第十三章 精子异常引起的不育 (1)
【概述】
精子异常包括精子数量、质量和形态等的改变引起的不育。依据世界卫生组织《人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》第四版提出的有关精液变量参考值，少精子症指精液常规检查连续三次精子密度少于20×109/L；弱精子症指连续三次精液常规检查，射精后60min内，精子数量正常或偏少，但精子活力具有前向运动（a级和b级）小于50%，或具有快速前向运动（a级）<25%；畸精子症指具有正常形态的精子数比例<30%的一种病症；少、弱、畸精子症包括具有上述三种变量均明显的异常。而精液连续三次离心沉渣涂片检查均未发现精子，称为无精子症。无精子症临床上分为三类：先天性、后天性和阻塞性，由抗精子抗体导致的精子自身凝集，称为精子凝集症。
早在《黄帝内经》中，即论述了阳痿、早衰、五迟、不育等男科相关疾病。东汉张仲景所著《伤寒杂病论》一书中，对失精、劳复等若干男科疾病的诊断和治疗作出了精确论述。隋代巢元方等人所撰《诸病源候论》是我国第一部病理病源学专著，书中明确指出，精冷、精稀、不射精为男性不育之病源。明代武之望作《济阳纲目》，对种子、遗精等作了详尽的描述。清·叶天士在《秘本种子金丹·男子精寒艰嗣》中云：“男子精寒，肾中之精寒也。精虽射入子宫，而元阳不足，则阴无以化，是以不孕。”
【病因与发病机制】
1.生殖道感染 生殖道感染约占少精子症不育的26%，感染可影响和破坏睾丸内生精功能。急性睾丸炎由于睾丸实质广泛破坏而致睾丸内生精功能减退或消失，急性附睾炎时其相邻的睾丸实质可萎缩，损害严重可表现为少精子症甚至无精子症。因输精管阻塞，附睾、前列腺精囊结核等，也可导致阻塞性无精子症。
2.内分泌失调及免疫因素 生精过程需要多种激素参与才能完成，下丘脑-垂体-睾丸轴是维持正常生殖功能的主要调节机制。GnRH、FSH、LH、T、PRL等的任何病理性变化均会导致精液质量的变化。而自身免疫可通过不同途径造成少精子症、精子凝集症，自身免疫影响精子的发生，使生精细胞脱落；睾丸内及附睾的自身免疫过程可造成精子输出的障碍。
3.精索静脉曲张 精索静脉曲张可能通过多方面的因素引起精子质量的改变。如睾丸周围的静脉血液郁滞，睾丸温度增高；毒性代谢产物如氢化可的松，儿茶酚胺，5-羟色胺等反流入精索静脉；精索内静脉反流，静脉压增高，睾丸代谢的废物不易排出；抑制睾丸内分泌功能，造成免疫性不育等。以下将有专章论述。
4.先天性睾丸发育不良或隐睾 资料统计表明，少精子症中隐睾约占9%。对隐睾患者的睾丸活检证实，隐睾中生殖细胞数量减少，而且转化成Ad级精原细胞过程延长，同时随着隐睾患者年龄的增长，可导致精曲小管管腔变小，精原细胞减少及支持细胞结构改变，即可产生更多的隐睾损害。
睾丸发育不全，发育畸形，无睾丸畸形，双侧隐睾，输精管缺如等引起的先天性无精子症无治疗意义。
5.染色体异常 性染色体畸变可对精液质量产生严重的影响。精母细胞的减数分裂障碍，导致精子发生在某一期停顿，造成少精子症或无精子症。染色体易位与其他结构畸变亦可引起少精子症及无精子症。
6.其他 理化因素的影响，如电离辐射，长期穿紧身裤及热水坐浴，有机杀虫剂及铅、铜、锡等化学元素影响，空气、水质、环境污染及吸烟，酗酒等；化疗药物，可的松类药物，中枢性降压药、镇静麻醉剂等对男性生殖功能有不良影响；能量摄入不足，蛋白质、维生素及某些微量元素摄入不足，以及食用粗制棉籽油等均可影响睾丸的生精功能，造成无精子症等。而截瘫，慢性肝病，尿毒症，糖尿病，睾丸损伤，鞘膜积液等全身性疾病可导致少精子症，畸精子症等。
【中医病因病机】
中医学认为病因与肾虚不足，气血亏虚，肝气郁结，湿热蕴结，瘀血阻络等有关。病理性质属本虚标实。
1.肾精不足 如禀赋不足或房事不节，耗伤肾精，或五劳七伤，久病及肾，导致肾精不足可引起无精子、少弱精子症。肾阴不足，阴虚火旺，热灼真阴则精子凝集或精子畸形。
2.肾气不足 先天肾气不足，或房劳过度，致伤肾气，引起少、弱精子症、无精子症等。
3.肾阳不足 命门火衰，阴寒内生，肾阳虚衰，温化失职，引起少、弱精子症、精子动力异常、无精子症等。气化失职，水湿不化，导致精子质量下降或精子凝集。
4.气血两虚 饮食所伤，脾胃运化失职，气血生化乏源，气化失职或血不生精，导致精子减少、无精子、死精增多、动力异常。
5.肝气郁结 情志所伤，肝失疏泄，肝肾藏泄失职，可致精子凝集、动力异常、死精子、精子畸形、精子减少。
6.肝经湿热 湿热素盛，郁阻外肾，闭塞精道，或其人先患痄腮，少阳之疫毒下流厥阴，而成“子痈”，子痈虽愈，余毒留恋，精虫难生。
7.瘀热互结 湿热、浊毒阻塞精道，导致死精子、精子畸形、精子减少、精子凝集等。
8.气滞血瘀 湿毒郁结，阻滞络道，或气虚气滞，血行失常，导致精络瘀滞不通，形成死精子、精子畸形、凝集、动力异常。
【临床表现】
（一）症状与体征
患者婚后不育，常有不同程度的精冷、遗精、性欲减退或亢进、早泄、腰膝酸软、耳鸣失聪、夜尿多或盗汗、心悸，失眠、头晕健忘，神疲乏力等。
可有睾丸外伤史，或腮腺炎性睾丸炎病史，或尿道刺激症状等。
（二）体格检查
1.全身检查 重点估价男子生育能力。一般体检项目如身高，体重，血压，心肺等。要注意有无男性女性化改变，注意某些疾病的特征性表现。
2.生殖器官检查 注意有无外生殖畸形，有无阴茎海绵体硬结症，注意阴囊内容物有无异常肿块；直肠指诊前列腺，以了解前列腺形态、大小、质地，有无硬结节存在。
3.睾丸检查 小而软的睾丸常出现少精或无精。睾丸大小采用不同容积睾丸模型比拟测量，正常值为19.8±3.3ml，若睾丸容积小于11ml，则预示睾丸功能不佳，对估量男子生育能力具有重要意义。
【辅助检查】
（一）精液生化检查
了解男子生育能力和生殖系精道是否阻塞。进行精液常规检查。果糖试验，前列腺素是检测精囊功能的标志物；游离L-肉毒碱和α-糖苷酶反映附睾功能。精液中微量元素锌的含量不足可致少精、死精而造成不育。
（二）内分泌检查
1.生殖激素测定 睾丸的功能不足往往与体内激素改变有关，包括血浆睾酮（T），促尿卵泡素（FSH），黄体生成素（LH），催乳素（PRL）等。放射免疫分析法和竞争性蛋白结合法检测睾酮等用血量少，操作简便。
2.氯米芬刺激试验 通过氯米芬刺激试验阴性对成年男子单纯垂体幼稚患者进行确诊。原发性睾丸功能低下患者的LH值偏高，兴奋后不再上升；原发性无精子及少精子症的患者，氯米芬试验呈阳性。
3.垂体促性腺激素释放激素（GnRH）试验 GnRH刺激试验可以直接作为判断下丘脑和垂体贮备的方法。阳性者血LH和FSH显著上升，说明垂体功能正常，阴性者垂体功能低下。
4.绒毛膜促性腺激素刺激试验（HCG） 正常成年男性，第1次注射后血睾酮出现高峰，幅度为对照值2倍以上，高峰持续到第7天，升高范围为50%～200%，隐睾患者反应偏低。无睾男性的血睾酮基值低，HCG刺激试验都是阴性。
（三）免疫学检查
免疫学检测主要是检测血清或精液中抗精子抗体，但是这些检测到的抗体有些可能与不育无关。精子免疫学检测的指征：不明原因不育，性交后试验或宫颈黏液分析质量差；患者可能存在生殖系统感染，损伤，梗阻性疾病，可能引起精子免疫者，进行相关检测。
具体检测的材料可抽取夫妇双方的血清、精液和排卵期的宫颈黏液，如果宫颈黏液量少，可用雌激素或口服避孕药增加宫颈黏液的分泌。
（四）X线检查
精道造影主要适用于检查输精道的梗阻部位，范围，程度，原因等。输精道在放射学上分为附睾和输精管，输精管和精囊，尿道及其附属物等三部分。造影有输精管造影法，经尿道插管法，造影剂多用50%泛影葡胺。
精囊造影：以输精管造影法为主，在阴囊根部显露出左右输精管，用细的注射针穿刺，把造影剂泛影葡胺2.5～3ml向前后方向注射，注完后即行斜位拍照。正常的精囊左右对称，长3～4cm，宽1cm左右，主管及许多小憩室，造影剂密度均匀。
精索静脉造影：精索静脉造影方法有经股静脉造影法、阴囊静脉造影法和手术中直视下造影法。用于诊断隐匿性精索静脉曲张引起男性不育症。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.少精子症 根据病史，婚久不育，临床表现及检查精液常规精子数＜20×109/L等可确诊。
2.弱精子症 依靠病史，精液生化检验结果来确诊。
3.畸精子症 既往有精道感染等病史，需依靠精液常规检查，其精子密度、活动力正常，但精子形态异常或头部形态异常大于70%可确诊。
4.无精子症 不育症的患者常规检查3次未发现精子，精液离心检查仍无精子者可确诊。
5.精子凝集症 精子凝集试验和性交试验均见精子凝集者可确诊。
（二）鉴别诊断