第九章 免疫性不孕 (1)
【概述】
免疫性不孕是由生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫引起的不孕症。
临床研究表明，在原发性不孕症中，血清抗精子抗体（AsAb）阳性率为39.81%，抗子宫内膜抗体（EmAb）阳性率为31.9%，在继发性不孕症中AsAb阳性率为41.53%，EmAb阳性率为36.54%。据世界卫生组织（WHO）报道，约有3%的不孕患者为免疫因素所引起，而国内报道在以往不明原因的不孕患者中，其免疫性不孕占40%～50%，在整个不孕症中占20%。免疫性不孕大致可分为精子免疫引起的不孕和卵透明带免疫引起的不孕。
中医文献中没有免疫性不孕的病名记载，但是中医临床治疗可在不同环节起到治疗作用，具有一定优势。
【病因与发病机制】
免疫性不孕的发生机制复杂，包括精子的制动、死亡，运输精子过程中受干扰，精子和卵子接触障碍以及早期胚胎的死亡等。在造成不孕症的免疫学原因方面，有两种免疫情况，一为同种免疫，一为自身免疫。同种免疫是精子、精液或受精后的受精卵，是抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精卵不能结合或受精卵不能种植。自身免疫包括不孕妇女血清中存在的透明带自身抗体，这种自身抗体与透明带起反映后，可防止精子穿透卵子，因而阻止受精。
女性生殖道反复接触精子，可由于生殖道感染等因素产生抗精子抗体（AsAb），抗精子抗体可引起精子凝集，降低精子的活动能力，阻止精子穿透宫颈黏液，阻止精子在女性生殖道的运行，阻止或延缓获能，阻碍精子释放玻璃酸酶，封闭顶体反应的位点，抑制精子的顶体反应。通过影响精子穿透透明带及精卵结合，精子的运输过程以及使透明带的结构稳定化，抵抗精子顶体酶的消化作用而导致不孕。
女性不孕也与卵巢免疫有关。卵巢具有特异性抗原，卵巢产生的自身抗体可引起不孕。透明带是卵子表面被覆的糖蛋白，含有多种抗原性物质，对精子具有种属识别特异性。卵巢的全部抗原中，以透明带的免疫原性最强。透明带抗体还具有抗着床作用。
研究认为，透明带与某些微生物之间有共同抗原，机体受到与透明带有交叉反应的抗原入侵，或由于感染因子使透明带变性，可刺激机体产生抗透明带抗体，封闭透明带上的精子受体，干扰精子与透明带结合，阻碍受精，导致不孕。
此外，免疫与原因不明性不孕、子宫内膜异位症不孕均有较大关系。
【中医病因病机】
免疫性不孕可归属于不孕症范畴。其病因首先是正气虚弱，尤以肝肾阴虚、脾肾阳虚为主，而经期、产后卫生不洁，感染湿热邪毒或房事不节是发病的诱因。
1.肾阴不足 素体阴虚，或久病伤阴。肾主生殖而藏精，肾阴不足，虚火内生，火灼伤精，精血凝结，冲任不能相资而致不孕。
2.脾肾阳虚 素体阳虚，肾阳虚，命门火衰；脾阳虚则精谷不化，冲任失于温养，不能暖宫摄精，精瘀内阻而致不孕。
3.湿热蕴结 素体阴阳失调，湿热之邪趁机内侵冲任胞宫；或房事不洁，感染邪毒。胞宫血络受损，冲任不畅，阳精被阻而不循常道，不能与卵相合而成孕。
4.瘀血内阻 素体气血失调，复因经行、产后或人工流产刮宫术后，余血未净，不慎交合，此时血室正开，阳精入内而不循常道，与阴血相搏，冲任胞宫气机失调，纳精无力，使精子刚入便活力下降，无力与卵子相合而成孕。
【临床表现】
主要表现为婚后不孕，或曾有多次人工流产史继发不孕，并除免疫因素外，无其他致病因素可寻。
【辅助检查】
1.血清或宫颈黏液抗精子抗体阳性，或抗卵透明带抗体阳性，或抗子宫内膜抗体阳性等。
2.性交后试验 排卵前期性交后2h内，每高倍镜视野下宫颈黏液中有力前进的精子＜5个。
3.精子宫颈黏液接触试验 排卵前试验，镜下见与宫颈黏液接触面的精子“颤抖”，不活动或活动迟缓。
4.精子宫颈黏液穿透试验 排卵前期的宫颈黏液吸入毛细管内，置于精液中，在37°C下放置1h，精子穿透的最远距离小于5mm为无穿透力，6～19mm为中等穿透力，超过20mm为穿透力良好。
5.精子凝集试验 是基于抗体和抗原之间相互凝集的原理。有明胶凝集试验，试管玻片凝集试验，盘凝集试验等。
6.精子制动试验，酶联免疫吸附试验以及荧光标记，放射性核素标记等试验方法。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
可有经期性交的情况以及盆腔感染，输卵管阻塞病史；婚后多年不孕，若合并盆腔感染，可有下腹坠胀，腰部酸痛，带下增多等症状；依据患者临床表现以及辅助检查多可作出初步诊断，同时需做全面检查排除其他因素导致的不孕。
（二）鉴别诊断
在临床上应做相应的检查，可与其他原因导致的不孕症鉴别。如作基础体温测定，B超监测排卵，诊断性刮宫，阴道脱落细胞检查，宫颈黏液结晶检查，排卵期血、血PRL测定，尿LH峰值测定，黄体中期血、尿黄体酮水平测定，宫、腹腔镜检查，子宫输卵管造影检查等。排除排卵功能障碍，输卵管炎，宫腔粘连，子宫内膜异位症，子宫肌腺病等因素导致的不孕。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.肾阴不足
主症：婚后多年不孕，或有多次流产史而继发不孕，月经正常或先期，量或多或少，色红或有小血块，头晕耳鸣，腰膝酸痛，五心烦热，口干咽燥。舌质红，苔少，脉细数。
治法：滋阴降火，活血助孕。
方药：六味地黄丸。
生地黄10g，山茱萸6g，怀山药20g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g。
加减：若有五心烦热、口渴者，加女贞子、龟板胶、黄柏；瘀血者，加丹参、赤芍、红花；心烦失眠、易怒者，加合欢皮、夜交藤、柴胡；兼有湿热者加败酱草、车前子、六一散各15g；兼有心肝郁火加醋柴胡6g，黑山栀、合欢皮、夜交藤各10g。
2.脾肾阳虚
主症：婚后不孕，月经后期或正常，经血色淡，量中或少，形寒肢冷，小腹有凉感，腰膝酸软，神疲乏力，大便溏泄，小便清长或频数。舌质淡有齿痕，苔白，脉沉细。
治法：温肾健脾化湿。
方药：右归丸合健固汤。
肉桂6g，炮附子6g，山药15g，枸杞子15g，熟地黄12g，杜仲10g，山茱萸10g，鹿角胶9g，菟丝子10g，当归9g，党参10g，炒白术10g，茯苓10g，薏苡仁15g，巴戟天10g。
加减：若下焦湿热者加败酱草、红藤，兼有瘀血者加三七粉、五灵脂。
3.湿热蕴结
主症：婚后不孕，经量稍多，色红，质黏腻有小血块，带下增多，色黄白或臭，头晕腰酸，小腹胀痛，经期加剧。舌质红，苔黄白而腻，脉濡数或细数。
治法：清热利湿，养血助孕。
方药：红藤败酱散加减。
红藤、败酱草各15g，怀山药、山茱萸、赤芍、白芍各10g，牡丹皮、茯苓、泽泻、炒黄柏各9g，薏苡仁15g，广木香6g，白花蛇舌草12g。
加减：湿热偏甚，黄白带多有腥臭者加马鞭草15g，黄连3g，土茯苓30g；脾胃虚弱，大便偏溏者去炒黄柏，加黄芪、党参各15g，炒白术10g，炮姜5g。
4.瘀血内阻
主症：婚后不孕，月经后期，经行腹痛，经量或多或少，色紫黯或夹有血块，头晕腰酸，胸胁腰腹胀痛，烦躁。舌质黯红或边有瘀点，苔黄白微腻，脉弦涩。
治法：活血化瘀。
方药：桃红四物汤。
桃仁9g，红花9g，当归10g，白芍10g，川芎6g，熟地黄10g。
加减：形体肥胖，胸闷痰多者，加苍术、茯苓、制胆南星；痛经者，加延胡索、五灵脂；肢体不温者，加桂枝、干姜；经前乳房、胸胁胀痛者，加柴胡、郁金。
（二）古方今用
1.知柏地黄丸加味 熟地黄12g，山茱萸12g，怀山药15g，牡丹皮12g，茯苓15g，泽泻15g，女贞子12g，旱莲草12g，知母10g，黄柏12g，徐长卿15g。水煎服，每天1剂，2/d。
2.桃红四物汤加味 桃仁9g，红花9g，当归10g，白芍10g，川芎6g，生地黄10g，旱莲草15g，女贞子12g，知母10g，黄柏12g，徐长卿15g。水煎服，每天1剂，2/d。
3.归肾汤 菟丝子20g，桑椹15g，益智仁10g，白蒺藜15g，龟板胶15g，巴戟天10g，当归15g，白芍10g，熟地黄20g，淫羊藿15g，山茱萸10g。伴脾虚者加党参、黄芪各15g；气滞血瘀者加赤芍10g，桃仁、丹参各30g；湿热下注者加苍术、黄柏、茵陈、银花；少腹寒痛者加艾叶、香附。
（三）老中医经验
1.夏桂成经验 免疫性不孕的治疗应侧重在调阴阳，去湿热，消瘀血。如属阴虚火旺，选用滋阴抑抗汤，可用当归、赤芍、白芍、山药、山茱萸、甘草、苎麻根、柴胡、山楂、泽泻治疗；属于阳虚瘀结证，可选助阳抑抗汤，用丹参、赤芍、白芍、山药、黄芪、川续断、鹿角片、仙灵脾等治疗；如果抗子宫内膜抗体阳性，在调整阴阳基础上，加用清热化瘀药的用量。