第十章 常见生殖道感染所致不孕 (2)
加减：带下腥臭者，加土茯苓、蒲公英；外阴瘙痒者，加蛇床子、苦参；输卵管阻塞者，加地龙、皂角刺、川楝子。
3.肾气不足
主症：病程缠绵不愈，有白色分泌物，腰酸腿软，头晕耳鸣，神疲乏力，会阴部及少腹部冷痛憋胀，不孕，四肢不温，寐差。舌红少苔或舌淡苔白，脉细数或沉细。
治法：滋阴补肾。
方药：六味地黄丸。
熟地黄10g，山茱萸10g，泽泻10g，牡丹皮12g，山药12g，茯苓10g。
加减：有白色分泌物者，加车前子、土茯苓；四肢不温者，加仙茅、仙灵脾；热毒较重者加虎杖、贯众、蒲公英；神疲乏力气短者，加黄芪、党参；涩痛甚者，加丹参、赤芍。
(二)古方今用
1.加味八正散 滑石、车前子、栀子、地肤子各15g，瞿麦10g，蒲公英、土茯苓各30g，大黄8g，关木通5g，甘草4克。水煎服，每天1剂，分2次服。
2.清淋汤 虎杖、土茯苓、贯众、连翘、蒲公英、黄连、半支莲、关木通、瞿麦、黄芪、茯苓、丹参、赤芍各适量，水煎服，每天1～2剂。适用于淋病属于湿热瘀阻及毒热证者。
(三)常用中成药
1.龙胆泻肝片 适用于肝胆湿热型患者。每次3片，2/d。
2.知柏地黄丸 适用于肝肾阴虚火旺型患者。每次1丸，3/d。
(四)单方验方
1.冬葵汤 冬葵叶200g，煮汤服用，适用于淋病属湿热证者。
2.葵根饮 冬葵根30g，车前子15g，煎汤取汁，代茶饮。适用于各型淋病。
3.白刺苋头三个，红甘蔗皮一握，生地骨皮15g，麦门冬15g。共煎汤，以冰糖三钱送下，每天饭前服用二次。治男女初起淋病，也可用于尿道炎。
4.石韦汤 石韦15g，连钱草15g，猪鬃草15g，水煎取汁，代茶频饮，适用于各型淋病。
5.龙骨30g，牡蛎30g，银杏20粒，甘草15g，淮山药15g，茯苓15g，毕澄茄12g。共研为细末，和白檀油四两，配制为丸，2/d，每次6g，空腹时，乌龙茶送下。
(五)针灸疗法
体针
取穴：照海，中极，太冲。湿热型配膀胱俞，阴陵泉。阴虚型配肾俞，阴谷。阳虚型配命门，三阴交。
操作：毫针刺法。每天针灸1次，每10d为1个疗程，并休息5d后再进行下个疗程。
（六）西医治疗
１.一般治疗 急性淋病患者应卧床休息，严禁性生活，禁食刺激性食物。
２.全身治疗 一次给予普鲁卡因青霉素Ｇ水剂４８０万，每侧臀区肌内注射２４０万，同时口服丙磺舒１g；或氨苄西林（氨苄青霉素）３.５g加丙磺舒１g间服。如有禁忌，可用大观霉素２g一次肌内注射；或改用四环素，首次1.5g，继后0.5g，４/d，连服４d。如孕妇因过敏不能用青霉素，又不宜用四环素，则可改用红霉素口服，首次1.5g，继后0.5g，４/d，连服４d；或用头孢唑啉（先锋霉素Ｖ）2g肌内注射，加用丙磺舒１g口服；或用大观霉素（壮观霉素）２g肌内注射。配偶亦应同时治疗，以防再感染。治疗后一周应复查淋球菌，如仍阳性，应予复治。复治可用大观霉素。
３.局部治疗 主要为尿道内注入药液，在急性期可用0.5％～２％弱蛋白银液，或0.5％～１％硝酸银液，对慢性患者，浓度可稍增加，或用１∶6000高锰酸钾液。一般注入６～８ml，留置２～5min后放出，再注入同量1次。为了减轻药物刺激性可适当加１％～２％普鲁卡因。
4.外洗 常用外用清洗剂有3%硼酸水，0.1%雷夫诺尔，以及皮肤康洗剂，洁尔阴洗剂等。必要时可用马齿苋30g，黄柏30g，野菊花30g，苦参30g同煎，待温后冲洗阴部。
5.阴道用药
配药：利福平胶囊0.3g，红霉素0.125g，甲硝唑0.2g。3种药物研细混匀为1次用量。
操作：用1∶1苯扎溴铵溶液常规消毒外阴，用窥阴器扩开阴道，暴露宫颈、阴道前、后穹并用苯扎溴铵液彻底擦洗干净，干棉球擦干阴道及宫颈上药液后，再用干棉球把上述药粉涂在宫颈及阴道内，此干棉球堵塞阴道外口内，1/d，连续上药10d。
(七)其他疗法
中药外洗
(1)方法1
组成：鱼腥草30g，马鞭草30g，紫花地丁30g，野菊花20g。
用法：上药加水2000ml，煮沸20min后，取汁待温洗患处，2/d，每次30min，每天1剂。
(2)方法2
组成：栀子、黄柏各10g，白花蛇舌草30g，车前子、金银花、连翘、石韦、冬葵子、当归各10g，琥珀3g，甘草6g。
用法：水煎，2/d，每天1剂，药渣煎水外洗局部。
第二节 衣原体、支原体感染
在性传播疾病中沙眼衣原体（chamydia trachomatis，CT）、解脲支原体（ureaplasmaurealyticum，UU）是常见的致病因素，是生殖道感染的原因之一。沙眼衣原体、解脲支原体感染可导致严重的后遗症：子宫颈炎，子宫内膜炎，输卵管炎性不孕甚至导致习惯性流产，死胎等。及时合理地诊治由CT、UU引起的感染，对维持生殖道功能和防止不孕具有积极意义。
【病因与发病机制】
(一)病因
CT、UU感染的危险人群主要是年龄小于20岁，未婚，有性生活及经济条件差者。女性宫颈感染的危险因素主要有性伴侣多，宫颈糜烂，合并淋病等。
(二)发病机制
衣原体首先侵入柱状上皮细胞并在细胞内生长繁殖，然后进入单核巨噬细胞系统的细胞内增殖。由于衣原体在细胞内繁殖，导致感染白细胞死亡，同时尚能逃避宿主免疫防御功能，得到间歇性保护。衣原体可抑制被感染细胞代谢，溶解破坏细胞并导致溶解酶释放，代谢产物的细胞毒作用，引起变态反应和自身免疫。在输卵管可引起黏膜充血，水肿，输卵管周围粘连，梗阻，进而导致不孕。
支原体感染与子宫内膜炎有密切关系，对不孕妇女应进行子宫内膜组织的支原体培养，支原体可引起细胞坏死，纤毛运动停滞，引起急性输卵管炎，进而导致输卵管阻塞、粘连影响受孕。
(三)传染途径
主要通过性接触传播，也可通过其他途径使黏膜上皮接触病原体而传播。
【中医病因病机】
中医学认为本病发病原因是外阴不洁，湿热邪毒蕴结下焦，气血运行不畅，脉络不通，精卵不能结合，瘀血内阻，脉络不通，最终导致不孕。或因下焦湿热，日久肾气不足，浊毒缠绵难消。其病机重点在于毒浊和瘀。
【临床表现】
女性感染者可无明显临床症状，有时可有阴道分泌物稍增多，点滴阴道出血，轻度下腹痛及排尿困难。正因为CT或UU感染者1/3～3/4为隐性感染，可使感染长期持续，传播蔓延，不易被早期诊断和早期治疗，故常引起一系列严重的并发症或后遗症，如盆腔炎性疾病，男女不孕不育及异位妊娠等。
【辅助检查】
(一)细胞培养
取宫颈管标本，先用一根长棉拭擦去宫颈表面黏液，弃去；再用另一根长棉拭插入宫颈管1～2cm处，捻转数圈，停留10s后取出送检。
(二)直接免疫荧光法
特异性较高，优点是快速，价廉，操作简便，标本的贮存和运送方便。
(三)酶联免疫吸附试验
此法诊断的敏感性与直接免疫荧光法相当。优点是自动化程度高，可同时检测大批量标本，结果判断客观性强。
(四)聚合酶链反应
诊断泌尿生殖道沙眼衣原体、解脲支原体感染的敏感性高，在细胞培养阴性者亦能检测出衣原体、支原体感染。
【诊断和鉴别诊断】
CT、UU感染后无特殊症状，因而给临床诊断带来困难，对于有上述临床表现而又未找到病原体的患者及性传播疾病的高危人群，常需要进行常规CT、UU检查，其中主要依靠实验室诊断。
【治疗】
(一)中医辨证治疗
1.下焦湿热
主症：外阴红肿，有少量分泌物，小便赤热不爽，白带增多，色黄或夹有血丝，下腹不适，或有外阴肿痛，咽干，便秘。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒祛湿。
方药：解毒汤。
苦参15g，柴胡18g，蒲公英30g，石韦30g，马齿苋30g，黄柏9g。
加减：湿热较重，可加白花蛇舌草、败酱草、黄连；湿浊为主，加薏苡仁、土茯苓；小便涩痛，加瞿麦、车前子、泽泻；热重加生石膏、甘草梢。
2.肾气不足
主症：小便淋漓不尽，白带增多，迁延不愈，腰膝酸软，气短懒言，神疲乏力，面色不华。舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：补肾益气，通淋。
方药：益肾解毒方。
金钱草30g，车前草30g，旱莲草30g，益母草30g，黄精10g，山药15g，灯心草10g，生地黄20g，甘草10g。
加减：脾虚纳呆，加茯苓、陈皮、山楂；气短乏力，加太子参、黄精、绞股蓝；或配合知柏地黄丸治疗。
(二)单方验方
1.验方1 千里光60g，桉树叶90g，先煎千里光30min，然后加桉树叶，再煎3～5min，取汁分3次服，每天1剂。