第十二章 男性不育症的诊断 (3)
临床意义：反应低于正常人水平或无反应，应考虑存在原发性垂体病变，但也有20％垂体病变者呈正常反应，如垂体瘤在内源GnRH刺激下，分泌一定量的促性腺激素。本试验尚未标准化，解释结果时应慎重。
五、染色体检查
遗传障碍在男性不育的病因中占有重要地位。表现为染色体数量，结构异常及基因突变。运用分子生物学方法，可以检测出一些基因突变所引起的生精障碍，这些病变可能涉及调控精子发生，调控性腺发育的有关基因。
下列患者应考虑作染色体检查：
1.有先天性生殖系统异常患者；
2.阻塞性或非阻塞性无精子症和严重少精子症患者；
3.夫妻有多年原因不明的不育；
4.促卵泡激素水平升高伴有小睾丸者；
5.需接受卵浆内单精子注射（ICSI）技术助孕者。
六、输精管、精囊X线造影术
对无精子或精子极少的患者，体检时如无异常发现，而睾丸活检又显示生精功能存在时，需进一步了解输精管道的情况，可行输精管造影术（vasography），精囊造影术（seminal vesiculography）。
正常输精管内径1 mm左右，两侧入盆部位对称，壶腹及精囊均可显影。多数壶腹边缘不规则，羽毛状。精囊呈边缘光滑之树叶形，或弯曲较少的弯管形，最大宽度为4～5 mm，纵长5cm左右。射精管由精囊排泄管（细）与输精管壶腹末端汇合而成，呈上宽下窄的长锥形或棒形，两侧对称，长为（1.6±0.4）cm，宽为（1.5±0.6）cm，外缘光滑，内缘有皱褶。其凹面向内，凸面向外。
输精管最常见完全梗阻为结核引起，管腔呈串珠样改变，多位于内环口致输精管与输尿管交叉处之间；其他如肿瘤、萎缩、先天畸形、囊肿等，也可见阻塞性变化。
慢性精囊炎时见精囊硬化，容量低，无张力；若不显影，考虑为发育不全或缺如；射精管梗阻时，可继发精囊扩张，但张力尚存在，晚期则无张力。
射精管梗阻多是获得性的，多见于慢性前列腺炎或精囊炎，梗阻时造影剂不能进入尿道。通常附睾水平阻塞可观察到，多不需造影，精道梗阻除上述内环口部位外，射精管出口处好发。
输精管精囊造影是一个有创性检查，不仅可给患者带来痛苦，而且检查中的不慎操作甚至可引起输精管梗阻加重病情，因而应严格选择适应证。
七、精索静脉曲张的彩色多普勒超声检查
约30％的男性不育患者存在精索静脉曲张，许多精索静脉曲张患者的精液检查异常。精索静脉曲张90％发生在左侧，大约10％患者为双侧精索静脉曲张，这是与左右两侧睾丸静脉回流的机制不同有关。彩色多普勒超声检查精索静脉曲张的敏感性为99％，特异性为56％。
（一）适应证
1.精液检查显示精子活动力下降，精子密度下降，精子形态异常发生率增加；睾丸活检标本显示低生精状态和精子成熟障碍，以及未成熟精细胞脱入精曲小管管腔。
2.临床体检怀疑精索静脉曲张，及手术结扎精索静脉或栓塞扩张睾丸静脉的疗效评价。
（二）诊断
1.二维超声阴囊根部探及蔓状静脉丛呈蜂窝状无回声暗区。
2.精索内静脉内径＞2mm，尤以站立或增加腹压时明显。
3.彩色多普勒血流显示精索内静脉内径2.0～2.5mm。血流呈红、蓝色相间血流，频谱呈连续血流，静脉流速3～6cm/s，Valsalva’‘s实验有反流现象为亚临床型精索静脉曲张。内径2.5～5mm，血流呈红、蓝色相间血流，静脉流速6～16cm/s，有明显反流现象为临床型精索静脉曲张。
（三）临床意义
彩色多普勒超声检查能准确测定精索静脉内径，血流速度，及早发现亚临床型精索静脉曲张，以利于早期治疗。
八、生殖道感染的检测技术
男性不育症有部分病因与生殖道感染有关，感染后引起的炎症性破坏，纤维性变及诱发的抗精子抗体形成，精道梗阻是造成不育症的主要原因。
（一）显微镜检查
尿液，前列腺按摩液（EPS)，精液的显微镜检查是诊断男性生殖道感染最常用的常规检查。
1.尿沉渣检查 正常白细胞1～2个／HP，＞5个／HP提示感染。可疑结核者，可留24h尿抗酸染色找结核菌；有性接触史，尿道有分泌物者，分泌物镜检可找到革兰阴性细胞内双球菌，提示淋病；另外，尿沉渣涂片有时可发现念珠菌，隐球菌，滴虫等感染病原体。
2.EPS显微镜检查 可显示磷脂酰胆碱（卵磷脂）小体的数量，白细胞的多少，有无红细胞及滴虫，细菌，真菌。正常情况下前列腺液中满布磷脂酰胆碱小体，白细胞无或少于10个／HP，无红细胞。白细胞＞10个／HP提示前列腺炎，但应注意检查前72h有无性交，肛诊，手淫等情况，防止假阳性。查到颗粒细胞时提示巨噬细胞增多，多伴有磷脂酰胆碱小体的减少或消失，前列腺液色泽变黄、浑浊等，是前列腺炎特有表现，多见于老年人及细菌性前列腺炎。前列腺液细菌检出率约50％。
3.精液显微镜检查 精液由附睾液、精囊液、尿道球腺液及前列腺液组成，这些部位炎症均可使精液中白细胞增高。有时白细胞与未成熟精子细胞较难区分，可以过氧化物酶染色法将二者区分开来，正常精液过氧化物酶染色阳性细胞数＜1×106/ml。精液中的细菌及其他微生物可用吖啶橙染色后，以荧光镜检查。
（二）微生物培养
从男性生殖系统分离培养微生物是诊断生殖道感染最可靠的方法。为区分微生物来源，常用分段收集标本法，即 初段尿（VBl）中段尿（VB2）前列腺按摩后标本（VB3）及按摩前、排尿后标本（EPS）分别进行细菌培养，从而做出定位诊断。若VB3的菌落高于VB110倍以上，表明为细菌性前列腺炎；EPS细菌培养在确诊致病菌同时可进行药敏试验。
精液培养可了解前列腺以上生殖道有无感染，常同时行厌氧菌，需氧菌两种培养方法，并同时做药敏试验。精液白细胞计数＞0.5 ×106 / ml时，判断有感染存在。
支原体菌属有36种，有40％生殖道感染引起的不育是由支原体所致，支原体感染可降低精子活力和受精能力。因此，男性学中对支原体菌属感染特别重视，常以PPLO复合肉汤培养基在10％CO2、35℃环境中培养。由于生物体很小、无细胞壁，普通显微镜难以发现。支原体呈革兰阴性，培养基上油煎蛋形，l～2周生长，但不要在3周之前就判断为阴性，肉汤需每周多次检查，直到培养至满3周。
（三）聚合酶链式反应（PCR）
聚合酶链式反应是一种模拟天然DNA复制过程，在体外进行核酸扩增的方法，能分离检测极微量、特异性DNA和RNA，不必同位素标记，具有敏感，特异，操作简便，高度自动化等特点。可用于梅毒螺旋体、淋球菌、衣原体、支原体、巨细胞病毒、人乳头瘤病毒、EB病毒等多种微生物感染的检测。
（四）免疫学及生化检查
由于感染时生殖系统局部免疫反应，是相对独立于全身系统反应之外的，查血清中抗体的敏感性相对较差，现多主张测定EPS或精液中的抗原特异性抗体来诊断感染病原物。由于EPS中无针对某一细菌的特异抗体，因此，免疫学检查只能诊断细菌性或非细菌性前列腺炎。EPS中以IgA为最敏感，常为血清中的 3.5～6.5倍，而IgG增高也较显著；若IgA、IgG持续升高，见于难治性细菌性前列腺炎。
精液中感染时升高的也主要是IgA和IgG。经免疫荧光法可检测抗体覆盖的细菌，也可直接测定精液中IgA来协助诊断。
生化检查目的主要是经检测EPS，精液中附属性腺及附睾分泌的产物变化来了解其功能，从而辅助诊断有无炎症。如精液中柠檬酸减少说明前列腺功能降低，提示前列腺慢性炎症。
九、睾丸活检
睾丸活检是男性不育症重要的检查手段之一，可了解睾丸病理变化，精子发生状况，明确病变部位，进行定量组织学分析，评估预后，决定选用辅助生育技术的方法等。
（一）适应证
由于睾丸活检是一种有创性的操作，因而应严格地掌握适应证，一般认为下列情况可以考虑作睾丸活检：
1.睾丸体积正常，血内分泌激素在正常水平的无精不育患者。
2.输精管复通术及欲行附睾、睾丸取精的卵母细胞单精子显微注射（ICSI）手术的术前准备。
3.怀疑睾丸肿瘤者。
对待睾丸活体检查需要注意：尽管活检是一有创性的检查，但能直接观察到睾丸的病理变化，了解精子的发生状况，而能明确诊断，评估预后，有时是其他任何检查所不能代替的，因而对这种检查的掌握应恰如其分，不要太过严格。
（二）操作方法
具体步骤取材方式可以穿刺针吸，或手术切开取材，对睾丸来说，一次轻柔的手术，并不比反复穿刺针吸的损伤为大。微切口加钳取法的微创手术采集精曲小管标本，操作方法简单，易于掌握，获得的标本组织完整、量足够多，患者无明显痛苦，不影响工作和生活，并发症少。具体操作步骤如下：
1.局部常规消毒后，如拟做睾丸精子冷冻保存，以备日后ICSI用，则手术区域在常规消毒后，应用生理盐水擦洗。
2.以1％利多卡因注射液作为麻醉剂，在阴囊部拟做活检一侧的精索内作精索神经封闭麻醉。不必再在局部作浸润麻醉。
3.术者左手固定睾丸，使其紧贴皮下，并使覆盖睾丸的皮肤拉紧，于阴囊皮肤无血管区直接用尖刀片穿过阴囊各层，进入睾丸实质内2～5mm深。
4.用尖细血管钳沿切口直接进入睾丸，钳取数条精曲小管。注意在获取到足够多的精曲小管前，钳取时尽量保持精曲小管不断，以免血管钳多次进入睾丸。
5.穿刺点不需缝合止血，嘱患者自行局部压迫20min。
6.精曲小管标本分两部分。一部分放入有M-HTF的小号塑料培养皿中，经漂洗、碾磨后，直接在倒置显微镜下观察是否有精子，记录结果；另一部分以Bouin液固定后送病理检查。注意睾丸组织如用甲醛溶液，容易引起组织收缩，而影响镜下观察。
7.受检者常规予以口服抗生素3d。
（三）睾丸活检的病理表现
对睾丸病理组织学检查，观察重点是：
1.精曲小管界膜、形状、直径，有无界膜纤维化，透明变性，边界是否整齐，管腔有无萎缩或扩张。
2.精曲小管和间质的比例。正常间质占35％左右，注意有无间质增生。
3.观察精子发生的动力学。镜检显示精子发育成熟的不同时期，精曲小管每个横断面均可见到从精原细胞，初级精母细胞，次级精母细胞，精子细胞直至精子，按照精子发生的空间和时间顺序，各阶段细胞组合成一定比例，早期的生殖细胞靠近基膜，成熟的生殖细胞则靠近管腔。
4.观察塞托利（Sertoli）及莱迪希（Leydig）细胞变化。
（张建涛 厉秀云）
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