第二章 女性不孕症的诊断 (2)
（3）B超监视下先显示子宫纵切面及清晰的宫腔回声，然后将0.5%～1.5%过氧化氢缓缓注入，可见过氧化氢产生的微量气泡弥散在宫腔－输卵管内，呈强回声。一般注入3～5ml即可显示宫腔结构，注入10～20ml可显示双侧输卵管。
4.输卵管通畅的判断
（1）纵切面显示宫腔分离≤7mm，继续注入后横切面显示双侧输卵管腔内强回声，流动达输卵管伞端散开，直肠子宫陷凹内见积液，提示双侧输卵管通畅。
（2）推注稍有阻力，宫腔分离≤10mm，液体微泡从一侧输卵管外溢，直肠子宫陷凹也可见积液，提示一侧输卵管通畅。
（3）推注阻力大，停止推注时液体反流，宫腔分离>11mm，直肠子宫陷凹无积液，提示双侧输卵管梗阻，若输卵管阻塞在近伞端液体于阻塞处呈涡流状。
5.并发症及其处理
（1）常见有下腹痛，轻者不需处理，重者可给予解痉药及哌替啶（度冷丁）等镇痛药。
（2）少数患者可有少量阴道出血，2～3d可自行停止，无须处理；出血量较多者，给予消炎止血药。
（3）个别患者在插入双腔管囊腔扩张后或向宫腔推入显影剂后出现迷走神经兴奋的典型症状，如心动过缓、血压下降、面色苍白、大汗、头昏、胸闷不适，必须引起重视。可立即皮下或静脉注射阿托品0.5～1mg及给氧处理。
（4）术后1周内禁性生活，有阴道出血者应延长；术后常规用抗生素3～5d。
三、盆腔检查
（一）超声检查
盆腔超声检查有利于协助临床了解不孕原因。
1.阴道疾病 处女膜闭锁、阴道下段闭锁、先天性无阴道等。
2.子宫疾病 子宫发育不良、子宫位置异常、先天性无子宫、子宫畸形、子宫内膜病变、子宫内膜异位症、肌瘤、息肉、粘连等。
3.卵巢疾病 卵泡不发育、排卵异常、多囊卵巢、卵巢肿瘤等。
4.输卵管病变 输卵管积水、积脓、输卵管炎等。
5.先天性性腺发育异常 真两性畸形、假两性畸形、睾丸女性化综合征等。
6.盆腔疾患 盆腔炎性包裹性积液，盆腔脓肿、结核等。
（二）宫腔镜检查
宫腔镜系一种纤维光源内镜，是一项用于诊断、治疗和随访宫内病变实用有效的先进检查技术，在不孕症的诊断中也起到重要作用。通过宫腔镜检查可以了解是否为宫腔病变引起不孕。宫腔镜不仅能确定宫腔病变的部位、大小、外观和范围，而且能对病变表面的组织结构进行比较细致的观察，还可作病变部位活组织检查，以及在宫腔镜直视下和引导下进行某些宫腔内手术操作。对较难取的宫内节育器及子宫内膜粘连等病症，也有较突出的临床实用价值。
1.适应证
（1）女性各年龄期子宫不规则出血
（2）内诊不能确诊的子宫肌瘤
（3）宫内节育器的异常情况
（4）疑有子宫内膜病变
（5）创伤性子宫内膜粘连
（6）子宫畸形
（7）胎盘组织残留
（8）阴道及子宫颈恶性肿瘤
（9）用于计划生育
（10）不孕症检查：两侧输卵管通畅，没有子宫发育不全或明显的内分泌功能异常。疑有子宫腔内病变，子宫输卵管碘油造影显示子宫腔边缘缺如、变形或占位性病变者，除外染色体异常。
2.禁忌证
（1）体温达到或超过37.5℃时，暂停检查
（2）盆腔感染
（3）大量子宫出血
（4）妊娠期
（5）近期有子宫穿孔史
（6）宫颈过度狭窄
（7）宫颈浸润癌
（8）严重心肺血管病或血液病
3.并发症
（1）子宫穿孔或大出血，常发生于插入宫腔镜过于粗暴，进入方向错误或过深，尤其是分离宫腔粘连，电凝或激光治疗时。
（2）宫颈撕裂
（3）感染
（4）过敏反应（因膨宫介质引起过敏）
（5）CO2气体溢入血管，多发生在注入过速（每分钟进气超过100ml），致压力过大，或有结核、癌瘤、子宫发育不良者，最近有宫腔手术史或输卵管闭塞者容易发生。
(三)腹腔镜检查
腹腔镜检查在不孕症的诊断应用中相当广泛且重要，是必不可少的检查手段，不但能帮助找出不孕的某些原因，而且能帮助治疗某些病因引起的不孕症。但目前此项检查在我国尚未普及，除了需要腹腔镜仪器外，还要求有临床经验丰富及熟练掌握腹腔镜检查技术的医师。
1.适应证
（1）子宫输卵管造影有异常发现
（2）不明原因的不孕
（3）输卵管成形术的筛选
（4）临床上诊断为子宫内膜异位症
（5）性腺功能障碍，为排除盆腔内生殖器器质性病变
（6）先天性生殖器畸形
（7）输卵管成形术的随访
（8）取卵用于体外授精（IVF）或子宫内配子传输（GIFT）
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证：严重出血性疾病、心肺功能衰竭的患者、急性腹膜炎。
（2）相对禁忌证：腹盆腔较大的包块、裂孔疝、腹部已作过多次手术、可疑腹腔有广泛粘连者。
(四)CT或MRI检查
不常用。可精确观察和测量女性生殖器官的形态、质地，定位病灶的大小和器官组织关系。
第三节 免疫学检查
目前，与生殖免疫有关的抗体主要有：抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体等。
一、抗精子抗体（AsAb）测定
免疫学检查适应证：
（一）凡有泌尿生殖道的损伤、感染史或有感染的症状、体征及实验室依据者。
（二）精液分析异常：精子密度＜2×106/ml，活动率＜50%，形态正常精子＜30%，Ⅱ～Ⅲ级精子＜30％，精子自凝，精液液化迟缓。
（三）非生精功能障碍的无精子症。
（四）性交后试验差，每高倍视野＜5个活动精子，或精子在宫颈部液中呈凝集态。
（五）精子穿透去透明带仓鼠卵试验异常。
（六）原因不明性不育。
目前，WHO推荐的抗精子抗体测定方法为免疫珠试验和混合细胞凝集试验。
二、抗子宫内膜抗体
子宫内膜是胚胎着床和生长发育之地，也是精子上行的必经通路。育龄妇女子宫内膜在卵巢激素的调节下，产生周期性的剥脱。剥脱的子宫内膜随月经流出体外，一般不诱发机体产生自身免疫反应。但在病理状态下，子宫内膜可诱发机体产生全身和局部免疫反应，干扰生殖过程。许多学者用不同的方法测出子宫内膜异位症患者血液中含有抗子宫内膜抗体，子宫内膜抗体破坏子宫内膜结构，导致子宫内膜发育不良，内膜和基膜细胞结构改变，子宫内膜分泌功能障碍，从而不利于孕卵着床，出现不孕或流产，可用酶联免疫吸附法（ELISA)测定抗子宫内膜抗体。
三、抗透明带抗体
透明带（zona pellucida， ZP）是围绕在卵细胞周围的一圈无结构、嗜酸性、明胶样结构，ZP是4条多肽链通过二硫键结合而成的糖蛋白。对卵子有营养和保护作用。受精时，精子与透明带外层的精子受体结合后方能穿过ZP。ZP一旦被领先精子穿透，其蛋白结构迅即发生变化，阻碍其他精子穿入。胚胎植入子宫内膜前，ZP则自行剥脱，以保证着床成功。ZP有很强的免疫原性，能诱使机体产生全身或局部细胞与体液免疫。抗透明带抗体（antizona pellucida， AZP）能阻遏精子吸附和穿透ZP，阻碍胚胎着床前ZP的生理性剥脱，以干扰着床，产生抗生育作用。常用ELISA法测AZP。
四、抗卵巢抗体测定
近年来报道抗卵巢抗体(AovAb)，可影响卵巢的发育和正常功能，从而导致卵巢衰竭和卵泡成熟前闭锁导致不孕。
正常机体可因自身免疫调节功能产生极弱的抗体，帮助清除体内衰老变性的自身成分，一旦由于某种原因导致免疫系统对自身组织产生过度免疫应答，则会发生过强的体液免疫和细胞免疫反应。随着免疫学的发展，将患者卵巢组织作为抗原而引起的自身免疫反应定义为自身免疫性卵巢炎，临床表现为患者年龄小于40岁，而闭经、血FSH、LH升高，外周血测得抗卵巢抗体。自身免疫性卵巢炎是自身免疫性不孕、卵巢早衰等疾病的重要原因之一，为机体体液免疫反应过强导致卵巢卵泡发育障碍、内分泌紊乱。
五、抗绒毛膜促性腺激素抗体测定
抗人绒毛膜促性腺激素抗体(AhcGAb)，人绒毛膜促性腺激素(hcG)是维持早期妊娠的主要激素。但是有自然流产史的女性，在流产过程中，绒毛膜组织中的hcG可能作为抗原刺激母体产生抗体，曾接受过hcG注射治疗的女性中，其体内的抗hcG抗体也有可能为阳性，此类患者可在临床表现为不孕或习惯性流产。
（王 玮周利霞）
参考文献
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5裴 林，刘亚欣.不孕不育症.北京：中国医药科技出版社，2005：6－35