第七章 子宫内膜异位症所致不孕 (3)
8.内异系列方 内异1号方:延胡索、徐长卿各12g,台乌药6g,川芎、桂枝各4.5g,炒赤芍、炒白芍、茺蔚子、丹参、制香附、刘寄奴各9g。于经前3~7d及经期服,适用于经期腹痛为主者。内异2号方:炒牡丹皮、大黄炭、震灵丹各9g,生蒲黄、玉米须、血见愁各20g,花蕊石12g,三七粉(冲服)2g。于经前及经期服,适用于月经过多伴腹痛为主者。内异3号方:丹参、皂角刺、虫、炙山甲、海藻各12g,赤芍、石见穿各20g,川芎、桃仁各9g,炙乳香6g。宜于月经干净3d后服。适用于子宫内膜异位有肿块、结节者。以上3方结合辨证加减,对重症患者用孕激素周期疗法3~6个周期,3个月为1个疗程。
9.中药内异术后汤 党参15g,赤芍10g,川芎10g,三七粉2g(分吞)、丹参10g,三棱10g,莪术10g,海藻10g,隔天1剂,每月服20d为1个疗程,连用3个疗程。
(六)针灸疗法
1.体针
(1)针法1
取穴:足三里、三阴交、中极、关元。实证用泻法,留针15~20min,或灸气海、至阴、足三里等穴,每次15~30min,经前1周开始,1/d。
(2)针法2
取穴:三阴交、关元、合谷,或小腹部阿是穴。
操作:向下斜刺捻转提插,使针感向下,依次放射到小腹→子宫→会阴部。剧痛缓解后,持续捻转提插5~10min,同时,艾条温灸小腹部阿是穴15min。
2.耳针
取穴:子宫、内分泌、卵巢、皮质下。
操作:留针15~20min,1/d。或用耳穴按压法,用王不留行籽贴于子宫、卵巢、下角端,每穴每次按压1min,5/d,两耳交替,每隔6d更换1次,5次为1个疗程。
3.穴位埋线 于月经前数天或经期用“00”号肠线1~1.5cm长,埋入双侧三阴交穴位内。一般埋入后痛即减轻或缓解,若下次来潮时仍痛,可再埋1次。
4.电针
取穴:主穴中极、关元、血海、三阴交,配穴足三里、地机、太冲、商丘、合谷。
操作:针刺后接G6805治疗机或双频针麻治疗仪,电频率控制在200/min,1/d,每次30min,每次经前治疗3~4次。
5.梅花针
取穴:胸背、腰背、骶部、腹股沟、气海、三阴交。
操作:中度或重度刺激,痛经前1周开始,隔天1次,7d为1个疗程。
6.发疱灸法 用底径约1cm的艾炷置附片中心,点燃后放中极穴灸至皮肤红晕直径达5cm以上,中央微现泛百透明时停灸,覆以消毒敷料,胶布固定。数小时后,灸处即起水疱,待自行吸收即可。
7.养子时刻开穴法按日时干支推算出本日所开穴位,适时开穴。如甲日己巳时 (10时)取太溪,返本还原开太白穴;乙日甲辛巳时 ( 10时 )取太冲,返本还原开太溪穴。配合以地机、三阴交等穴,每次选用 1~ 2穴。
操作:采用 1.5寸毫针,辨明虚实,主穴施以捻转补泻,得气后留针 24min,期间行针 2次;配穴施以补泻后即可起针。以上操作1/d, 10次为1个疗程。
(七)西医治疗
根据患者的年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等不同情况选择适当的治疗方法。
1.期待疗法 对于尚未生育而症状轻微的患者给以对症治疗。痛经可用前列腺素合成酶抑制剂如布洛芬、吲哚美辛等,并定期进行随访。有生育要求患者,进行相关检查,促其尽早怀孕。随访期间,若症状加剧时,应用积极的治疗方法。
2.药物治疗 由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流,并能导致异位内膜萎缩退化,故性激素治疗已成为治疗内膜异位症的主要非手术疗法。但对较大的卵巢内膜异位囊肿,特别是诊断尚未十分明确者或肝功能异常者均忌用性激素治疗。
(1)丹那唑(danazol):月经周期第1天开始,400~800mg/d口服(每次200mg,2~4/d),连用3~6个月。如果是术前应用则为12~24周。一般在用药2个月后停经,或仅有阴道少量出血。症状缓解率及闭经率约90%,妊娠率为 40%~50%。患者可有不同程度的副作用:体重增加、水肿、乳房缩小、痤疮、多毛、皮脂增加、声音改变、潮热和萎缩性阴道炎、肝细胞损害等。
(2)促性腺激素释放激素激动剂:月经第1天皮下注射亮丙瑞林缓释剂3.75mg或戈舍瑞林缓释剂3.6mg,每隔28d再注射1次,连续治疗3~6个月。用药后患者症状均有明显改善。主要副作用为雌激素过低引起的潮热、阴道干涩、性欲减退及骨质丢失等绝经症状。如连续用药3个月以上,同时给予倍美力0.625mg加甲羟孕酮,2mg1/d,以减轻绝经症状并防止骨质丢失。
(3)内美通:从月经第1天开始口服,每周2次,每次2.5mg,连续服用 6个月。有头痛、体重增加、潮热等副作用,对肝脏影响较小。用药后症状缓解率近100%,体征改善率达 85%~100%,妊娠率为60%,停药后半年复发率为 12%~17%。
(4)雌、孕激素联合疗法:作用是诱导子宫内膜蜕膜化,使异位内膜组织萎缩。对50%~80%的内膜异位症患者可减轻盆腔疼痛及改善月经失调,副作用有体重增加、不规则阴道出血、乳房疼痛、恶心、呕吐等,续用率较低。单纯的孕激素及低剂量的口服避孕药应用较广,孕激素口服或肌内注射,如醋酸甲孕酮、甲羟孕酮。
(5)米非司酮:多采用低剂量长期治疗方法。米非司酮多为12.5mg/d,连续应用3~6个月。患者闭经、腹痛减轻,尿中雌、孕激素无周期性变化,血中雌激素水平相当于卵泡中期水平,治疗后腹腔镜AFS评分明显降低,副作用如潮热,厌食,恶心,乏力及一过性转氨酶升高。一般停药后20~60d月经恢复。
(6)他莫昔芬(三苯氧胺):用药方法是20mg/d,用 3~6个月。副作用有轻度潮热、月经周期延长、恶心、胃纳减退等。妊娠率为 20%~65%,有效率81%~100%,体征改善率为 57%~65%。
3.手术治疗 根据手术范围和适应证的不同,可分为保留生育功能手术,保留卵巢功能手术和根治性手术。保守性手术治疗要求保留生育功能,手术切除病灶,保留子宫卵巢,松解粘连;半保守治疗以切除子宫及盆腔内其他病灶,保留一侧或部分正常卵巢组织以维持其内分泌功能;根治性治疗不需保留生育功能,须切除子宫、双侧附件及盆腔内其他病灶。
(八)其他疗法
1.灌肠疗法
(1)灌肠法1
药物组成:桃仁、红花、没药、延胡索、小茴香、肉桂、三棱、莪术、枳实各10g。上述药物水煎至100ml,冷却至37℃左右。每晚睡前患者排空大、小便,取左侧卧位,灌肠,每晚1次。
(2)灌肠法2
药物组成:七厘散0.3g,失笑散(包煎)、莪术、三棱各15g,皂角刺10g,便秘加生大黄;气虚加生黄芪。1/d,水煎取液100~180ml,药温40~45℃,1/d,保留灌肠;3个月为1个疗程。共治疗57例,结果痊愈13例,显效26例,有效9例,无效9例,总有效率84.2%。
2.药敷法
(1)阴道后穹敷药:阴道后穹结节者,以七厘散加黄酒调成糊状,放棉球上贴于结节处,隔天1次,经期停用,1个月为1个疗程。
(2)药包热敷:千年健、羌活、独活、五加皮、防风、血竭、红花、艾叶各20g,当归、乳香、没药、赤芍、白芷各15g,追地风、透骨草各30g。上药为末,纱布包裹,蒸20min,趁热外敷耻区,每次30min,1/d,经期停用,1个月为1个疗程。
(3)药物外敷法
药物组成:肉桂、细辛、吴茱萸、玄胡、乳香、没药各10g,研细末。经前取药粉2~3g,置于5号阳和膏中调匀,贴于神阙穴。或用丁香、肉桂、延胡索、木香各等份研末,经前或疼痛发作时,取2g药粉置胶布上,贴关元穴。若疼痛不止,加贴双侧三阴交。
(4)穴位贴敷
药物组成:肉桂、细辛、吴茱萸、苍术、威灵仙、白鲜皮各30g,延胡索、香附、乳香、没药各15g,白芷、川芎各10g。
取穴及方法:神阙,中极,次髎(双),地机(双)。药共研极细末,装瓶备用。临用时取药末(每穴3g),陈醋调膏,摊于4cm×5cm塑料薄膜或敷料上,贴于上述穴位,胶布固定。2d 1次,连用3个月经周期,停药观察。
3.阴道纳药法
药物组成:钟乳石、乳香、没药、血竭、三棱、莪术各等份,压面过筛,消毒备用。
取穴及方法:每次取药末5~10g,纳入阴道后穹,然后用有尾棉球填塞,24h后取出,每3天1次,从月经干净后开始,1个月经周期为1个疗程。连用2~4个疗程。本法适用于子宫内膜异位症阴道后穹结节或直肠子宫陷凹包块者。
4.脐疗法
药物组成:山楂、葛根、乳香、没药、穿山甲、川厚朴各100g,白芍150g,甘草、桂枝各30g,细辛挥发油、鸡血藤挥发油、冰片各适量。制成粉末。
方法:于经前3~5d,取上药0.2~0.25g,气滞血瘀型用食醋调糊,敷于脐中,外用胶布固定。待经来痛止或经期第3天去药。
5.推拿疗法
(1)捏脊法:先在脊柱下端(尾骶部)向左右两侧按摩30s,然后提起脊柱下端正中两侧的皮肤及皮下组织,沿脊柱正中线向上移动,边提边捏推进到第7胸椎处,即膈俞穴。
(2)推拿自疗法:即患者取仰卧位,自行用双手的示、中指和环指三指沿任脉(腹正中线)上下摩擦,从神阙穴开始,逐次摩气海、关元、中极,随之摩双侧之天枢、四满、归来、子宫、气冲等穴,最后摩腹部结束。经前7d开始施术,至经后3d停止,每次月经为1个疗程。
6.刮痧疗法
药物组成:川乌15g,肉桂15g,丹参15g,桃仁12g,细辛12g,干姜12g,红花10g,菜籽油500g。
制备:将上药浸泡在菜籽油中3~4d后,置于铜锅或搪瓷锅内用文火熬,熬至药物呈焦褐色,弃渣取油,经过滤除去杂质,贮瓶备用。
操作:患者取仰卧位,取气海至曲骨,局部涂抹刮痧油剂,医者持刮痧板(水牛角制或陶瓷汤匙亦可 ),与皮肤成 45°角,由气海向曲骨方向轻轻刮拭,逐渐加大力度,以患者能忍受为度。几分钟后,待患者小腹部皮肤出现小片红色痧疹,再令患者俯卧,以刮痧板下角在骶椎两侧八髎穴部位,由上而下,由轻到重,多次刮拭,刮至局部出现红色痧疹或紫红色瘀斑为止。每次刮痧约需15~20min,每个月经周期治疗1次,一般治疗 1~ 2次。
7.刺血加拔罐
取穴:次髎、关元。次髎用三棱针挑刺后拔罐 10min,令其出血 2~ 5ml。关元穴向下斜刺 1.5~ 2寸,使针感达少腹及阴部为宜。实证用毫针泻法,虚证用补法,留针 20min。于每次月经来潮前 3~ 5d开始治疗,1/d,至开始行经为止,每1个月经周期为1个疗程。
8.嗅法
川乌、草乌、荜茇、良姜等份研末,入鼻孔则腹痛止。经前5~6d入鼻孔,3/d,经行停药。
(王 莉 常 红)
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