第十五章 常见生殖道感染所致的不育 (1)
【概述】
临床常见的生殖道感染有淋病、非淋病性尿道炎等性传播性疾病，前列腺炎及相关疾病，精囊炎、附睾、睾丸等非特异性感染，以及结核和腮腺炎引起睾丸炎等非性传播性感染。由于生殖道感染导致男子精子、精液质量数量的改变在临床较为常见，也是造成男性不育的重要原因之一。
祖国医学对该类病症的认识由来已久，可归属于中医“淋证”“精浊”的证治范畴。《杂病源流犀浊》描述其茎中如刀割火灼，窍端有秽物，如米浊，如粉糊，如疮脓，如目眵等，十分接近淋病的范围。前列腺炎等在中医学中虽没有同名病症，但与历代中医古籍中提及的膏淋，气淋，血淋，白浊，精浊以及肾虚腰痛等病症密切相关。张锡纯《医学衷中参西录·血淋》中谓： “血淋之证，大抵出之精道也，其人或纵欲太过而失于调摄，则肾脏因虚生热，或欲盛强制而妄言采补，则相火动无所泄亦能生热，以至血室中血热妄动，与败精混合化为腐浊之物。”对该类病症的认识逐渐完善。
【病因与发病机制】
（一）病因
淋病的病原菌是淋病双球菌，是一种嗜二氧化碳的需氧菌，具有氧化酶和过氧化氢酶，吲哚试验阳性。在光镜下，淋病双球菌不易与其他革兰阴性双球菌区别，可用生化或免疫的方法加以鉴别。在体内淋病双球菌易产生耐药菌株。非淋菌性尿道炎，主要是由衣原体、支原体引起泌尿生殖道的炎症，其他病原体尚有阴道滴虫、白色念珠菌、单纯疱疹病毒和包皮杆菌等。细菌性前列腺炎的致病菌主要是革兰阴性杆菌，最常见的是大肠杆菌、变形杆菌等，菌尿或尿道内存在致病菌是前列腺感染的重要先决条件。非细菌性前列腺炎的病因和发病机制尚未明了，可能与衣原体、支原体的入侵有关，但尚有很大的争议。睾丸炎、附睾炎以及输精管炎、精囊炎反复发作都可能继发不育。生殖道结核是全身结核病的一部分，原发病灶大多在肺。流行性腮腺炎是病毒性睾丸炎的主要原因，上述疾病都可在不同程度上影响生育。
（二）发病机制
淋病合并附睾炎，精囊炎，前列腺炎等合并症。附睾炎常单侧发病，附睾肿大，常伴有精囊炎及前列腺炎；精囊炎可有急性与慢性，慢性精囊炎可有血精出现。由于炎症引起尿道周围组织的损伤，未经治疗或反复发作，以后瘢痕性愈合造成尿道狭窄。尿道狭窄以尿道海绵体后部以及球部为多见，导致射精不完全或逆行射精或梗阻性无精症不育。也可由于继发输精管狭窄或梗阻，发生精液囊肿，出现继发不育。
非淋病性尿道炎解脲支原体感染也可引起附睾炎、睾丸炎、前列腺炎，解脲支原体可吸附于精子表面，阻碍精子运动，其产生神经氨酸酶样物质，可改变精子的质和量而干扰受孕；解脲支原体与精子的共同抗原，通过免疫机制产生自身抗体或细胞免疫而影响受孕；也使精子严重卷曲并呈绒毛状外观，影响精子的正常生理功能。
生殖道非特异感染可使精液质量下降，对精液量不产生明显变化，但可使精液黏稠度增加，使精子活力下降。还可通过改变附属性腺功能，生殖道免疫功能以及睾丸的生精功能来影响精液质量，造成生育障碍。如前列腺炎的晚期病理变化可出现纤维变性，膀胱颈纤维化，精囊与输精管壶腹呈慢性炎症改变，进而影响精子的正常生理功能。
急性睾丸炎既可使精曲小管上皮受损，出现不可逆的玻璃样变和纤维化，也可促进睾丸脓肿的形成，并可有继发性睾丸萎缩，生精功能受损或丧失。慢性附睾炎可由急性附睾炎迁延而成，少数患者有反复发作史。附睾和输精管的纤维性阻塞，如发生于双侧，则导致不育。双侧附睾结核者，往往由于整个生殖道的广泛破坏以及纤维化造成梗阻性无精子症。
【中医病因病机】
中医学认为，湿热之邪蕴结下焦，肝经湿热，阻滞经脉，气滞血瘀。日久，损伤气血，耗伤肾精，虚、瘀、浊共同作用影响男性生殖功能而引起不育。本病始为湿毒、火热为患，多属实证；久则伤阴，阴伤及阳，为虚实夹杂之证。
1.膀胱湿热 湿热之邪下注或湿热循经上行，侵犯精室，蕴结于下焦，而致膀胱气化不利。可见尿频、尿急、尿痛、尿道灼热等。
2.心火上炎 心火亢胜，真阴被灼，水亏火旺。若火热之邪循经下扰则可见尿频、尿急、尿痛，尿道口灼热。
3.瘀血内阻 湿毒郁结，阻滞络道，或气虚气滞，血行失常，导致精络瘀滞不通。
4.膀胱虚寒 病久伤及阳气，气化不利，则小便频数清长、淋漓不尽、尿道口可有少量脓液流出。
5.肾阴不足 久病肾阴不足，或素体阴虚，损伤肾阴，阴精不足，故阴虚则火旺，虚火更灼阴精，则尿道口时有白色脓状分泌物、尿色淡红、尿痛涩滞不显著。
6.中气不足 脾阳受损，肾阳亦亏，阳虚则无以温煦阴精，阳不制阴，温运失职，则尿意不尽、终末滴白、阴部坠痛。
7.肾虚不固 如先天不足，或病久，以致肾气虚弱，气虚失于固摄，可见尿末滴白、小便淋漓不尽。
【临床表现】
（一）症状与体征
淋病：潜伏期1～14d，平均2～5d，初起尿道红肿，发痒及轻微刺痛，继而有稀薄透明的黏液流出，大约在疾病发作24h内，分泌物变浑浊黏稠，流黄绿色脓液。尿痛的特点是排尿开始时尿道外口刺痛或灼痛，尿尽后疼痛减轻，伴尿频，尿急或排尿困难，可出现终末血尿或血精。夜间阴茎痛性勃起，两侧腹股沟淋巴结肿大疼痛，甚至化脓溃破。发热与全身不适。发病后24h起症状严重，1周后开始消退，1个月后症状可消失。95%以上的患者6个月内无症状但是带菌者。
急性淋病症状持续2个月以上为慢性淋病，大多由于急性淋病治疗不彻底或在急性期酗酒、性生活过度所引起。也有部分患者因身体虚弱病变一开始就表现为慢性。其症状多轻微，尿道痒感，排尿时尿道灼痛或轻微刺痛，排尿无力，尿流变细，可有终末血尿。常有腰痛，会阴部坠胀感，遗精，并且多为血精。易并发精囊炎、附睾炎、前列腺炎。
非淋病性尿道炎：潜伏期为1～5周，平均2周。病情发展缓慢，症状不典型，大约半数患者初诊时漏诊。典型症状为尿道刺痒或疼痛，伴尿频，尿道口流出少量薄白色水样或淡黄色黏性分泌物，尿道口轻度水肿，全身可无症状，一般无排尿障碍。约20%患者可同时并发淋菌性尿道炎。附睾炎是主要并发症，表现附睾肿大，硬有触痛，累及睾丸可出现睾丸疼痛、触痛、阴囊水肿、输精管管腔变细。也可并发前列腺炎出现相应症状体征。
急性细菌性前列腺炎：突发寒战，发热，尿频、尿急、尿痛、排尿不畅，尿道有炎性分泌物排出，有时排尿困难或出现急性尿潴留，腰背部疼痛，伴有全身不适等反应。查体可发现体温升高，耻骨上区压痛或不适，经直肠前列腺触诊有明显触痛、变大等。如前列腺可触及波动提示正形成前列腺脓肿，可通过经直肠超声或者CT加以确诊。
慢性细菌性前列腺炎：可能症状轻，仅有尿频、夜尿增多、排尿不尽，耻骨上区、会阴部不适，射精后疼痛等。重者出现腰痛、会阴及睾丸放射痛，尿道口白色分泌物，性功能障碍，神经官能症等。
非细菌性前列腺炎：尿频、尿急、夜尿增多，耻骨上区、会阴部不适或疼痛。有些患者以射精后疼痛和不适为主要症状，直肠指检前列腺饱满，质地稍软，有轻度压痛。
急性细菌性睾丸炎：多发生于单侧，起病急，患侧睾丸肿痛，质硬，疼痛向同侧腹股沟、耻区放射，可有战栗、高热、恶心、呕吐等症状。如合并附睾炎，则附睾、睾丸分界不清，附睾变硬，输精管增粗。睾丸脓肿时可触及波动感。病毒性睾丸炎单侧受累约占２／３，多伴有腮腺炎症状。症状在一周内缓解，但睾丸质地改变和局部不适可持续1个月，30%的患者引起对侧睾丸炎。
急性附睾炎：初起时阴囊局限性疼痛，皮肤红肿，沿输精管放射至腹股沟或腰部，疼痛加重，附睾肿大，常伴有发热。可合并膀胱尿道炎、前列腺炎。慢性附睾炎多无明显症状，可有局部不适，坠胀感，阴囊疼痛，疼痛可放射至耻区，体检可触及患侧附睾肿大，变硬，或者仅能触及附睾处有一较硬的结块，无压痛，附睾与睾丸界限清楚，精索和输精管增粗。
（二）常见并发症
尿道淋病向上蔓延可引起前列腺、精囊和附睾淋病，由于生殖系淋病造成的输精管道纤维化瘢痕形成，而导致梗阻性无精子症不育。非淋病性尿道炎可引起附睾炎，慢性前列腺炎引起生殖系统的结构和功能改变直接影响到生育功能。生殖道非特异感染可使精液质量下降，从而影响男性生殖功能。
【辅助检查】
1.淋病 淋病时检测淋球菌，标本取尿道脓性分泌物或前列腺按摩液，直接涂片染色镜检查寻找中性粒细胞中革兰阴性双球菌，其阳性率可达90%，或分离培养淋球菌是诊断重要佐证。氧化酶试验和糖发酵实验在鉴定淋球菌中具有实用意义。
2.非淋病性尿道炎 衣原体感染可用细胞培养后，用特异性单克隆荧光抗体染色观察细胞质内衣原体包涵体，直接将标本涂片固定。显微镜下见到沙眼衣原体的包涵体为阳性，是检测衣原体的可靠方法。
3.前列腺炎 急性细菌性前列腺炎常合并膀胱感染，严重的可引起菌血症。尿道分泌物或前列腺液涂片以及细菌培养，有大量白细胞或脓细胞以及巨噬细胞和细菌生长。慢性细菌性前列腺炎时前列腺液细胞学和细菌学检查是实验室诊断重要的方法。Stamey四杯法可通过比较菌落计数及细胞学检查结果区别感染来源，确定前列腺致病菌的性质，提高准确性。慢性前列腺炎时锌含量降低，如果前列腺炎治愈后锌含量仍低，可能容易复发。非细菌性前列腺炎前列腺液细菌培养阴性尚需做支原体、衣原体培养有利于作出病原学诊断。
4.睾丸炎和精囊炎 慢性睾丸炎B超可见睾丸有实质性包块，B超检查前应行精索阻滞麻醉，以减轻患者痛苦，CT和MRI有助于诊断。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.性传播性感染
淋病：
（1）短期内可有不洁性接触史，或配偶有淋病史。
（2）尿道口流黄绿色脓液，尿道红肿，痒及刺痛伴泌尿系感染症状。
（3）淋病的诊断主要靠检测淋球菌，在多形核粒细胞内可见革兰阴性双球菌，特异性的细菌血清抗体测定也可作为辅助诊断的指标。
非淋病性尿道炎：
（1）排除淋病及普通细菌引起的非特异性尿道炎。
（2）具有不洁性接触史，或配偶感染史，或接触非淋菌性尿道炎污染物病史。
（3）潜伏期1～3周。
（4）出现临床症状和体征，如尿道口流少量薄白色水样或淡黄黏性分泌物等。
（5）实验室检测阳性。
2.非特异性感染
（1）以往有无尿道炎，急性前列腺炎，附睾炎以及下尿路梗阻或尿路感染病史。
（2）前列腺直肠指检与按摩：局部有无肿胀，局限性压痛以及形态，硬度，瘢痕性改变。慢性前列腺炎时，前列腺液带微黄浑浊，前列腺液中白细胞计数＞101/HP。
（3）尿液和前列腺液的细菌学检验：采用男性下尿路感染Meares 及Stamey定位法，分别作细菌培养，细菌菌落计数，并作抗生素敏感试验，可将前列腺炎、尿道炎或尿路感染区别开来。
（4）精液检查：出现脓性精液，白细胞计数＞1×106/ml，前列腺炎时精浆IgA发生率升高。慢性前列腺炎患者前列腺液(EPS)及精浆锌含量减低，Zn、Mg及Ca含量都低于正常值。
（5）必要时进行膀胱镜，尿道造影，前列腺活检等。
3.非性传播性感染
（1）病毒性睾丸炎：流行性腮腺炎引起睾丸炎多见于青春后期男性，发病率约20%，起病急，一般在腮腺炎发病后4～7d出现，单侧多见，少数患者可不伴有腮腺炎症状。结合临床表现等可确诊。
（2）生殖道结核：有原发结核症状，结合生殖道结核特征性改变可作出诊断。
（二）鉴别诊断
1.淋菌性尿道炎与非淋菌性尿道炎 淋菌性尿道炎与非淋病性尿道炎可从潜伏期、局部症状、全身症状、实验室检查等进行鉴别。
2.前列腺炎与相关疾病鉴别 急性细菌性前列腺炎，慢性细菌性前列腺炎，非细菌性前列腺炎以及前列腺痛相鉴别。急慢性细菌性前列腺炎与非细菌性前列腺炎的鉴别主要在于尿路与前列腺分泌液的检测。
3.急性附睾炎与精索扭转 急性附睾炎和附睾-睾丸炎需与精索扭转鉴别，后者多见于青少年，多在剧烈活动后出现，无脓尿、菌尿。扭转早期睾丸向上收缩，附睾可在睾丸前扪及，阴囊抬高至耻骨联合处时疼痛加剧，而后者疼痛减轻。后期则睾丸附睾均肿大，疼痛加重，压痛明显，难与附睾炎鉴别。阴囊B超有诊断价值。后期两者均能引起睾丸局部缺血，难以鉴别时应及时手术探查。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.膀胱湿热
主症：尿道口红肿，流白色或黄白色脓性分泌物，尿频、尿急、尿痛、尿道灼热，或前列腺肿大触痛，严重者伴发热恶寒，口干，大便秘结。舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，解毒通淋。