第十二章 男性不育症的诊断 (2)
精液由精子和精浆两部分组成。精浆的功能起着介质作用，它将精子运送到女性生殖道内。正常精浆是前列腺，附睾，精囊等附属性腺的分泌液的混合物，90％为水分，其余为化学成分。精浆的生理和生化特性，对精子的活力和功能有重要影响。对精浆的生化成分检测，有助于了解附属性腺的功能，对男性不育的诊断、治疗及病因分析都有重要的临床应用价值。
1.精浆果糖含量测定 精囊分泌的果糖是精子能量的主要来源，睾酮的水平影响精囊果糖的分泌，雄激素不足可造成果糖含量降低，因此果糖含量能间接反映睾丸间质细胞分泌睾酮的功能，临床上先天性精囊缺如患者，果糖测定为阴性。精囊炎时，果糖含量可降低。精囊发育不良，不完全射精或射精过频，果糖含量亦降低，而单纯性输精管阻塞性无精子症果糖含量正常。因此，检测精浆果糖作为衡量精囊分泌功能的指标。正常生育男性精浆果糖含量为69～535mg。
2.精浆肉毒碱测定 精浆肉毒碱含量正常，表明附睾和精囊功能正常。当肉毒碱含量高于正常的50％，而果糖含量降低，表明精囊功能障碍，附睾功能正常。肉毒碱占正常含量的50％，果糖含量正常，提示附睾功能障碍，精囊功能正常或输精管阻塞。而当肉毒碱含量急剧下降，果糖含量也减少，表明精囊、附睾功能均有障碍，梗阻性无精子症时，精浆肉毒碱浓度明显减少。正常生育男性肉毒碱含量为（461.56±191.63）μmol / L。
3.精浆柠檬酸测定 精浆柠檬酸与精浆酸性磷酸酶均产生于前列腺，柠檬酸通过与Ca2+结合，影响射精后精液凝固及液化过程，并参与维持精浆渗透压。前列腺炎时，柠檬酸含量明显降低。正常生育男性一次射精的精浆柠檬酸含量≥10mg。
4.精浆酸性磷酸酶测定 正常生育男性精浆 ACP活力为 80～1000U/ml。前列腺炎时 ACP活性下降，前列腺增生及前列腺癌时，ACP明显增高。
5.精浆无机离子含量测定
（1）锌：一定浓度的锌对睾丸正常发育，精子形成过程和精子活力均有影响。精液锌主要来自前列腺，是维持精子活力和密度的重要因素。前列腺炎等疾病导致的精液锌不足可造成精子数目减少，死精子增多而致男性不育。正常精浆锌含量（2.12±0.95）mmol/L。
（2）镁：精液中镁含量丰富，镁浓度与锌浓度成正相关性。前列腺炎患者精液镁含量降低。正常精浆镁含量（4.98±3.3）mmol/L。
（3）钙：钙是精液的重要微量元素之一，精液中合适的钙浓度与精子运动、获能和顶体反应密切相关。精液中钙含量明显升高或降低均不正常。正常精浆钙含量（4.14±0.59）mmol/L。
（4）铜：铜是精液的正常成分，低浓度对维持精子运动是必需的。铜能抑制精子活力及运动速度，并且影响精子存活率和穿透宫颈黏液的能力；铜还能干扰精子运动和受精卵着床，并直接杀死精子。铜是慢性前列腺炎患者发生不育的危险因素之一。正常精浆铜含量（0.54±24.09）mmol/L。
（三）精子功能指标测定
精子功能指标的测定，更能反映精子的受精能力，是对精液常规检查的必要补充。精子功能测定常用以下试验。
1.性交后试验 它是检测宫颈因素不孕的一种定性方法。在排卵期前后性交，性交后1～6h抽取宫颈黏液，在显微镜下观察精液精子数目，存活情况及活力。可了解性交后一定时间内精子在女性生殖道的运行和存活情况。
（1）时间选择：根据基础体温(BBT）的变化，宫颈黏液性状及阴道细胞涂片或B超监测卵泡发育情况，预测女方排卵期，在宫颈黏液羊齿状结晶出现时进行。试验前嘱受试者禁欲3d，性交后6～8h和18～24h时进行标本试验及延缓试验。精子可在宫颈黏液中存留至48h，其活力和对卵子的穿透力变化不大。
（2）性交后标本的采集：用连接有塑料细管的注射器或吸管依次吸取宫颈管、宫颈口及阴道后穹黏液，收集后将塑料导管剪成三部分，分别涂片，高倍镜下观察精子数目、活动性质。
（3）试验结果观察：阴道后穹黏液标本精子常在2～4h即受到损伤，已失去活动能力或死亡。性交后2～3h，宫颈外口可见相当数量的精子聚集于宫颈管或下段。4h后精子数有所减少。宫颈口标本，正常生育力夫妇性交后6h，高倍镜下可见25个以上的Ⅱ～Ⅲ级活动精子，其中Ⅲ级活动度精子应在10个以上。宫颈管标本中的精子于射精后 2～3 h达到高峰，一般性交后6～8h，每高倍镜视野可见10～15个以上活动度为Ⅱ～Ⅲ级的精子，这段时间是确定精子在宫颈黏液中活力及寿命的理想时间。性交后18～24h进行的延缓试验表明，活动度良好的精子接近或保持在原有水平。
（4）临床意义：正常情况下约有10％妇女性交后宫颈黏液中未发现精子，而宫腔内往往存在有活精子。如果宫颈口标本每高倍镜视野下精子数少于5个，特别是活力不良，精子数量不足，运动迟缓，提示精子活力低下或宫颈黏液有异常。宫颈管标本，Ⅱ～Ⅲ级活动度精子每高倍镜视野下低于10个，具有同样的临床意义。
（5）性交后试验异常者应考虑以下因素：性交因素：性交方法不当，精液未排入阴道，不射精或逆行射精等；阴道、宫颈因素：由于阴道炎症感染和阴道pH值改变，使排入阴道内的精子失活，子宫颈炎症，宫颈狭窄，息肉时宫颈黏液分泌下降，或宫颈黏液存在精子抗体阻碍精子运行；精液因素：少精子症，精液量少，液化不良或精浆异常引起精子活力下降；检验因素：取标本时间或部位不对；其他因素：试验时间不合适，为非排卵期，宫颈黏液黄而稠厚，羊齿状结晶不典型。
临床上常将性交后试验作为检测免疫性不育，特别是抗精子抗体的初筛试验。若结果正常，则再查夫妇双方外周血或生殖道分泌物有无抗精子抗体。但结果异常并非均由免疫因素所致，结果正常也不能完全排除存在有免疫因素的可能。
2.精子穿透去透明带仓鼠卵试验（sperm penetration assay，SPA） SPA是评估精子功能的重要方法。它可以比较完整地反映精子获能、顶体反应，精卵融合及雄性原核形成的能力，临床上对男性不育的诊断具有一定的价值。常用于分析精液中精子的受精能力；异常的精液经适当治疗后的效果；人工授精时，供精者标本的质量评价；以及体外授精前评价精子质量。
本试验利用酶去除仓鼠卵的透明带，在一定的培养环境中与人精子一起孵育，获能的精子有穿透无透明带仓鼠卵的能力，根据穿透卵子的精子数，判断精子受精能力。正常人精子受精率≥10％（SPA阳性），不育男性则＜10％（SPA阴性），部分不育者的精子穿透率也较高，但每个卵穿透的精子数很少，因此受精指数更有意义。生育男性精子受精指数最低标准为5，低于5则生育力低下。少数弱精症的患者受精指数往往低下。
（四）精子低渗肿胀实验
观察精子尾部变化并计数200条精子，计算b～g型精子的百分率。b～g型精子尾部呈不同程度的肿胀，g型精子整个尾部肿胀呈球形，证明精子膜功能无损伤，精子功能良好。正常b～g型精子的百分率61.9%±11.0%，g型精子百分率22.8%±9.0%。精子尾部肿胀表明精子具有完整的膜功能。虽然尾部肿胀并不能代表头部，但能标志精子整体的功能。实验表明，精子顶体反应率，精卵结合率及受精率均与尾部低渗肿胀实验呈正相关，因此，本实验对于了解精子受精功能有重要意义。
（五）精子核蛋白组型转换
睾丸精子发生过程中，精原细胞和精母细胞内的核蛋白主要为体细胞型组蛋白，富含赖氨酸。但到精子细胞阶段，则组蛋白将逐渐被富含精氨酸和胱氨酸的鱼精蛋白所取代。鱼精蛋白能中和DNA电荷，并能抑制RNA的合成，即抑制基因表达。精子携带着全部来自父方的遗传信息，这些基因必须在受精后才开始表达。在受精前精子基因在鱼精蛋白的特殊保护下，紧密浓集，无任何DNA转录作用，无疑有重要生理意义。核蛋白组型转换缺陷或异常可引起男性不育或胚胎早期夭折流产，正常生育男性苯胺蓝染色阳性精子均≤30％。
（六）精子顶体酶活性测定
顶体酶存在于精子顶体内膜及赤道部膜上，它是受精过程中重要的蛋白水解酶，通常以无活性形式存在。当精子头部进入卵透明带时，顶体酶原被活化为顶体酶水解卵透明带，使精子穿过卵透明带最终与卵子结合。顶体酶活性可反映精子质量，顶体酶活力不足可能导致不育。临床精子成活率低、死精子症以及严重生殖系统感染，特别是溶脲支原体严重感染时可造成精子顶体酶活性低。精子顶体酶活性定义：24℃水解1.0μmol/min为1U顶体酶活性。正常生育男性顶体酶活性为（29.7±14.3）×106U/106。
四、内分泌检查
男性生育力的维持必须有合适的激素环境，内分泌功能测定可了解激素紊乱引起的不育，并对病变部位，治疗激素的选择及不育症的预后作出较准确的判断。常用内分泌功能测定包括下列几项，多选用高灵敏度ELISA法和放免法。
（一）血浆（清）睾酮（T）检测
睾酮现已经普遍采用放免法检测。血浆睾酮正常值：男性为（570±156）ng／dl；女性为（59±22）ng／dl。95％由睾丸产生，少量为肾上腺分泌。血中极少部分为游离状态并发挥活性作用，血睾酮含量有节律变化，上午含量高且高峰时间为早晨4～9时，取血宜在6～9时空腹连取2～3个血样。各实验室均应建立自己的正常值范围。
（二）促性腺激素测定（血清）
包括黄体生成素（LH）和尿促卵泡素（FSH）。检测方法很多，现广泛采用放射免疫法。不同阶段，垂体促性腺激素浓度不同。FSH在男性变化较小，LH在男性成年后比青春期高。正常值范围FSH 1.2～5.0 U/L； LH 2.5～9.8 U/L。
催乳素（PRL）和雌激素（E2）测定：正常值PRL为 110 ～510U / L；E2为70～190pmol / L（均为血清标本）。
（三）内分泌功能检测的诊断意义
（四）氯米芬刺激试验
氯米芬为一种抗雌激素物质，可刺激垂体LH、FSH分泌，是一种负反馈。若下丘脑-垂体-睾丸轴功能正常，则刺激睾酮分泌增加。
方法：试验前2d，测LH、FSH、T的基础值，第3天口服氯米芬200mg／d，共10d，第9天、第10天取血重复测三种激素。青少年按3mg／kg计。
试验指征：低促性腺激素型性功能减低；青春发育期估价。
临床意义：出现LH、FSH升高，说明下丘脑垂体轴功能完整；如果T也升高，说明睾酮对内源性LH和FSH有反应。LH、FSH无反应，提示垂体瘤或青春期延缓和无青春期发育患者。正常反应为服药后 LH较对照高72％～245％；FSH高45％～130％；T升高40％～220％。
（五）人绒毛膜促性腺激素刺激试验（HCG试验）
非原发性睾丸功能低下者，注射HCG后T升高，提示睾丸有内分泌功能。
方法：HCG 4000U，1／d，肌内注射，连续4d；或HCG3 000～4 000U，1/d，肌内注射。于注射后48h、72h、96h测血T水平。
临床意义：无睾症，睾丸间质不发育，睾酮合成酶缺陷者无反应；隐睾患者反应迟钝，需多次注射有反应；单纯垂体促性腺功能减退者，短程反应弱，可能无反应，重复注射可有反应；青春发育期延缓者或进入青春期隐睾者，反应近于正常；正常为注射后出现T高峰，2倍于正常对照，高峰持续7d。
（六）促性腺激素释放激素（GnRH）刺激试验
基本原理是给人工合成的10肽促黄体生成素释放激素（LHRH)，观察垂体分泌促性腺激素功能的变化，阳性者LH、FSH明显升高，说明垂体功能完好。
方法：单次静脉推注法，4h连续静滴法和脉冲式给药法。后者以每次LHRH20μg，1/90min，共给药4次；静脉或皮下给药，每次脉冲前和后0、10、40、70min测血LH、FSH。
正常男性，注射LHRH 2～3min后，LH上升，20～30min达高峰，逐降落。高峰时上升达3～6倍基础值。