、失眠等神经衰弱症状，小腹疼痛、痛经、腰痛或腰骶酸痛，可在劳累、性交及月经前后加重。无避孕措施，同居2年以上未妊娠。
2.体征 查体可见下腹压痛。双合诊见子宫后倾、活动性差，重则完全固定，移动宫颈或宫体有疼痛，宫旁可扪及增粗的输卵管或包块，有压痛。输卵管积水可扪及囊性肿物，可活动无压痛。
【辅助检查】
1.B超检查 了解输卵管有无增粗、扭曲及有无积水等。
2.子宫输卵管造影 了解输卵管是否通畅，可以显示子宫位置、形态、有无畸形、肿瘤、粘连及阻塞部位。
3.输卵管通畅试验 通畅试验的方法有输卵管通气术、输卵管通液术等。目的在于检测输卵管是否通畅，除诊断外，还具有治疗意义，如扭曲的输卵管可借此伸直，管内浓缩的黏液塞有可能排出，输卵管黏膜皱襞的轻度粘连可能分离、扩张，伞端粘连可能被冲开游离等。
4.腹腔镜检查 了解输卵管周围有无粘连、与卵巢等解剖关系的变化。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
依据患者病史多可作出初步诊断，患者多有人工流产史、盆腔炎或结核病史、盆腔手术史等，多采用输卵管通液术、子宫输卵管造影明确诊断。
（二）鉴别诊断
本病应注意与其他原因导致的不孕症相鉴别。
1.排卵障碍所致不孕 由于下丘脑-垂体-卵巢轴的任何一个环节出现问题导致排卵障碍。多伴有月经紊乱，可进行排卵障碍的鉴定（如：测定基础体温、检查阴道脱落细胞及宫颈黏液、子宫内膜活组织检查及垂体促性腺激素水平的测定和连续B超监测）以明确诊断。
2.子宫性不孕 子宫先天性畸形，如：纵隔，子宫内膜病变和宫腔粘连及子宫肌瘤等病变均可影响受孕或受精卵着床。可通过妇科检查、B超、诊断性刮宫和宫腔镜等来诊断。
3.免疫性不孕 此病与免疫功能异常有关，可查血液抗精子抗体、抗心磷脂抗体及抗子宫内膜抗体等，如为阳性，则属本病。
4.异位妊娠破裂 有停经史，尿HCG检查阳性，不规则阴道出血，下腹疼痛剧烈，阴道后穹饱满有触痛，穿刺可抽出暗红色不凝血。
5.卵巢囊肿蒂扭转 发病突然，多与体位改变有关，下腹绞痛，恶心呕吐，无发热及阴道出血，一侧附件区可触及包块，触痛明显。
此外，子宫颈因素、阴道因素、染色体异常等均可导致不孕，临床上可做相应的检查来明确诊断。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.热毒郁结
主症：小腹灼痛，或隐痛，拒按，月经量多，色红，质黏有块，白带量多，黏稠有味，腰腹酸痛。舌偏红，苔黄，脉滑数。
治法：清热解毒，化浊通络。
方药：坤孕汤加减。
金银花15g，红花12g，桃仁12g，生地黄12g，当归15g，川芎12g，赤芍12g，红藤20g，败酱草20g，薏苡仁15g，香附12g，穿山甲10g，路路通12g，王不留行15g。
加减：腹痛较重加延胡索、没药，白带量多，加黄柏、蒲公英、白花蛇舌草，舌暗，脉涩，加莪术、益母草、鸡血藤。
2.肝气郁结
主症：多年不孕，月经愆期，量多少不定，经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛，精神抑郁或烦躁易怒。舌红，苔白，脉弦。
治法：疏肝解郁，理血调经。
方药：百灵调肝汤。
当归12g，赤芍15g，牛膝15g，通草6g，川楝子10g，瓜蒌12g，皂角刺10g，枳实10g，青皮12g，甘草12g，王不留行15g。
加减：肝郁脾虚者，兼见不思饮食，倦怠嗜卧，治宜疏肝理脾，养血调经，方用开郁种玉汤加当归、白芍、白术、茯苓、天花粉、牡丹皮、香附。
3.瘀血内结
主症：婚后不孕，经行不畅甚或漏下不止，月经后期，量少或多，色紫黑，有血块，少腹疼痛拒按，经前痛剧。舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩。
治法：活血化瘀，温经通络。
方药：少腹逐瘀汤。
没药12g，当归12g，川芎15g，小茴香12g，干姜10g，延胡索15g，肉桂10g，赤芍12g，蒲黄10g，五灵脂12g。
加减：小腹灼痛，拒按，月经量多，色红，质黏有块，舌红，苔黄，脉滑数。方用血府逐瘀汤加红藤、败酱草、薏苡仁、金银花等。若兼血虚者，伴头晕眼花，心悸少寐，治宜养血活血，方用调经种玉汤：当归身、川芎、熟地黄、香附、白芍、茯苓、陈皮、吴茱萸、牡丹皮、延胡索。
（二）古方今用
1.加味四物汤 生地黄12g，白芍20g，当归15g，川芎、莪术、陈皮各6～10g，生鸡内金20g，大黄6g。腰痛甚者加杜仲、川续断、三七；阴道流血者加阿胶、仙鹤草等；恶心呕吐者加竹茹、黄连、苏叶、砂仁；偏气虚者加人参、黄芪等。水煎服，1/d，7剂为1个疗程。
2.血府逐瘀汤加减 当归、红花、川牛膝各10g，生地黄、桃仁各12g，枳壳、桔梗各6g，柴胡、川芎、甘草各5g。气滞血瘀者加金铃子散、失笑散；寒凝血瘀者加附子、干姜、吴茱萸；血热夹瘀者酌减活血药量，加牡丹皮、山栀、黄芩；气虚加瘀者酌减活血药量，加黄芪、白术、参须等。每月月经干净后3天开始服，1/d，每月7剂，服至怀孕为止。
3.桃红四物汤加减 桃仁、红花、赤芍、香附各10g，当归12g，川芎6g，黄芪、穿山甲各20g，皂角刺15g。肝气瘀滞型加郁金、乌药、川楝子；痰湿型加半夏、陈皮、苍术；寒湿型加肉桂、小茴香；血瘀型加乳香、没药；热盛瘀阻型加败酱草、红藤；输卵管积水加泽兰、薏苡仁。于月经周期第5天开始，1/d，水煎服，用14天。
4.四逆散加味 柴胡、枳实、赤芍各10g，生甘草、丹参、穿山甲、路路通各15g。水煎服，1/d，14剂为1个疗程。
5.少腹逐瘀汤加味 小茴香、当归、干姜各12g，延胡索、没药、赤芍、五灵脂、蒲黄各15g，肉桂、桂枝各6g。水煎服，1/d，14剂为1个疗程。
6.补肾活血逐瘀汤 山药、当归、山茱萸、红花、肉苁蓉、桃仁、五灵脂各10g，杜仲、菟丝子、巴戟天、何首乌、益母草、赤芍、鹿角胶（烊化）各15g，熟地黄、丹参各18g，土鳖虫、水蛭各6g。月经干净第10天开始服，1/d，连服15天，3个月为1个疗程。
7.逍遥散加减 当归、柴胡、白芍各12g，炒白术、茯苓、甘草各15g。
（三）老中医经验