第十章 常见生殖道感染所致不孕 (3)
2.验方2 马齿苋干品120～150g(鲜品300g)，加红糖煎熬，煮沸半小时，取汁，服后盖被出汗。每天1剂。
3.验方3 凤尾草30～60g，冰糖16g，浓煎内服， 2/d，连服3～5d。
（三）西医治疗
非妊娠妇女及男患者口服四环素或多西环素（强力霉素），前者用500mg，４/d，后者100mg，２/d，均连服７d。妊娠妇女首选红霉素口服，250mg，４/d，连服７d，但由于药物胃肠道反应较大，患者常不能坚持用药而影响疗效，可用克菌（阿莫西林）治疗，无不良副作用，孕妇使用安全有效，用法为500mg，4/d，连服７d，治疗宜在妊娠中期进行，以免因宫颈CT感染而发生早产或胎膜早破等不良后果。对顽固的CT感染可选用米诺四环素，利福平等。
由于支原体缺少细胞壁，青霉素和头孢菌素治疗无效。解脲支原体对红霉素敏感，而人型支原体对林可霉素敏感。四环素对两种支原体敏感，可用四环素2mg/d，连用10d。此外，可用环丙沙星500mg，2/d，用10d。氧氟沙星，左氧氟沙星静脉滴注。
(四)中医外治法
重楼粉高压灭菌后喷涂患处，隔天1次，5次为1个疗程。用于治疗女性宫颈、阴道感染者。
第三节 滴虫病
滴虫病(trichomoniasis)是一种常见的性传播疾病，由阴道毛滴虫感染所致，它主要累及阴道、尿道及前列腺等泌尿生殖系统。男性感染阴道毛滴虫后大多无症状，女性可表现为阴道恶臭的黄绿色分泌物，并有外阴刺激症状。近年来有认为阴道滴虫病与胎膜早破及早产有关。
【病因与发病机制】
(一)病因
本病的病原体是阴道毛滴虫。毛滴虫是一种寄生虫，呈梨形，长为10～30μm，头部有4根与虫体等长的鞭毛，镜下可见。毛滴虫对不同的环境适应力很强，能在25～42℃条件下生长繁殖，3～5℃的低温可生存 21d，在46℃时仍能生存20～60min，脱离人体后在半干燥的条件下也可生存数小时。毛滴虫不但寄生于缺氧的阴道内，并可侵入尿道和尿道旁腺，甚至于上行至输尿管及肾盂。最适宜于毛滴虫生长的pH值是5.5～6，如pH为5以下或7.5以上则毛滴虫的生长会受到抑制。
（二） 发病机制
阴道毛滴虫的致病力随着虫株及宿主生理状况，免疫功能，内分泌以及阴道内细菌或真菌感染等而改变，尤其是妇女在妊娠及泌尿生殖系统生理失调时更易出现炎症。健康妇女阴道因乳酸杆菌作用，pH值维持在3.8～4.4之间，可抑制其他细菌生长，不利于滴虫生长，称为阴道的自净作用。然而滴虫在阴道中消耗糖原，妨碍乳酸杆菌的酵解作用，影响乳酸浓度，从而使阴道pH转为中性或碱性。妊娠及月经后的阴道生理周期使pH接近中性，这些都有利于滴虫繁殖，因而感染和复发率较高。滴虫能吞噬精子、阻碍乳酸形成，可影响精子的存活与活动力，并稀释精子引起不孕。
【中医病因病机】
中医认为本病的形成是由于湿热蕴结，生虫化腐所致。忽视卫生，接触毛滴虫等不洁之物，或房事不洁，久居湿地，或冒雨涉水致使湿热邪虫侵入阴部，或情志不畅，肝郁脾虚，不能运化水湿，湿邪内生，日久化热，蕴郁生虫，均可导致本病的发生。
【临床表现】
女性阴道感染毛滴虫后，一般要经过4～28d的潜伏期，主要症状是白带增多和剧烈瘙痒。表现为大量臭味脓性阴道分泌物，分泌物呈泡沫状。由于较多的白带流出，刺激外阴可出现灼热、瘙痒感。如果合并细菌感染，阴道可以流出脓性分泌物，甚至阴道黏膜出血，则可见赤带。性交时可有疼痛，还可引起尿频，排尿时烧灼疼痛，间歇性血尿。由于白带多可妨碍精子的存活，兼以毛滴虫可以吞噬精子，因此久患滴虫性阴道炎者，可引起不孕。症状往往于月经前后，妊娠，疲劳或房事后加重。检查时可发现外阴发炎，糜烂，阴唇水肿，阴道及宫颈黏膜发红及尿道炎，偶见腹股沟擦烂等。严重患者阴道壁和子宫颈有出血点和糜烂，呈典型的“杨梅状”，宫颈可充血、水肿。
【辅助检查】
1.悬滴法 悬滴法是检查阴道毛滴虫最简单的方法，阳性率可达80%～90%。将检体涂在载玻片上，再加1滴生理盐水后加盖玻片，用100～200倍镜检，可见原虫鞭毛波动膜活动。
2.涂片染色法 将分泌物涂在玻片上，待自然干燥后可用不同染液染色，不仅可看到滴虫的形状和内容，而且能同时看到阴道内存在的其他微生物。
3.培养法 将阴道分泌物或尿道分泌物加入培养基内，置37℃温箱中培养48h，每隔72h接种1次，取培养混匀液1滴涂片，染色镜检。
4.免疫学方法 检测阴道毛滴虫特定的抗原。常用的免疫学方法有荧光素标记抗体检查法等，其阳性率较涂片法高。
【诊断和鉴别诊断】
（一）诊断
只要从阴道或尿道分泌物中查到滴虫即可作出诊断，尿沉渣中也可发现病原体。表现为阴道分泌物增多呈泡沫状，宫颈阴道壁呈特征性草莓状外观。
（二）鉴别诊断
1.念珠菌性阴道炎 外阴阴道瘙痒，奶酪样或豆渣样白带，阴道有白色假膜。真菌检查阳性。
2.细菌性阴道病 非化脓性灰白色黏稠阴道分泌物，阴道分泌物有鱼腥味，胺试验阳性，阴道分泌物pH值升高，分泌物中有线索细胞。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.湿热下注
主症：外阴或阴中瘙痒，甚或疼痛，带下量多，色黄如脓，或呈黄绿色，泡沫状，有腥臭味，可伴有尿频，尿急，尿道灼痛，心烦，少寐，口苦。舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，杀虫止痒。
方药：龙胆泻肝汤。
龙胆草10g，泽泻10g，柴胡10g，车前子10g，关木通3g，生地黄12g，当归10g，栀子12g，黄芩10g。
加减：若带下臭，外阴红肿者，加蒲公英、贯众；痒甚者，加苦参、白鲜皮、鹤虱。
2.湿毒蕴结
主症：带下黄绿如脓，臭秽难闻，阴痒肿痛，或小腹疼痛拒按，口苦咽干，小便黄赤。舌红，苔黄，脉数。
治法：清热利湿，杀虫解毒。
方药：止带汤。
猪苓10g，茯苓10g，车前子15g，泽泻10g，茵陈15g，赤芍10g，牡丹皮10g，黄柏10g，山栀子10g，牛膝10g。
加减：带下臭秽难闻者，加土茯苓，苦参；阴部瘙痒者，加苦参，蛇床子。
（二）中医外治法
1.滴虫洗剂 苦参30g，黄柏15g，茯苓30g，白鲜皮30g，水煎后洗外阴及冲洗阴道；再以蛇床子、苦参各9g制成栓剂置阴道内，1/d，10次为1个疗程。
2.苦参汤 苦参60g，蛇床子30g，金银花30g，菊花60g，黄柏15g，地肤子15g，石菖蒲10g。水煎去渣，临用前加猪胆汁4～5滴，熏洗，1/d。
3.止痒方 鹤虱30g，苦参15g，威灵仙15g，当归15g，蛇床子15g，狼毒15g，水煎熏洗或坐浴。1/d。
4.冲洗方 蛇床子30g，地肤子15g，苦参30g，川椒9g，白矾30g，水煎后冲洗阴道，1/d。
5.银杏散 轻粉、雄黄、杏仁、苦参、水银（铅制）各3g，共研细末，调匀，每次1g，以枣肉和为丸，以纱布包裹，外用长线扎紧，将药塞入阴道内，线头留在外边，每天换药1次。
6.蛇床子洗剂 蛇床子30g，贯众30g，秦皮30g，乌梅10g，明矾30g，水煎熏洗，1/d。
（三）西医治疗
1.全身治疗 甲硝唑200mg口服，3/d，连服7d。因月经后本病易复发，故下次月经过后最好再治疗1个疗程，以巩固疗效。用本药治疗期间应避免饮酒及酒精饮品。
2.局部治疗
（１）增强阴道防御能力：用0.5%的乳酸或醋酸溶液冲洗外阴阴道，或用1∶5 000高锰酸钾冲洗阴道。
（２）用甲硝唑200mg或乙酰胂胺（滴维净）1片或卡巴胂200mg，每晚塞入阴道后穹，7～10d为1个疗程。若先用上述酸性溶液清洗阴道后再放入药栓，则效果更佳。
3.特殊治疗
（１）孕妇的治疗：妊娠头3个月内应以局部治疗为主。对于妊娠中期以后仍有严重症状的患者可以考虑甲硝唑2.0g一次顿服疗法。
（２）性伴侣的治疗：滴虫病患者的性伴侣必须同时接受治疗，方法剂量相同。
（李振民 马学伟）
参考文献
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