第二章 女性不孕症的诊断 (1)
第一节 病史、体格检查和常规检查
一、病史
详细询问病史是诊治不孕症的关键。初次就诊，最好夫妇双方同时前往。问病史必须诚恳、耐心，消除病人的紧张、顾虑，诱导病人讲述全面、详尽的病史，并取得病人的信赖。除一般病史外，应特别注意以下情况：
（一）月经史
包括初潮年龄、月经周期、经量、持续时间，伴随症状及末次月经等，对诊断患者有无排卵、有无子宫内膜异位症或炎症有重要意义。
（二）婚姻史
结婚年龄、婚次、有无避孕史及避孕的方法与时间等。
（三）既往妊娠史
有无流产（包括人工流产）、早产、死胎史；有足月分娩者，应了解孕期、产时及产后有无异常，如有无难产、产后出血等，同时也应了解哺乳情况。
（四）性生活史
注意性生活的频度、时间、与排卵的关系、有无性生活障碍及性欲异常。
（五）既往病史
了解有无腮腺炎、麻疹、猩红热、结核、血吸虫病、代谢内分泌疾病、阴道炎等；了解有无营养不良；对有手术史的患者应特别注意下腹部手术，如阑尾炎、肠梗阻、异位妊娠等；要了解有无人工流产等宫腔操作史。应记录手术时间、地点及手术前后的特殊情况。
（六）家族史
有无先天性、遗传性疾病，了解双亲及兄弟姐妹的妊娠生育能力。
（七）体重的增减与性欲的关系
了解体重、体态的变化及性欲情况。
（八）职业、家庭及嗜好
了解职业的性质、劳动强度，有无接触放射线或化学毒物，有无烟酒等嗜好。
（九）不孕症治疗史
在何时、何地做过何种检查与治疗，结果如何。详细记录检查时的情况和治疗后的反应。
（十）详细询问配偶的情况
年龄、职业、健康状况、相关的既往史等。参阅男性不育症部分。
二、体格检查
对于不孕症患者，应该进行全面、系统的体格检查，重点放在下列几个方面。
（一）一般性体征
体格、体重、体态均能反映机体内分泌的状态。正确估计患者的体质指数，正常范围是18.5～25kg/m2，过度消瘦和肥胖均可引起无排卵。有无异常的脂肪沉淀、色素沉着、痤疮、水肿、出汗等；有无先天畸形、凸眼、甲状腺肿大、肢端肥大等。
（二）第二性征
注意患者的音调，毛发的分布，乳房的大小，有无溢乳等现象。
（三）妇科检查
阴毛的分布可依内分泌的状态而分为正常型、稀少型或男子型；注意阴蒂有无膨大、大小阴唇的发育；阴道分泌物的性状，有无阴道横膈、纵隔；窥视宫颈的位置、宫颈口的大小、宫颈黏液的性状，有无肥厚、糜烂等慢性炎症改变；双合诊了解子宫大小、位置、活动度等，阴道穹有无触痛结节，双侧附件区有无增厚、包块、压痛等情况。
三、常规检查
（一）血常规
了解有无贫血，有无感染等。
（二）尿常规
了解有无泌尿系统感染等。
（三）白带常规
观察白带的清洁度，白细胞量可提示是否有非特异性感染，镜下观察有无滴虫、真菌等病原体感染。
（四）精液常规
液化时间、精子数量、活动率、活力、畸形率等和白细胞数量。
第二节 不孕症的特殊检查
一、排卵障碍的检查
（一）基础体温（BBT）
无排卵者BBT为单相，有排卵者为双相。一般BBT多在排卵后2～3d上升，少数在排卵日上升，升高幅度＞0.3℃。BBT监测排卵方法简单、经济，但预测排卵不准确，误差±4d。再者仅80％～90%排卵者BBT为双相，另有10％～20%的排卵正常者BBT为单相；而且个别BBT为双相的却无排卵，如黄体未破裂卵泡综合征（LUFS）。
（二）阴道脱落细胞
阴道上1/3的上皮细胞对性激素变化敏感，在月经周期中也有周期性变化。如果月经后半期检测阴道脱落细胞，仍为雌激素影响的角化细胞多而无周期性变化，表示无排卵。该方法操作繁琐，准确性差，目前应用很少。
（三）宫颈黏液
月经后半期宫颈黏液仍为羊齿植物状结晶，无椭圆体，为无排卵。
（四）子宫内膜检查
受卵巢雌、孕激素的影响，月经周期中子宫内膜有明显的周期性变化：经前5～7d为分泌晚期变化。如果月经前或来月经12h内做子宫内膜检查为增殖期改变，表明无排卵。
（五）血性激素测定
月经周期的不同阶段，血中性激素的水平是不同的，分析血清性激素水平是否正常，一定要考虑抽血时间。观察是否有排卵一般在两个时间测血性激素：
1.月经中期（排卵期） 主要观察是否出现黄体生成素（LH）峰（>40U /L），和雌二醇（E2）峰（400pg /ml）。
2.月经第21天（或来月经前7d） 主要观察孕激素（P）和雌激素水平，孕激素（P）>5ng/ml表明有排卵，P在6～10ng/ml，虽有排卵，但存在黄体功能不足，P>15ng/ml则正常。
3.月经第9天检测 如果尿促卵泡素（FSH）、LH<15U /ml、E2<100pg /ml，则卵泡发育不良，不排卵的可能性大。当然，其他时间检测血清性激素，也能判断排卵是否正常，比如催乳素（PRL）、睾酮（T）升高， LH/FSH>3等（非排卵期）。
（六）尿排卵试条自我监测
（七）超声卵泡监测
超声可分辨2～4mm的卵泡（阴道超声更清楚）。一般从月经周期第9天开始，1～3d观察1次，通过连续观察，可看到卵泡逐渐长大，并向卵巢表面迁移，第9～12天可确定优势卵泡（>14mm），排卵前卵泡每天长2～3mm。成熟卵泡18～24mm（自然周期17mm，促性腺激素（hMG）促排卵>18mm，氯米芬（克罗米芬）促排卵>20mm），位于卵巢表面。
1.排卵征象
（1）卵泡破裂：卵泡塌陷、体积缩小、无回声区消失。
（2）血体：不规则有强回声光点的囊肿。
（3）盆腔积液：20%可见积液（排出4～6ml卵泡液，B超可测出>5ml液体）。
2.不排卵
（1）无卵泡发育
（2）无优势卵泡
（3）LUFS：卵泡不破裂，持续存在，盆腔无积液。
（八）腹腔镜
如排卵，可见到排卵斑、血体——黄体。这是直接能观察到排卵的方式。
二、输卵管功能的检查
（一）输卵管通液
输卵管通液是通过导管向宫腔注入液体，依据注入阻力、有无回流、注液量等判断输卵管是否通畅。
1.时间 月经干净3～7d。
2.液体 生理盐水20ml，庆大霉素8万U，地塞米松（氟美松）5mg，糜蛋白酶4000U。
3.判断结果
（1）通畅：注入无阻力、无反流、患者无腹痛。
（2）通而不畅：注入有阻力或开始阻力大后变小、少量反流、患者感轻微腹痛。
（3）阻塞：注入阻力大、不足8～10ml即不能注入、液体反流多、患者腹痛明显。
4.特点 方便、价廉、安全但不能判断哪侧输卵管不通，对积水和通而不畅不能诊断。
（二）子宫输卵管造影
子宫输卵管造影是在X线透视下将造影剂从子宫颈口注入，以显示子宫颈管、宫腔及输卵管情况的一种检查方法。
1.时间 月经干净3～7d。
2.造影剂 油剂：40%碘化油，进行碘过敏试验。水剂：泛影葡胺。
3.特点 造影不但可以了解子宫腔的情况，还能了解输卵管是否有畸形、狭窄、粘连等形态改变，是临床上应用最广、诊断价值最高的一种方法。对原因不明的习惯性流产，通过造影可了解子宫内口是否松弛，宫腔有无病变，对于原发性或继发性不孕症，它不但可了解子宫及输卵管有无先天性畸形或病理情况存在，还能间接地了解输卵管的功能及是否通畅。同时，造影也为输卵管宫腔结核及其他妇科病提供了必要的诊断依据。
（三）子宫输卵管声学造影
目前，国内外多采用过氧化氢（H2O2）作为声学造影剂。过氧化氢对人体无害，对子宫、输卵管黏膜无刺激，具有明显的声学效果。过氧化氢注入囊腔后，在人体过氧化氢酶作用下迅速分解游离氧，形成大量微气泡。微气泡与软组织具有较大的密度差，在声像上形成强烈反射，因此造影剂所到之处表现为明亮强回声，很易识别。我国湖南省研制的“超声晶氧”已于1995年临床试用，效果更佳，对输卵管引起的不孕，具有诊断和治疗作用。
1.适应证
（1）凡适应输卵管通液或X线碘油造影的患者均可行子宫输卵管声学造影术。
（2）对碘过敏的患者。
2.禁忌证
（1）内外生殖器急性炎症
（2）宫颈重度糜烂或脓性分泌多者
（3）月经期或子宫出血疾病
（4）盆腔活动性结核
（5）宫颈或宫腔疑有癌变者
（6）严重滴虫或真菌性阴道炎患者
3.方法
（1）患者月经干净3～7d，造影前1周禁性生活。
（2）适度充盈膀胱，取膀胱截石位。常规消毒外阴、阴道后，暴露宫颈，用2.5%碘酒及75%乙醇先后消毒宫颈，插入双腔造影管。