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第25章 常见生殖道感染所致不孕 (1)

第十章 常见生殖道感染所致不孕 (1)

由生殖道感染特别是性传播疾病如淋病,支原体、衣原体感染,滴虫性阴道炎,生殖器疱疹,尖锐湿疣,梅毒等引起的不孕在临床也较为常见。

第一节 淋病

由奈瑟淋病双球菌(淋球菌)引起的泌尿生殖系统的化脓性感染,临床表现以排出脓性分泌物为主要特征称为淋病。

淋病好发于青壮年,为我国性传播疾病中发病率最高的疾病,主要通过性交传染。初发者常好发于尿道,病情扩散时,可损害生殖系统和全身其他器官,引起泌尿生殖器的慢性炎症,进而导致不孕。

淋病多归属于中医“淋证”“淋浊”“毒淋”证治范畴。《黄帝内经·素问》指出“小便赤黄甚则淋也”,中医学中的淋证,指排尿不畅,点滴而下,甚或茎中作痛。隋·巢元方《诸病源候论》把淋证分为石淋,劳淋,血淋,气淋,膏淋五种。近代中医多将淋病称为“毒淋”或“花柳毒淋”,如《医学衷中参西录》就记载有治毒淋的“毒淋汤”。总之,淋病是一种随着人类性活动产生的疾病,是泌尿系统化脓性的感染,在开放的年代,人们的性观念发生了很大的变化,淋病逐年增多。

【病因与发病机制】

(一)病因

淋球菌又称奈瑟淋球菌,呈卵圆形或肾形,成对排列,其接触面平坦或稍凹,直径约0.6~0.8μm,常存在于多形核白细胞的细胞质内,是一种革兰阴性双球菌。淋球菌离开人体后不易生长,对理化因子的抵抗力弱,在完全干燥的环境中1~2h即死亡,但在不完全干燥的环境和脓汁中则能保持传染性10余小时,甚至数天,摄氏42℃存活15min。对一般消毒剂亦很敏感,1∶4000硝酸银溶液7min死亡;1%苯酚1~3min死亡;0.1%升汞溶液可使其迅速死亡。

(二)发病机制

由于淋球菌有菌毛,对单层柱状上皮细胞和移行上皮细胞,如前尿道、子宫颈、后尿道、膀胱黏膜敏感,极容易黏附在上述细胞之上。淋球菌在酸性尿中(pH<5.5)很快杀死,因而膀胱和肾脏不易被感染。

淋球菌对前尿道黏膜的柱状上皮细胞最敏感,因而前尿道最容易被感染。淋球菌借助菌毛迅速与尿道、宫颈上皮粘合,在该处引起炎症反应。30h左右开始引起黏膜的广泛水肿粘连,并有脓性分泌物出现。当排尿时,受粘连的尿道黏膜扩张,刺激局部神经引起疼痛。由于炎症反应及黏膜糜烂,脱落,形成典型的尿道脓性分泌物。一般炎症不会扩散到全身,若不及时治疗,淋球菌可进入后尿道或宫颈,向上蔓延引起泌尿生殖道和附近器官的炎症,如尿道旁腺炎,尿道球腺炎,子宫内膜炎等。被感染器官炎症消退后结缔组织纤维化可引起输卵管狭窄、梗阻,导致不孕,或继发宫外孕。

(三)传染途径

1.性接触传染 是主要途径。男性淋病几乎都是由性交引起的,女性淋病可由性交直接感染,也可由其他方式感染。淋病患者是传染源,性接触是淋病主要传播方式,传播速度快,而且感染率很高,感染后3~5d即可发病。感染人群中以青壮年为主。

2.间接传染 主要是接触患者含淋病双球菌的分泌物或被污染的用具,如沾有分泌物的毛巾、脚布脚盆、衣被,甚至厕所的马桶圈等均可传染。新生儿经过患淋病母亲的产道时,眼部也可引起新生儿淋菌性眼炎,妊娠期妇女淋病患者可引起羊膜腔内感染,包括胎儿感染。

【中医病因病机】

中医认为淋病的形成多由于酒色无度,外染淫毒,湿、热、瘀内蕴而成。属于祖国医学“淋证”“尿浊”“癃闭”范畴。

1.下焦湿热 平素酒色无度,湿热内蕴,外感邪毒,下注膀胱,气化不利,而成本病。

2.湿热瘀结 湿热蕴结下焦,气机不利,瘀血内阻,影响膀胱气化,而致本病。

3.肾气不足 素体虚弱,淫欲不节,房劳过度,损伤肾气,或淫邪留恋,久治不愈,损耗肾气,均可致本病迁延不愈。

【临床表现】

症状

潜伏期一般为2~10d,平均3~5d,主要发生于性活跃的中青年。临床上有60%的女性感染后可无明显症状。

1.急性淋病性尿道炎的潜伏期为1~3d,可见外阴部瘙痒,尿道口潮红,黏膜水肿,尿道口流出黄色脓性分泌物,轻度尿频、尿痛、尿急。

2.急性淋病两周后炎症反应可完全消失,但淋菌可仍旧存在,潜伏于尿道旁腺,子宫颈腺体,输卵管皱褶处,症状轻,分泌物很少或无,一般不易发现,常成为带菌者,也是男性淋病主要传染者。

3.淋病性子宫内膜炎较为常见,急性期子宫颈内膜充血水肿,暗红色,宫口周围常有糜烂,有脓液附着于上,宫颈内有脓液流出。慢性期症状逐渐消失,宫颈周围红晕,宫颈内有黏液流出。有时可为潜伏性的,无临床症状,但患者常有脓性或黏液脓性白带,刺激阴道引起阴道炎。

4.女性淋病如果治疗不及时,可引起淋菌性盆腔炎,包括急性淋菌性输卵管炎,子宫内膜炎,腹膜炎等。表现为白带多,脓性或血性,全身症状明显,如畏寒、发热、恶心、下腹痛、尿道、宫颈等处有脓性分泌物,严重者可造成输卵管粘连,阻塞,以至不育或宫外孕。

5.妊娠妇女感染淋病双球菌后,易发生胎膜早破,胎盘、胎膜脐带、胎儿等羊膜腔内感染,以及早产,产后败血症,增加新生儿的病死率。

【辅助检查】

1.脓液或分泌物涂片镜检 宫颈分泌物涂片以革兰染色,在多形核白细胞内有革兰阴性染色的双球菌,结合临床可以确诊,但阴性并不能排除淋病的诊断,涂片检出的阳性率仅为50%~60%,咽喉淋病,直肠淋病及慢性淋病的检出率也低。

2.淋球菌培养 培养阳性可确诊,淋球菌为嗜二氧化碳的需氧菌,需用特殊的培养基。

3.聚合酶链反应(PCR) 采用分子生物学技术而建立的一种新的检测方法,具有敏感度高,特异性强,而且检测速度较快的优点。

4.单克隆抗体检测法 使用特异性的单克隆抗体,通过抗原-抗体的特异性结合,检查淋球菌抗原,主要有荧光标记和酶标记法、协同凝集试验(CoA、SPA)检查。

【诊断和鉴别诊断】

(一)诊断

1.接触史 有婚外或婚前性行为,性伴侣感染史,或与淋病患者共用物品史,或新生儿的母亲有淋病史等。淋病潜伏期1~10d,平均3~5d。

2.临床表现 白带增多、脓性,有腰痛、下腹痛、子宫颈红肿、宫颈口糜烂,有脓性分泌物。前庭大腺部位可发生红肿及疼痛。可有较轻的尿急、尿频、尿痛、尿道口红肿及脓性分泌物。

3.常见合并症 女性可出现输卵管炎,盆腔炎;严重时发生播散性感染,表现为战栗、高热、皮疹、关节炎、心包炎、心内膜炎等全身症状。

4.其他部位淋病 淋菌性眼结膜炎:结膜充血水肿,有大量脓性分泌物。淋菌性咽炎和直肠淋病与淋病患者有口交或肛交行为而感染。

5.实验室检查

(1)涂片:取尿道或宫颈脓性分泌物涂片作革兰染色,镜下可见大量多形核白细胞。多个多形核白细胞内可见数量多少不等的革兰阴性双球菌。

(2)培养:标本在选择性培养基上培养,可出现典型菌落。氧化酶试验阳性。取典型菌落作细菌涂片可见到革兰阴性双球菌。

(二)鉴别诊断

1.非淋菌性尿道炎 潜伏期较长,为7~21d,尿道分泌物较少或没有,为浆液性或黏液性分泌物,稀薄,症状轻微,无全身症状,其病原体主要为沙眼衣原体,解脲支原体。

2.念珠菌阴道炎 外阴、阴道瘙痒,白带增多,白带呈白色水样或凝胶样。阴道黏膜充血、水肿、白膜黏附,白膜脱落处有轻度糜烂。白膜镜检可见到孢子和菌丝。

3.滴虫性阴道炎 阴道瘙痒,分泌物多呈泡沫状。阴道黏膜及宫颈充血明显,有出血点呈特征性草莓状外观。阴道黏膜常出血,分泌物带血性。分泌物中可查出滴虫。

4.细菌性阴道炎 白带增多,呈灰色,均匀一致,pH值增高,有鱼腥味。涂片可见乳酸杆菌减少,革兰阴性菌增多。

【治疗】

(一)中医辨证治疗

1.下焦湿热

主症:外阴瘙痒,潮红,白带增多,呈脓样,有腥臭味,口干口苦,大便稀而不畅,发热,食欲不佳。舌红、苔黄腻、脉弦数。

治法:清热解毒,利湿通淋。

方药:龙胆泻肝汤。

龙胆草10g,泽泻10g,柴胡10g,车前子10g,关木通5g,生地黄12g,当归10g,栀子12g,黄芩10g。

加减:若黄色脓液流出甚者,加败酱草、野菊花、土茯苓;大便秘结、腹胀者,加大黄、枳实;口苦、恶心者,酌用小柴胡汤。

2.湿热瘀结

主症:外阴潮红,有脓性分泌物,白带增多,有臭味,小腹胀痛,心烦,渴不欲饮,失眠多梦,头痛头晕。舌质黯红有瘀点,苔黄腻,脉细滑或细涩。

治法:清热除湿,化瘀通淋。

方药:解毒活血汤。

连翘10g,葛根15g,柴胡10g,当归10g,赤芍10g,生地黄15g,薏苡仁20g,败酱草20g,甘草6g。