第七章 子宫内膜异位症所致不孕 (2)
3.子宫肌瘤 一般子宫内膜异位症痛经较重，为继发、渐进。子宫一致性胀大，但不甚大。如伴发其他部位内膜异位时，则有助于鉴别。确实困难者可试用药物治疗，如用药1～2个月症状迅速改善，诊断倾向于子宫内膜异位症。
4.子宫肌腺病 痛经症状与子宫内膜异位症相似，甚至更剧烈。子宫多呈对称性增大，且质地较正常子宫硬。经期检查时，子宫压痛明显。应注意此病亦可与盆腔子宫内膜异位症合并存在。
5.卵巢恶性肿瘤 患者病情发展迅速，一般情况差，腹痛、腹胀为持续性。除扪及盆腔内包块外，常发现有腹水。B超图像显示肿瘤包块以实性或混合性居多，形态多不规则。不明确时应尽早剖腹探查。
6.直肠癌 直肠癌患者体重减轻明显，肠出血频繁，与月经无关，无痛经。肛诊时肿瘤固定于肠壁，肠壁四周皆狭窄。钡灌肠可见肠黏膜不平，钡充盈不良范围小。乙状结肠镜检查见溃疡、出血，活检可确诊。肠子宫内膜异位症体重不减轻，肠很少出血，个别出血也在月经期发生，痛经较重。肛诊时黏膜与其底部肿块不相粘连，仅前壁发硬。钡灌肠显示肠黏膜光滑，钡充盈不良范围广。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.肾虚血瘀
主症：经行不畅，或经后腹痛，经色紫黯，或有小血块，经量或多或少，腰脊酸楚，少腹冷痛，拒按，疼连腰骶。舌质黯，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细涩。
治法：补肾温阳，活血化瘀。
方药：归肾丸合桂枝茯苓丸。
熟地黄12g，山药12g，枸杞子9g，山茱萸10g，茯苓10g，当归12g，杜仲10g，菟丝子12g，桂枝3g，牡丹皮9g，赤芍10g，桃仁10g。
加减：偏阳虚者，可加肉桂、仙灵脾、川花椒；偏阴虚者，可加旱莲草、女贞子；疼痛剧烈者加蜈蚣、全蝎；血量过多者加三七粉、醋炒五灵脂；带下色黄者，加败酱草、薏苡仁。对于瘀血较重的可用活血化瘀，消癥止痛的琥珀散加减，选用琥珀粉（冲服）3g，当归10g，赤芍10g，生蒲黄6g（包煎）、延胡索10g，肉桂3g（后下）、三棱9g，莪术9g，制乳香、制没药各6g，广陈皮6g。
2.气虚血瘀
主症：经期或经后小腹隐痛喜按，或小腹及阴部空坠，月经量少色淡，神疲乏力，头晕失眠，面色苍白。舌淡，苔白，脉细弱。
治法：益气养血，化瘀止痛。
方药：补阳还五汤。
生黄芪20g，当归12g，赤芍10g，川芎10g，地龙10g，桃仁12g，红花10g。
加减：腹痛剧烈者，加小茴香、艾叶；经后可酌加女贞子、旱莲草、山茱萸等滋肾养阴之品；经前可酌加巴戟天、菟丝子等温肾助阳之品；包块较大者，将上药渣调醋外敷腹部。
3.气滞血瘀
主症：经前或经期小腹胀痛，拒按，月经提前或错后，经色黯，经行不畅有血块，量少，胸胁乳房胀痛。舌质黯有瘀斑，脉弦涩。
治法：行气活血，祛瘀消癥。
方药：血府逐瘀汤。
当归10g，牛膝10g，桃仁12g，红花10g，柴胡10g，生地黄10g，枳壳10g，川芎12g，桔梗9g，甘草6g。
加减：若腹痛重者可加莪术、三棱、延胡索、五灵脂；经量多者可加茜草炭、三七粉；胸胁乳房胀痛甚者，可加川楝子、蒲黄；小腹冷痛者可加小茴香、艾叶。
若出现经行剧烈腹痛且肥胖，带下量多，质黏稠，月经量少色黯，质黏腻，头晕胸闷，苔白腻，脉滑等痰瘀互结者可采用蠲化痰浊，活血消瘀的苍附导痰汤合血府逐瘀汤加减。用制苍术、制白术各15g，枳壳、全瓜蒌各12g，桃仁、浙贝母、香附各10g，丹参、焦山楂、夏枯草各15g，生牡蛎、鳖甲各30g，薏苡仁24g。
4.寒凝血瘀
主症：经行小腹剧痛或冷痛，拒按，得热则痛减，肢冷畏寒、经色紫黯有块，质稀。舌紫黯或有瘀斑，脉沉紧。
治法：温经散寒，逐瘀止痛。
方药：温经汤。
吴茱萸9g，当归10g，白芍12g，川芎10g，党参12g，桂枝3g，牡丹皮9g，半夏6g，麦门冬12g。
加减：小腹冷痛重者可加炮附子，艾叶；四肢不温者加仙灵脾、仙茅；腹痛重者加青皮、香附、莪术、全蝎。
5.湿热互结
主症：经前或经期，小腹疼痛拒按，经行量多，经色紫红，质黏稠，有血块，带下量多，色黄有臭味。舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
治法：清利湿热，化瘀止痛。
方药：清热调经汤。
当归10g，白芍12g，川芎10g，生地黄10g，黄连6g，香附10g，桃仁10g，红花10g，延胡索12g，牡丹皮12g，莪术12g。
加减：湿热重者可加败酱草、红藤、薏苡仁；带下多者，加黄柏；经期延长者，加槐花、地榆、马齿苋。
属于热郁血瘀见经前或经行腹痛，月经先期，经血量多，经色红赤夹有血块，可有发热，口苦口渴，溲黄便秘，或带下黄赤，舌红苔黄或腻，脉滑数者可选红藤失笑散加减。当归、川芎、赤芍、生蒲黄、五灵脂各12g，延胡索、莪术各10g，红藤、败酱草、薏苡仁各30g，银柴胡、黄柏各10g。
对于单纯由本病引起的不孕症以活血化瘀治疗为主，经期服药，每月经周期服5～7剂，每天1剂。以痛经为主症不孕者，治以活血化瘀，理气止痛。方用：生蒲黄、炒五灵脂、黄柏、香附、乌药、川芎、丹参、木香、延胡索、当归、路路通各10g，大黄6g。以盆腔结节包块为主症不孕者，治以活血化瘀，软坚散结。方用：石见穿、赤芍、白芍各20g，茯苓、丹参、皂角刺、虫、穿山甲、海藻、川芎、桃仁、路路通各10g，制没药、桂枝各6g。以月经失调为主症不孕者，治以活血化瘀，调经促孕。方用：蒲黄20g，丹参、牡丹皮、制香附、当归、白芍、栀子各15g，田三七3g。
（二）古方今用
1.当归芍药散加减 当归、白芍各15ｇ，香附、丹参、延胡索各 12ｇ，川芎 10ｇ，鹿角、巴戟天、乳香、没药各 6ｇ，甘草、牛膝各 9ｇ。功能：温肾疏肝，活血祛瘀。3个月为 1个疗程，治疗2个疗程后统计疗效。治疗过程中每 15d作妇科检查和Ｂ超检查 1次。
2.桂枝茯苓丸加减 桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、芍药、三棱、莪术、川楝子各10g，延胡索、丹参各12g，夏枯草15g，山慈菇6g。水煎服，每天1剂。适用于血瘀症。
3.补阳还五汤 全当归40g，川芎、桃仁各30g，生黄芪、地龙、红花各20g，赤芍45g。每天1剂，水煎服。
4.桃仁四物汤加减 当归 12g，川芎 9g，赤芍 9g，茯苓9g，桃仁12g，红花 12g，水煎服，1/d。还可以中药灌肠。方剂：红藤 15g，银花 15g，延胡索15g，鳖甲 9g，桂枝 9g，丹参 12g，制香附 9g，1/d，浓煎成 150毫升后保留灌肠，连用 30～60次，用药期间可同时行腹部热疗，其效果明显。
5.少腹逐瘀汤加减 小茴香3～5g，干姜3～5g，延胡索12g，没药6g，当归12g，川芎6g，肉桂5g，赤芍10g，蒲黄8g，五灵脂10g，僵蚕10g。适用于血瘀症。服法：每月14剂。于月经前7d开始服用，连续服14剂，共6个月。
6.圣愈汤加减 人参9g，川芎6g，熟地黄15g，白芍9g，制香附9g，延胡索9g。适用于气血虚弱型患者。
（三）老中医经验
1.蔡小荪治疗痛经经验 强调“求因为主，止痛为辅”。痛经多数是经血排除困难，瘀血疼痛，治法以通为主。常用基本方为：当归9g，川芎4.5g，牛膝9g，香附9g，延胡索9g，丹参9g，红花4.5g，白芍9g，若膜样月经，腹痛较剧，上方用川牛膝或土牛膝，加花蕊石15g，没药6g，失笑散15g，桂心2.5g，桃仁9g，使其所下整块内膜粉碎，有一定的止痛效果。子宫内膜异位症腹部呈进行性剧痛，甚至难以忍受者，在膜样痛经方中去花蕊石，加血竭3g，苏木9g，以化瘀止痛。
2.蔡小荪自拟“内异”1号方 其基本方为：当归9g，丹参9g，牛膝12g，赤芍12g，香附9g，川芎6g，桂枝4.5g，没药6g，失笑散12g，血竭3g。其旨在理气活血诸药中，配散寒破血见长之没药、血竭、失笑散，破散瘀积宿血，兼具定痛理血之功。服药当于经前或痛前3～7d之内，过晚则瘀血形成，日渐增加，难收预期功效。
蔡小荪自拟“内异”2号方。其基本方为：当归9g，牛膝12g，赤芍12g，香附9g，熟军炭12g，生蒲黄20g，丹参12g，花蕊石15g，血竭3g，震灵丹（包）15g。于经前3～5d开始服。其中蒲黄一味，常需据崩漏症情，超量用之，多则可达30～60g。治疗为三期：月经净后至排卵期为第1期，治以育肾通络法，拟用“孕”1号方合“内异”2、3号方。“孕”1号方组成为：茯苓12g，石楠叶10g，熟地黄15g，桂枝2.4g，排卵后至经前3～7d为第2期，治以育肾温煦法，拟用“孕”2号方合“内异”3号方。其“孕”2号方组成为：熟地黄15g，茯苓12g，石楠叶10g，鹿角霜10g，仙灵脾12g，巴戟天10g，肉苁蓉10g，旱莲草12g，女贞子10g，怀牛膝12g。经前数天至经净或痛止为第3期，治以化瘀调经止痛法，拟用“内异”1号或2号方。对基础体温转为典型双相，并示相对高温者，则化瘀之品须在经来后使用，慎防堕胎。
（四）常用中成药
1.桂枝茯苓胶囊 适用于瘀血内停患者。2～3/d，每次2粒。
2.右归丸合桂枝茯苓丸加减 适用于肾虚血瘀型患者，2～3/d，每次各3g。
3.大黄虫丸 适用于瘀血内停子宫内膜异位症患者。每次1丸，1～2/d。
4.七味新消丸 适用于瘀热互结、伴经行发热者。2/d，每次2g。
5.四物益母丸 适用于月经不调子宫内膜异位症患者。2～3/d，每次3g。
6.嫦娥加丽丸 适用于肾阳虚衰，温煦失职，冲任失调不孕者。2～3/d，每次3g。
（五）单方验方
1.内服异位粉 地龙、虻虫、蜈蚣、水蛭各等份，研粉末，装入胶囊内备用。每次服2～3g，2～3/d。
2.克痛散结汤 丹参、赤芍、乳香、没药、桃仁、三棱、莪术、五灵脂、蒲黄于经净后连服20d，共3个周期为1个疗程。
3.益肾活血方 生蒲黄、丹参各12g，赤芍、川芎各9g，三棱、莪术各6g，石见穿、益母草、仙茅、淫羊藿、熟地黄、枸杞子、紫石英各15g，鸡血藤10g。随症加减，1/d，3个月为1个疗程。
4.育肾化瘀汤 三棱、莪术、桃仁、生蒲黄、茜草、赤芍、香附各10g，制乳香、制没药各9g，红花6g，巴戟天、仙灵脾、续断、菟丝子、党参、黄芪各12g。水煎服，1/d，月经期间可酌情减三棱、莪术、桃仁、红花、制乳香、制没药用量。３个月为１个疗程。
5.益气化瘀汤 柴胡、陈皮、路路通、延胡索各12g，党参、黄芪、三棱、莪术各20g，升麻6g，生蒲黄、熟蒲黄、赤芍、制乳香、制没药各10g。益气化瘀，调理冲任。适用于正虚血瘀者，连服3个月经周期。
6.慎言祛瘀汤 丹参30g，生蒲黄、赤芍、川芎各12g，三棱、莪术各6g，仙茅、柞木枝、石见穿、益母草、熟地黄、生地黄、枸杞子、紫石英各15g，鸡血藤20g。盆腔包块加皂角刺、鳖甲；痛甚加乳香、没药、三七粉；气虚加党参、北黄芪；阴虚加地骨皮、女贞子。1/d，水煎服，3个月经周期为1个疗程。
7.分期活血汤 非经期（月经前后）方：桃仁、红花、三棱、莪术、赤芍、川楝子、桂枝、茯苓各10g，延胡索、丹参、皂角刺各12g，仙灵脾、巴戟天、夏枯草各15g。月经期方：茜草、五灵脂、蒲黄炭、川楝子、延胡索、白芷、没药各10g，刘寄奴、黄芪、当归各15g，小茴香、大黄炭、三七粉各6g。水煎服，1/d。其中非经期方于月经前后服用，活血之时兼顾益肾；经期方于月经期间服用，重在活血益气、理气止痛。连服3个月经周期为1个疗程。