第十四章 精浆异常引起的不育 (1)
【概述】
世界卫生组织规定诊断单纯性精浆异常的标准是：具有正常的性功能和射精功能，正常的精子，但具有异常的精浆或出现凝集现象或白细胞数增多，且此类患者未达到男性附属性腺感染或其他病理原因的诊断标准。
精液的数量多少是影响精子的活动引起不育的主要原因之一，精液量大于6ml者为多精液症；精液量大于0.5ml，少于2ml者为少精液症，少精液症不包括由于禁欲时间过短，标本有遗漏或取精时未充分兴奋等人为因素造成的精液量少；精液量少于0.5ml者为无精液症。这类患者能进行正常的性生活，且多数有性高潮及射精快感。
精液pH值可影响精子的活动力、存活率和代谢率，能造成精液pH值改变的原因，均可影响精子的活力，导致不育。
精子活力的正常需要精液维持有效的渗透压。精液渗透压稍低时精子的活力增高，偏高时精子活力下降，过高时则出现精子曲尾畸形。
血精症是指精液呈粉红色、黯红色甚至褐黑色，且显微镜下可发现大量红细胞。精液不液化症指精液射出后在室温下60min内仍呈胶冻状凝块而无液化或含有不液化的凝块者，也是男性不育的重要原因之一。
中医文献中有血精和精少症记载，《诸病源候论·虚劳精血出候》详细描述了血精的病因病机“此劳伤肾气故也。肾藏精，精者血之所成也，虚劳则生七情六欲，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出矣。”明·李中梓《医宗必读·赤白浊》中更有“精血杂出，半精半血”的说法，这是继巢氏之后有关血精的又一重要记录。古人已认识到房劳无度是血精的主要病因。
【病因与发病机制】
1.精液量异常 精囊炎或前列腺炎可引起多精液症，精浆量过多，可使精子密度下降，受孕困难。由于前列腺或精囊的感染，使分泌物减少，射精管阻塞，雄激素水平低下，精囊先天性缺如，不完全性逆行射精等，附性腺分泌减少，导致少精液症。逆行射精，不射精症可导致无精液症。
2.精液渗透压异常 由附性腺的功能决定精液渗透压的改变，下丘脑-垂体-性腺轴的功能异常，附性腺感染，睾丸功能障碍，先天性精囊发育不全等，都可影响附性腺的功能，使精液渗透压改变。
3.精液pH值异常 精子活动最适宜的外环境是正常中性偏碱的精液，当pH值6以下时，精子失去活力，但pH值大于9时精子活力也下降。精液pH值异常多由精囊炎、前列腺炎等引起。
4.精液中细胞增多 精液中白细胞增多，通过直接吞噬作用，分泌细胞因子及其他白细胞产物，粒细胞所分泌的蛋白酶的作用，氧自由基引起脂质过氧化等，造成精子运动力、活动率下降，精子膜完整性受损，从而使精子受精能力下降，导致不育。其他无附性腺炎症者如精索静脉曲张发生白细胞增多的机理尚不清楚。
5.血精症 精囊炎、前列腺炎为最常见的局部因素，多伴有精液中的白细胞增多，精子活力下降，精子畸变率增高等；全身性因素包括高血压、血液系统疾病等。当血精与血尿同时出现，可行膀胱尿道镜检查，以明确其性质。
6.精液不液化症 精液通过前列腺产生的蛋白分解酶、溶纤维蛋白酶及其他精液液化因子，破坏精囊腺产生的凝固因子引起精液液化，精液液化与凝固因子间平衡失调，则表现为液化异常，任何原因导致前列腺的分泌功能障碍，使精液中缺乏精液液化因子时，可发生精液不液化症。如慢性前列腺炎，特发性弱精子症，畸精子症，棉酚等避孕药等。室温高低、标本震荡以及精液存放时间等也会影响精浆中液化酶系的活性，影响精液的液化。
精液不液化，可影响精子的活力和存活率，在黏稠状的液体中精子无法自由移动，并且蛋白溶解酶也能使稠厚的宫颈黏液液化，因此不液化症不但束缚精子的活动，也影响精子穿透宫颈黏液的能力，导致不育。
【中医病因病机】
中医认识这类病症多从脾、肾入手，主要与以下几个因素有关：
1.肾气不固 如先天不足，或色欲过度，以致肾气虚弱，气虚失于固摄，而见精液量多。
2.肾阴不足 素体阴虚，损伤肾阴，阴精不足，故射精量少；阴虚则火旺，虚火更灼阴精，则精液黏稠不液化；虚火灼伤血络，血溢脉外，故精中带血。
3.脾肾阳虚 先天禀赋不足，肾阳素亏或饮食过于寒凉，脾阳受损，肾阳亦亏，阳虚则无以温煦阴精，阳不制阴，故精液量多；温运失职，精液得不到元阳之温养，则射出后不能液化。
4.心脾两虚 若劳倦思虑过度，或病后失养，病久损伤心脾两经之气，气不摄血，故精中带血；心脾两虚，气血则无以化生，精血同源，气血不足，则精液量少。
5.湿热下注 过食肥甘辛辣，或外感湿热之邪，湿热下注，熏蒸精室，而见黏稠不液化；热盛伤及血络，血溢脉外，而见精中带血。
【临床表现】
大多数精浆异常病症，临床上无明显的症状与体征。患者性功能正常，有性高潮、射精等动作。
血精症在射精后精液为粉红色、鲜红色或暗红色、甚至黑褐色。重者肉眼就能看到精中有血，称为“肉眼血精”；轻者精液用肉眼看不到血色，需借助显微镜检查，发现有红细胞，称为“镜下血精”。精液呈暗红色或褐黑色说明出血部位在前列腺或精囊，精液呈粉红色则出血部位可能在尿道。并且临床具有年龄不限，各年龄段均可发病，尤以青、中年性活动旺盛期为多；间歇发作，很多血精症患者，症状不经治疗，可自然消失，然并非痊愈；缺乏伴随症状，血精症临床上伴随症状常不明显等特点。
【辅助检查】
1.精液常规检查 精液常规主要包括精液的量，色，pH值，液化时间等几方面检查。
2.精浆生化检查 精浆主要为前列腺和精囊分泌物，主要由90%以上的水，糖类，脂类，含氮化合物，有机酸及有机碱，无机离子等组成，以上多种生化成分常作为判断附性腺功能的指标，如酸性磷酸酶，柠檬酸，锌、镁可作为前列腺功能的指标；而果糖、前列腺素为精囊功能的指标；卡尼汀、甘油磷酸胆碱为附睾功能指标。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.精液量的异常 凡排出的精液量少于或多于正常者，即可诊断为精液量异常。精液量多于6ml者为多精液症，精液量少于2ml、大于0.5ml者为少精液症，精液量少于0.5ml者为无精液症。
2.血精症 精液中混有血液即为血精症，镜检可见大量的红细胞，并伴有引起血精原发疾病的相应症状和体征。
3.精液不液化症 精液排出体外，在室温下1小时仍呈胶冻状或团块状。
（二）鉴别诊断
1.少精液症应与性交过频、遗精滑精过频、射精不全和久病刚愈性交出现的精液量少相鉴别。鉴别主要依靠详细询问病史，排除以上情况后，方可诊断为少精液症。
2.血精与血尿 血尿属于泌尿系统的疾病，如泌尿系肿瘤，结核，肾小球肾炎，泌尿系感染等出现尿中带血，是某个疾病中的一个症状，可伴有尿频、尿急、尿痛，腰痛不适等其他症状。
血精属于生殖系统疾病，精液中带血，为精浆异常性疾病的一个病症。也可出现引起血精的原发疾病的相应症状和体征。
【治疗】
(一)中医辨证治疗
1.肾气不固
主症：精液量多，不育，伴神疲乏力，腰膝酸软，小便频数清长，尿后余沥。舌质淡，脉细弱。
治法：补肾固精。
方药：固精丸加味。鹿茸 6g，附子6g，肉苁蓉15g，阳起石10g，巴戟天9g，韭菜子10g，赤石脂12g，鹿角霜 12g，龙骨24g，桑螵蛸24g，覆盆子12g，茯苓10g。
2.肾阴不足
主症：精液量少，质黏稠不液化，或精中带血，不育，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，潮热盗汗，心烦口干。舌红少苔或无苔，或舌有龟裂，或舌有剥苔，脉细数。
治法：滋肾填精，清降虚火。
方药：知柏地黄汤加味。知母10g，黄柏10g，熟地黄15g，山药12，牡丹皮9g，泽泻9g，山茱萸12g，茯苓9g。
加减：精中带血者，可加仙鹤草12g，女贞子15g，旱莲草15g，以滋阴益肾，凉血止血。
3.脾肾阳虚
主症：精液量多而质清稀，或精液黏稠不液化，不育，伴腰膝酸软，阴囊湿冷，四肢不温。舌质淡胖嫩，脉沉细弱或微弱。
治法：温肾散寒益精。
方药：赞育丹加味。淫羊藿30g，韭菜子10g，巴戟天20g，蛇床子9g，仙茅10g，海狗肾10g，肉苁蓉12g，山茱萸15g，杜仲12g，枸杞子30g，白术10g，熟地黄10g，当归10g。
亦可用生精汤加味治疗。仙灵脾15g，川续断15g，菟丝子9g，何首乌12g，枸杞子9g，桑椹9g，五味子9g，覆盆子9g，车前子9g，黄芪30g，当归10g。
4.心脾两虚
主症：精液量少，或精中带血，血色淡红而精稀，不育，伴心悸，失眠，健忘，面色淡白而无华，神疲乏力，形体消瘦。舌质淡，苔白，脉沉细。
治法：补养心脾，益气养血。
方药：归脾汤加味。党参12g，黄芪24g，白术10g，当归10g，茯神10g，远志10g，酸枣仁24g，龙眼肉12g。
5.湿热下注
主症：精液黏稠不液化，或血精色鲜红，不育，伴小便频数、灼热淋沥，小腹、会阴疼痛，或有恶寒发热，口干而黏。舌质红，苔黄腻，脉弱滑。本型精液常规中白细胞或浓细胞增多。
治法：清热利湿，凉血化浊。
方药：萆薢分清饮加减。萆薢9g，益智仁6g，石菖蒲6g，茯苓9g，甘草6g，关木通9g，萹蓄9g，车前子10g，白术12g。
加减：精中带血者，可加连翘12g，小蓟12g，牡丹皮9g，以增强清热利湿，凉血止血之力。
(二)古方今用
1.知柏地黄丸 由知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻组成，具有滋肾降火作用，用于阴虚火旺型精液不液化患者。
2.三妙丸加味 苍术、黄柏、牛膝各9g，地锦草、马鞭草各30g。清热燥湿解毒，用于湿热下注型血精患者。
3.清肾汤 知母15g，黄柏15g，白芍12g，茜草12g，生龙骨30g，生牡蛎30g，泽泻30g，山药30g，女贞子30g，旱莲草30g，土茯苓30g。功用滋阴益肾，清热凉血利湿。适用于血精症。
4.液化生精汤 淫羊藿15g，菟丝子12g，九香虫12g，熟地黄15g，枸杞子12g，萆薢15g，黄柏6g，车前子9g，穿山甲6g，桂枝3g。功用益肾添精，清利湿热，活血行气，液化精液。适用于精液不液化所致不育者。
5.填精育子汤 熟地黄30g，怀山药30g，覆盆子30g，山茱萸12g，菟丝子40g，巴戟天15g，枸杞子15g，补骨脂15g，仙灵脾18g，黄芪24g，当归10g，鹿角胶（烊化）10g，海狗肾1条。功用益肾填精，双补阴阳。适用于精浆异常不育症。
6.育子汤 菟丝子20g，覆盆子15g，车前子（包）15g，当归15g，白芍15g，牡丹皮15g，怀山药15g，枸杞子10g，山茱萸10g，人参10g，白术10g，五味子10g，熟地黄30g，黄芪30g，云茯苓12g，泽泻9g。适用于精液量少、精液不液化等精液异常不育症。
7.助精赞育汤 熟地黄15g，当归10g，炒杜仲15g，巴戟天9g，肉苁蓉15g，仙灵脾15g，枸杞子15g，仙茅9g，韭菜子30g，肉桂6g，女贞子15g，山茱萸10g，地龙10g。功用补肾填精。适用于精液异常性不育症。
(三)老中医经验
1.王琦治疗精液不液化症 王琦认为精液不液化症属湿热蕴结，阻碍气机，灼伤阴液，治疗当清热利湿，通络养阴。药用黄柏、虎杖、萆薢、土茯苓、车前子、茯苓、薏苡仁等清热利湿，王不留行、地龙、泽兰叶等通络，天花粉、知母等清热养阴。若肝经湿热盛者，加龙胆草、栀子、夏枯草；瘀血明显，加水蛭、赤芍、牡丹皮。阴虚火旺者，治宜滋阴泻火。药用黄精、生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子滋肝肾之阴；天花粉、女贞子、知母滋阴清热；黄柏、夏枯草、泽泻清泻相火；泽兰、牡丹皮活血通络，防阴伤络瘀；川续断补肝肾，川牛膝行血脉，补而不滞，防苦寒伤阳。清滋并行，滋中补肾水，益精气，清中相火，散瘀血，用药重在甘寒、甘润，慎用苦寒之品。针对精液不液化症加入溶酶之物，如鸡内金、麦芽、谷芽、山楂、乌梅、地龙等，尤其是助脾胃化生之品，可以调节全身酶的活性，有利于精液液化物质补充及功能的恢复。