第七章 子宫内膜异位症所致不孕 (3)
8.内异系列方 内异1号方：延胡索、徐长卿各12g，台乌药6g，川芎、桂枝各4.5g，炒赤芍、炒白芍、茺蔚子、丹参、制香附、刘寄奴各9g。于经前3～7d及经期服，适用于经期腹痛为主者。内异2号方：炒牡丹皮、大黄炭、震灵丹各9g，生蒲黄、玉米须、血见愁各20g，花蕊石12g，三七粉（冲服）2g。于经前及经期服，适用于月经过多伴腹痛为主者。内异3号方：丹参、皂角刺、虫、炙山甲、海藻各12g，赤芍、石见穿各20g，川芎、桃仁各9g，炙乳香6g。宜于月经干净3d后服。适用于子宫内膜异位有肿块、结节者。以上3方结合辨证加减，对重症患者用孕激素周期疗法3～6个周期，3个月为1个疗程。
9.中药内异术后汤 党参15g，赤芍10g，川芎10g，三七粉2g(分吞)、丹参10g，三棱10g，莪术10g，海藻10g，隔天1剂，每月服20d为1个疗程，连用3个疗程。
（六）针灸疗法
1.体针
（1）针法1
取穴：足三里、三阴交、中极、关元。实证用泻法，留针15～20min，或灸气海、至阴、足三里等穴，每次15～30min，经前1周开始，1/d。
（2）针法2
取穴：三阴交、关元、合谷，或小腹部阿是穴。
操作：向下斜刺捻转提插，使针感向下，依次放射到小腹→子宫→会阴部。剧痛缓解后，持续捻转提插5～10min，同时，艾条温灸小腹部阿是穴15min。
2.耳针
取穴：子宫、内分泌、卵巢、皮质下。
操作：留针15～20min，1/d。或用耳穴按压法，用王不留行籽贴于子宫、卵巢、下角端，每穴每次按压1min，5/d，两耳交替，每隔6d更换1次，5次为1个疗程。
3.穴位埋线 于月经前数天或经期用“00”号肠线1～1.5cm长，埋入双侧三阴交穴位内。一般埋入后痛即减轻或缓解，若下次来潮时仍痛，可再埋1次。
4.电针
取穴：主穴中极、关元、血海、三阴交，配穴足三里、地机、太冲、商丘、合谷。
操作：针刺后接G6805治疗机或双频针麻治疗仪，电频率控制在200/min，1/d，每次30min，每次经前治疗3～4次。
5.梅花针
取穴：胸背、腰背、骶部、腹股沟、气海、三阴交。
操作：中度或重度刺激，痛经前1周开始，隔天1次，7d为1个疗程。
6.发疱灸法 用底径约1cm的艾炷置附片中心，点燃后放中极穴灸至皮肤红晕直径达5cm以上，中央微现泛百透明时停灸，覆以消毒敷料，胶布固定。数小时后，灸处即起水疱，待自行吸收即可。
7.养子时刻开穴法按日时干支推算出本日所开穴位，适时开穴。如甲日己巳时 (10时)取太溪，返本还原开太白穴；乙日甲辛巳时 ( 10时 )取太冲，返本还原开太溪穴。配合以地机、三阴交等穴，每次选用 1～ 2穴。
操作：采用 1.5寸毫针，辨明虚实，主穴施以捻转补泻，得气后留针 24min，期间行针 2次；配穴施以补泻后即可起针。以上操作1/d， 10次为1个疗程。
（七）西医治疗
根据患者的年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等不同情况选择适当的治疗方法。
1.期待疗法 对于尚未生育而症状轻微的患者给以对症治疗。痛经可用前列腺素合成酶抑制剂如布洛芬、吲哚美辛等，并定期进行随访。有生育要求患者，进行相关检查，促其尽早怀孕。随访期间，若症状加剧时，应用积极的治疗方法。
2.药物治疗 由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化，故性激素治疗已成为治疗内膜异位症的主要非手术疗法。但对较大的卵巢内膜异位囊肿，特别是诊断尚未十分明确者或肝功能异常者均忌用性激素治疗。
（1）丹那唑（danazol）：月经周期第1天开始，400～800mg/d口服（每次200mg，2～4/d），连用3～6个月。如果是术前应用则为12～24周。一般在用药2个月后停经，或仅有阴道少量出血。症状缓解率及闭经率约90%，妊娠率为 40%～50%。患者可有不同程度的副作用：体重增加、水肿、乳房缩小、痤疮、多毛、皮脂增加、声音改变、潮热和萎缩性阴道炎、肝细胞损害等。
（2）促性腺激素释放激素激动剂：月经第1天皮下注射亮丙瑞林缓释剂3.75mg或戈舍瑞林缓释剂3.6mg，每隔28d再注射1次，连续治疗3～6个月。用药后患者症状均有明显改善。主要副作用为雌激素过低引起的潮热、阴道干涩、性欲减退及骨质丢失等绝经症状。如连续用药3个月以上，同时给予倍美力0.625mg加甲羟孕酮，2mg1/d，以减轻绝经症状并防止骨质丢失。
（3）内美通：从月经第1天开始口服，每周2次，每次2.5ｍｇ，连续服用 6个月。有头痛、体重增加、潮热等副作用，对肝脏影响较小。用药后症状缓解率近100%，体征改善率达 85%～100%，妊娠率为60%，停药后半年复发率为 12%～17%。
（4）雌、孕激素联合疗法：作用是诱导子宫内膜蜕膜化，使异位内膜组织萎缩。对50%～80%的内膜异位症患者可减轻盆腔疼痛及改善月经失调，副作用有体重增加、不规则阴道出血、乳房疼痛、恶心、呕吐等，续用率较低。单纯的孕激素及低剂量的口服避孕药应用较广，孕激素口服或肌内注射，如醋酸甲孕酮、甲羟孕酮。
（5）米非司酮：多采用低剂量长期治疗方法。米非司酮多为12.5mg/d，连续应用3～6个月。患者闭经、腹痛减轻，尿中雌、孕激素无周期性变化，血中雌激素水平相当于卵泡中期水平，治疗后腹腔镜AFS评分明显降低，副作用如潮热，厌食，恶心，乏力及一过性转氨酶升高。一般停药后20～60d月经恢复。
（6）他莫昔芬（三苯氧胺）：用药方法是20ｍｇ/ｄ，用 3～6个月。副作用有轻度潮热、月经周期延长、恶心、胃纳减退等。妊娠率为 20%～65%，有效率81%～100%，体征改善率为 57%～65%。
3.手术治疗 根据手术范围和适应证的不同，可分为保留生育功能手术，保留卵巢功能手术和根治性手术。保守性手术治疗要求保留生育功能，手术切除病灶，保留子宫卵巢，松解粘连；半保守治疗以切除子宫及盆腔内其他病灶，保留一侧或部分正常卵巢组织以维持其内分泌功能；根治性治疗不需保留生育功能，须切除子宫、双侧附件及盆腔内其他病灶。
（八）其他疗法
1.灌肠疗法
(1)灌肠法1
药物组成：桃仁、红花、没药、延胡索、小茴香、肉桂、三棱、莪术、枳实各１０ｇ。上述药物水煎至100ml，冷却至37℃左右。每晚睡前患者排空大、小便，取左侧卧位，灌肠，每晚1次。
(2)灌肠法2
药物组成：七厘散0.3g，失笑散（包煎）、莪术、三棱各15g，皂角刺10g，便秘加生大黄；气虚加生黄芪。1/d，水煎取液100～180ml，药温40～45℃，1/d，保留灌肠；3个月为1个疗程。共治疗57例，结果痊愈13例，显效26例，有效9例，无效9例，总有效率84.2%。
2.药敷法
(1)阴道后穹敷药：阴道后穹结节者，以七厘散加黄酒调成糊状，放棉球上贴于结节处，隔天1次，经期停用，1个月为1个疗程。
(2)药包热敷：千年健、羌活、独活、五加皮、防风、血竭、红花、艾叶各20g，当归、乳香、没药、赤芍、白芷各15g，追地风、透骨草各30g。上药为末，纱布包裹，蒸20min，趁热外敷耻区，每次30min，1/d，经期停用，1个月为1个疗程。
(3)药物外敷法
药物组成：肉桂、细辛、吴茱萸、玄胡、乳香、没药各10g，研细末。经前取药粉2～3g，置于5号阳和膏中调匀，贴于神阙穴。或用丁香、肉桂、延胡索、木香各等份研末，经前或疼痛发作时，取2g药粉置胶布上，贴关元穴。若疼痛不止，加贴双侧三阴交。
(4)穴位贴敷
药物组成：肉桂、细辛、吴茱萸、苍术、威灵仙、白鲜皮各30g，延胡索、香附、乳香、没药各15g，白芷、川芎各10g。
取穴及方法：神阙，中极，次髎（双），地机（双）。药共研极细末，装瓶备用。临用时取药末（每穴3g），陈醋调膏，摊于4cm×5cm塑料薄膜或敷料上，贴于上述穴位，胶布固定。2d 1次，连用3个月经周期，停药观察。
3.阴道纳药法
药物组成：钟乳石、乳香、没药、血竭、三棱、莪术各等份，压面过筛，消毒备用。
取穴及方法：每次取药末5～10g，纳入阴道后穹，然后用有尾棉球填塞，24h后取出，每3天1次，从月经干净后开始，1个月经周期为1个疗程。连用2～4个疗程。本法适用于子宫内膜异位症阴道后穹结节或直肠子宫陷凹包块者。
4.脐疗法
药物组成：山楂、葛根、乳香、没药、穿山甲、川厚朴各100g，白芍150g，甘草、桂枝各30g，细辛挥发油、鸡血藤挥发油、冰片各适量。制成粉末。
方法：于经前3～5d，取上药0.2～0.25g，气滞血瘀型用食醋调糊，敷于脐中，外用胶布固定。待经来痛止或经期第3天去药。
5.推拿疗法
(1)捏脊法：先在脊柱下端（尾骶部）向左右两侧按摩30s，然后提起脊柱下端正中两侧的皮肤及皮下组织，沿脊柱正中线向上移动，边提边捏推进到第7胸椎处，即膈俞穴。
(2)推拿自疗法：即患者取仰卧位，自行用双手的示、中指和环指三指沿任脉（腹正中线）上下摩擦，从神阙穴开始，逐次摩气海、关元、中极，随之摩双侧之天枢、四满、归来、子宫、气冲等穴，最后摩腹部结束。经前7d开始施术，至经后3d停止，每次月经为1个疗程。
6.刮痧疗法
药物组成：川乌15ｇ，肉桂15ｇ，丹参15ｇ，桃仁12ｇ，细辛12ｇ，干姜12ｇ，红花10ｇ，菜籽油500ｇ。
制备：将上药浸泡在菜籽油中3～4ｄ后，置于铜锅或搪瓷锅内用文火熬，熬至药物呈焦褐色，弃渣取油，经过滤除去杂质，贮瓶备用。
操作：患者取仰卧位，取气海至曲骨，局部涂抹刮痧油剂，医者持刮痧板(水牛角制或陶瓷汤匙亦可 )，与皮肤成 45°角，由气海向曲骨方向轻轻刮拭，逐渐加大力度，以患者能忍受为度。几分钟后，待患者小腹部皮肤出现小片红色痧疹，再令患者俯卧，以刮痧板下角在骶椎两侧八髎穴部位，由上而下，由轻到重，多次刮拭，刮至局部出现红色痧疹或紫红色瘀斑为止。每次刮痧约需１５～２０min，每个月经周期治疗1次，一般治疗 1～ 2次。
7.刺血加拔罐
取穴：次髎、关元。次髎用三棱针挑刺后拔罐 10min，令其出血 2～ 5ｍｌ。关元穴向下斜刺 1.5～ 2寸，使针感达少腹及阴部为宜。实证用毫针泻法，虚证用补法，留针 20min。于每次月经来潮前 3～ 5d开始治疗，1/d，至开始行经为止，每1个月经周期为1个疗程。
8.嗅法
川乌、草乌、荜茇、良姜等份研末，入鼻孔则腹痛止。经前５～６d入鼻孔，３/d，经行停药。
（王 莉 常 红）
参考文献
1蒋荣超.中西医结合治疗子宫内膜异位症25例.实用中医药杂志，2001；17(9)：23
2张丽珠.临床生殖内分泌与不育症.北京：科学技术出版社，2001：3－409
3裴 林，刘亚欣.不孕不育症.北京：中国医药科技出版社，2005：6－254
4张丽君，等.补肾化瘀法治疗子宫内膜异位症合并不孕症的实验及临床研究.上海中医药杂志，1996；（11）：12
5裴 林，刘亚欣.月经不调.北京：中国医药科技出版社，2005：67
6蔡嘉兴.散结止痛汤灌服治疗子宫内膜异位症临床研究.河北中医，2000；（1）：81
7罗颂平，梁国珍.中西医结合生殖免疫与内分泌学.北京：人民军医出版社，2004：6－71
8罗丽兰.不孕与不育.北京：人民卫生出版社，1998：202
9毛俊同，陈涤平.不孕不育中西医结合诊治.北京：人民卫生出版社，2004：12－86