第八章 反复性早期流产 (1)
【概述】
怀孕20周前胚胎或胎儿因某种原因自动脱离母体而排出为自然流产。自然流产连续发生3次或3次以上者，称习惯性流产，目前称为反复性早期自然流产，其中发生于12周以前的称为早期流产，12～28周的称为晚期流产。
反复性早期流产中医称为“滑胎”“小产”“数堕胎”。“滑胎”首见于《经效产宝》，其特点往往是“应期而堕”。如《妇婴至宝》云：“凡遇三、五、七月份，尤易堕胎，下次复坠，辄亦如期。”但滑胎也有另一涵义，是指易产的一种治法，称为“易产滑胎”，《妇人大全良方·作月门》有“滑胎例”之条，不属本章节讨论范围。《医宗金鉴·妇科心法要诀》提出堕胎与小产的区别“五、七月已成形象者，名为小产；三月未成形象者，谓之堕胎”。
【病因与发病机制】
（一）病因
导致反复性早期流产的原因有很多种，常见因素如下：
遗传因素。包括X单体、三体、三倍体、易位、缺失、断裂及倒置等染色体数目结构异常，夫妇中有1人是染色体易位携带者即可发生习惯性流产。早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50％～60%，多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。
母体疾患。母体严重的贫血，急性传染病，某些病毒感染，高血压，营养不良，糖尿病，甲状腺功能低下，沉重的精神创伤或情绪不稳，药物中毒等全身性疾患也是流产的原因之一。高泌乳素血症，部分子宫内膜异位症也增加流产率。如母体子宫畸形则流产率较高，黄体功能不全可发生早期妊娠流产；胎盘内分泌功能不足，β-绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、黄体酮、雌二醇及雌酮的含量下降则可引起50%的妊娠发生流产；若胎盘血管栓塞，血液供应不良，也可导致流产；生殖器官如子宫形态异常、子宫发育不良、子宫内膜发育不全等异常，以及宫颈内口松弛或宫颈深部裂伤，可引起晚期流产。
父方疾患。父方患无症状的菌精症，或少精症，多精症，畸精子症等可导致自然流产。在男性精浆中免疫抑制物质缺乏，或女性生殖道局部损伤、炎症，均可引起女性对精子抗原的免疫反应，产生同种抗体，有可能对胚胎产生免疫攻击而导致流产。
外界不良因素的影响。某些化学物质如铅、砷、甲醛、苯等可增加流产率，一些物理因素，如噪音、重体力劳动、放射线、高温等，均可导致流产。外界不良因素既可引起妇女月经失调，又可导致内分泌异常，严重者甚至可使生殖细胞的基因损害，受孕后可发生习惯性流产。
免疫因素。母儿双方免疫不适应引起母体对胎儿的排斥可引起流产。配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原及血型抗原等，都显示流产与免疫排斥因素有关，而母体自身的免疫系统状态可能是更为重要的因素，或母体细胞免疫调节失衡，或母体免疫反应性低，不能产生封闭抗体以覆盖滋养层细胞上的组织相容性抗原，使胎盘免受母体致敏淋巴细胞的攻击，维持妊娠，或者母体中抗父方细胞毒抗体缺乏，不能保护胎儿不被排斥，而发生习惯性流产。
（二）发病机制
各种致病因素导致胎儿死亡、母体子宫异常或子宫内压力增加，子宫内膜类固醇激素受体紊乱或血管供应减少，体内前列腺素水平增高，最终导致流产的发生。
【中医病因病机】
反复性早期流产相当于中医的“滑胎”“数堕胎”。其主要病机是脾肾两虚及气血虚弱，胎失所养而成。
1.脾肾两虚 肾为先天之本，肾虚胎失所系。先天不足，肾气不盛，或久病伤肾，或多次堕胎，均可损伤肾气，不能固摄冲任；脾为后天之本，脾虚胎失所养。素体脾虚，或忧思劳倦、饮食所伤，致脾气损伤，化源不足，胎失所养，而致流产。
2.气血虚弱 母体素虚，气血不足，或久病大病，伤血耗气，或脾胃虚弱，气虚则统摄无权，血虚则胎失所养，而致胎元不固而流产。
【临床表现】
（一）症状
主要症状是流产时出现阴道出血，下腹坠痛，阵发性加重或腰酸痛，甚至发生严重贫血或休克的早期症状。未妊娠时可无症状。
（二）体征
平素可无体征，或妇科检查发现子宫畸形。流产时腹无体征，妇科检查时发现宫口开，有组织堵塞，或子宫增大，质软，或子宫畸形。
先兆流产时宫颈口未开，妊娠产物未排出，子宫大小与停经月份相符，胎儿存活，有希望继续妊娠；难免流产多由先兆流产发展而来，宫颈口扩张，有时在宫颈管见羊膜囊阻塞，子宫与停经月份相符或略小；不全流产时部分妊娠物已排出，宫颈口扩张，有组织物阻塞，子宫常小于停经月份；完全流产时妊娠物已全部排出，子宫收缩良好，阴道出血逐渐停止或减少，宫颈口闭合，子宫正常或稍大。
【辅助检查】
1. B型超声显像 可确定胚胎或胎儿是否存活。有助于子宫畸形的诊断。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。依据妊娠囊的有无、形态、胎心搏动等确定胚胎或胎儿是否存活。以末次月经计算，孕5周B超检测有胎心搏动存在，将来发生流产的概率小，若未观察到原始胎心搏动，发生流产的概率约30%，而原始胎心搏动正常，但孕囊较小于正常，流产机率增加。
2.早孕试验 测定方法有很多种，目前临床普遍采用尿HCG试纸法做定性检验和放射免疫法或酶联免疫吸附试验，进行HCG的定量测定。
3.其他激素测定 主要有血黄体酮、E2等测定，可以协助判断先兆流产的预后。
4.流产原因检查 如单纯疱疹Ⅰ、Ⅱ型，巨细胞病毒，风疹病毒，弓形虫抗体IgM、IgG等；抗精子抗体（AsAb），抗心磷脂抗体（ACL），封闭性抗体，以及TH1/TH2细胞因子检查等。
孕前必要的检查主要包括：卵巢功能检查，夫妇双方染色体检查，免疫学检查，夫妇双方血型检查，丈夫精液检查，妇科检查及B型超声检查，子宫输卵管造影，子宫镜检查。有必要对流产的胚胎做细胞遗传学、组织学、形态学方面的检查，以寻找原因找出对策。
【诊断与鉴别诊断】
目前多主张流产发生2次即应进行检查。妊娠前诊断应依据病史，体格检查，实验室检查等进行诊断。实验室检查包括遗传学检测，内生殖器畸形的检查，内分泌学检查如基础体温测定、子宫内膜活检、血清黄体酮、泌乳素、TSH等测定，免疫学检查等，以查明原因，若能纠正者，应于孕前治疗。
而妊娠后应进行孕期监测，必要的激素测定，超声监测，遗传学的检查等。应按先兆流产，或根据病因进行治疗。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
未孕前治疗宜补肾健脾，益气养血，调固冲任。妊娠之后或怀疑妊娠之后，即应保胎治疗。服药期限应超过以往滑胎月份之后，且无胎漏、胎动不安等先兆流产征象时，方可停药观察。
1.脾肾两虚
主症：屡孕屡堕，甚或如期而堕，腰酸膝软，头晕耳鸣，精神萎靡，食欲不振，肢体倦怠，目眶暗黑，或面色晦暗。舌黯淡，苔白，脉沉弱。
治法：健脾补肾，养血安胎。
方药：补肾固冲丸。
菟丝子12g，续断15g，巴戟天12g，杜仲15g，当归12g，熟地黄12g，鹿角霜15g，枸杞子15g，阿胶10g，党参12g，白术15g，大枣5枚、砂仁6g。
2.气血虚弱
主症：屡孕屡堕，或流产后月经过少，头晕目眩，神倦乏力，心悸气短，纳差，面色苍白或萎黄。舌胖淡或有齿痕，苔薄，脉细弱。
治法：益气养血，健脾安胎。
方药：泰山磐石散。
人参6g，黄芪15g，白术15g，当归12g，川续断15g，黄芩12g，川芎10g，白芍15g，熟地黄12g，砂仁6g，炙甘草6g，糯米15g。
加减：若恶心呕吐者，加法半夏、生姜；阴道出血者，去当归，加地榆、仙鹤草。
（二）古方今用
1.寿胎丸合二至丸加味 阿胶（烊冲）10g，菟丝子18g，桑寄生、续断、女贞子、党参、白芍、旱莲草各15g，白术12g，砂仁（后下）6g。水煎服，每天1剂。
2.胶艾汤 阿胶、当归、清酒各18g，川芎10g，甘草5g，白芍、艾叶各30g，生地黄20g。
3.益黄汤 生地黄、白芍、茵陈各30g，黄芩12g，丹参8g，益母草6g，大黄5～10g。治疗母儿血型不合引起的反复性早期流产。每天1剂，水煎400ml，早晚分服，一直服到分娩。