第七章 子宫内膜异位症所致不孕 (1)
【概述】
子宫内膜异位症指子宫内膜腺体及间质生长在子宫腔以外的部位（不包括子宫肌层），异位的内膜与在位的内膜一样，受卵巢性激素的控制和影响，可以出现增生和分泌期改变，异位的内膜组织在形态学上呈良性，但增生、浸润、扩散甚至经血管播散远处转移，并引起许多临床表现。
子宫内膜异位症包括在中医“不孕”、“痛经”、“癥瘕”等范围，由于本病的特点为经期及行经前后下腹胀痛，疼痛剧烈，进行性加剧，经量甚少，或有量多，肛门下坠，可伴有不孕不育，与古人所谓“血瘕”类似。《证治准绳》曰“血瘕……之聚，……腰痛不可俯仰，……小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，……此病令人无子。”对其认识和治疗水平逐渐提高。
异位的子宫内膜大多数在盆腔，80%在卵巢，其次为子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带，其他如宫颈、阴道等也可发生，在身体的几乎任何器官都可发生但少见。由子宫内膜异位症引起的不孕高达40%，随着诊断水平的不断提高，避孕人群的不断增加，该病发生率在明显上升。本病患者占生殖年龄妇女的5％～20%，以30～40岁妇女居多，初潮前无发病患者，绝经后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止本病的发展。子宫内膜异位症轻症与原因不明性不孕症的关系越来越受到普遍关注。
【病因与发病机制】
（一）病因
子宫内膜异位症的病因及发病机制尚未完全阐明，许多学者对其发生进行了广泛的研究与探讨，提出了许多学说与推论。主要有以下几种学说：
1.子宫内膜种植学说 月经期脱落的子宫内膜碎屑经输卵管逆流进入腹腔，种植于卵巢表面和邻近的盆腔腹膜，在该处继续生长蔓延，形成异位病灶。许多动物试验已证明了这一点，先天性宫颈狭窄或阴道闭塞等经血潴留患者常并发该病。
2.体腔上皮化生学说 位于卵巢表面的生发上皮、盆腔腹膜、直肠阴道隔等都是由体腔上皮分化而来，具有高度化生潜能，在反复经血回流、炎症刺激或长期而持续的卵巢激素作用下，体腔上皮分化而来的组织均可被激活而转化为子宫内膜，以致形成子宫内膜异位症。
3.淋巴及静脉播散学说 远离盆腔部位的肺、胸膜、股、手、淋巴结等处可见子宫内膜异位病灶，可能是经淋巴或静脉传播的良性转移。
4.卵泡黄素化未破裂综合征 解剖学上无卵泡破裂，无卵子排出，临床上有双相基础体温，血浆黄体酮水平高，分泌期子宫内膜，宫颈黏液变稠等黄素化表现为卵泡黄素化未破裂综合征。正常妇女排卵后腹水中高浓度黄体酮能消化经血逆流的内膜细胞，卵泡黄素化未破裂的周期中，腹水中孕激素水平低，不能抑制子宫内膜，形成镜下种植，加上免疫功能障碍和周期激素刺激，削弱了局部抵抗力，使异位内膜种植发展，形成子宫内膜异位症。
5.遗传、免疫学说 本病有遗传倾向，子宫内膜异位症的发生发展与局部调控因素如免疫、内分泌、细胞因子、生长因子的改变有关。子宫内膜异位症患者既可有体液免疫即B淋巴细胞应答反应增强，亦可有细胞免疫即T淋巴细胞免疫功能不足。
虽然子宫内膜异位症发病学说很多，但还没有一种可以解释全部内膜异位症的发生，有可能不同部位的内膜异位症有不同的发病机制，推断上述各种学说可以相互补充。
（二）发病机制
主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，血液、分泌物及组织碎片聚集在组织间隙内，血浆及血红蛋白缓慢吸收，病灶周围产生类似感染炎性的反应，伴有周围纤维组织增生和粘连，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。但病变可因发生的部位和程度不同而有所差异。如在卵巢的异位内膜可因反复出血而形成卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢巧克力囊肿。
子宫内膜异位症患者的不孕是多种因素相互影响的结果。子宫内膜异位症导致输卵管卵巢间的解剖关系发生改变，盆腔内器官和组织广泛粘连，干扰伞端纤毛运动以及输卵管蠕动，影响卵子的排出、摄取和受精卵的运行。卵巢具有丰富的血供，其上皮非常活跃，对子宫内膜敏感，并且卵巢与输卵管伞端紧邻，表面外形不规则，有排卵裂孔以及高浓度的类固醇激素，为子宫内膜的种植与附着提供了良好的条件。而患者宫腔内环境的改变、前列腺素改变以及自身免疫因素等均与不孕有密切关系。
【中医病因病机】
子宫内膜异位症属于中医的“血瘕”“通经”“月经不调”“不孕”等范畴。一般认为，本病的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。常见的病因有肾虚血瘀、气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热互结等。
1.肾虚血瘀 先天不足，或房劳多产，或久病，肾气虚损，精少血亏，或肾阳虚弱，阳失温煦，经行感寒，冲任不足，胞宫失养，久之不能摄精而成孕。
2.气虚血瘀 素体虚弱，或大病久病，耗气伤血，或饮食劳倦，伤及脾胃，化源不足，气虚血少，经行血泻，冲任气血更虚，胞宫失于濡养，气虚血滞，导致本病的发生。
3.气滞血瘀 情志抑郁，肝气郁结，气滞致血瘀；或经期产后，瘀血内留，久而成瘀，瘀滞冲任，血行不畅，胞脉气血壅滞，而致痛经、癥瘕；气血不和而致月经失调、不孕。
4.寒凝血瘀 经期或产后，涉水感寒，阴寒之邪乘虚侵入或饮食生冷，寒客胞宫，导致气血凝滞不畅，瘀阻胞络形成本病。
5.湿热互结 素有湿热内蕴，或经期产后，感受湿热之邪，或素体阳盛，过食辛辣之品，或情志不畅，郁而化热，均可致邪气壅滞冲任、胞宫，与血搏结，而成本病。
【临床表现】
（一）症状
1.痛经与腹痛 痛经是子宫内膜异位症的主要临床症状之一，并且在初潮的最初数年内可无症状，尔后出现痛经，并逐年加重。疼痛常于经前1～2d开始，经期第1天最为严重，至月经干净后逐渐缓解以至消失。疼痛部位多在下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门等处。如果卵巢内膜异位囊肿发生破裂，则可引起剧烈腹痛，并可伴有恶心、呕吐、肛门坠胀感等。但疼痛的程度与病灶的大小并不成正比。随着腹腔镜检查的应用，发现有许多无痛经症状的不孕患者有子宫内膜异位症，有学者认为凡原发性痛经患者子宫内膜及经血中前列腺素水平较正常人明显增高，均有子宫内膜异位症的可能。
2.不孕 内膜异位症患者不孕率可高达30%～50%。
3.月经失调 约15%患者有经量增多或经期延长或周期紊乱，少数患者还可出现月经量减少或点滴出血。可能与卵巢功能紊乱，或同时合并腺肌瘤有关。
4.性交痛 当病变在子宫直肠陷凹或子宫骶韧带、阴道时，或因病变导致子宫后倾固定，可引起深部性交痛，以月经来潮前更为明显。
5.发热 盆腔子宫内膜异位症患者可有低热，发热在月经后出现，当病情控制后，体温趋于正常。
6.其他特殊症状 异位内膜侵犯和压迫输尿管和膀胱时，可出现尿频、尿急、排尿困难以及周期性血尿。肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有肠梗阻或周期性的少量出血。身体其他部位有内膜异位时，可在病变部位出现周期性疼痛、出血或块物增大。
（二）体征
典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫多后倾后屈，粘连固定，直肠子宫陷凹或宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的不活动囊性偏实包块，往往有轻压痛。若同时伴子宫肌瘤或肌腺病，子宫体可有不同程度增大。除巨大的卵巢子宫内膜异位，囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。可疑病例要进行三合诊检查。
【辅助检查】
1.腹腔镜检查 是目前诊断子宫内膜异位症的最可靠方法，可直接看到病灶的部位、范围、程度，可估计病情的临床分期。必要时可在直视下行输卵管通液试验，还可松解粘连、抽出巧克力囊肿的囊液和电凝小的病灶等手术。
2.B型超声检查 是辅助诊断子宫内膜异位症的有效方法。可观察卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，发现盆腔检查时未能扪及的包块。B超显示卵巢内膜异位囊肿壁较厚，且粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连较紧。彩色多普勒超声可发现患者的子宫动脉血流阻力指数增高，并随月经周期而变化。超声诊断无痛、无损伤，但回声无特异性，不能鉴别囊肿的性质，要结合其他诊断。
3. CA125值测定 CA125抗原的测定是鉴别卵巢上皮癌的标记物，在子宫内膜中高度表达。子宫内膜异位症患者的血清卵巢癌相关抗原——CA125值可升高。CA125值的变化还可用以监视该病的疗效。
4.抗子宫内膜抗体（EMAb） 子宫内膜异位症患者血液中含有EMAb，可用不同的方法测出，其敏感性在56％～75%，其特异性在90％～100%。患者经丹那唑及促性腺激素释放激素激动药治疗后，血清中EMAb浓度明显降低。所以血清EMAb的检测是子宫内膜异位症患者诊断及疗效判定的有效辅助手段。
5.盆腔X线检查 包括单独盆腔气腹造影，盆腔气腹造影，子宫输卵管碘油造影和单独子宫输卵管造影。多数内膜异位症患者有内生殖器官的粘连及与肠曲粘连，子宫及附件位于后盆腔，子宫直肠间距离变小，直肠子宫陷凹变浅，尤其在盆腔充气造影侧位片显示更明显。输卵管卵巢可形成粘连团块，充气造影显示更清楚。碘油子宫输卵管造影可保持通畅或通而欠畅。24h复查片中可见碘油因粘连而涂抹不佳，呈小团块状或粗细不等的点状似雪花样表现。
6.磁共振 对内膜异位囊肿诊断正确性高，对腹膜外病变、黏膜下病变以及脏器的病变有诊断意义。结合腹腔镜可互相补充诊断。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1.多发生在30～40岁妇女，表现继发性渐进性严重痛经，应怀疑为子宫内膜异位症。育龄妇女不明原因的不孕尤以伴有痛经者，或诊断为慢性盆腔炎但久治无效。有人工流产、剖宫产、盆腔炎、子宫后屈等病史。中年妇女继发性痛经渐进性加重，对伴有肛门坠痛、性交痛者更要考虑本病。
2.患者常伴有不孕、月经过多及性感不快，妇科检查时子宫略增胀，子宫骶韧带或子宫颈后壁触及结节。子宫后位固定，附件粘连性包块，输卵管通畅。必要时做腹腔镜检查，可疑病灶取活组织病理检查见子宫内膜腺体、间质有组织内出血证据。
3.直肠、膀胱周期性出血，月经期排便疼痛，首先应考虑直肠、膀胱的子宫内膜异位症，必要时可做膀胱镜或直肠镜检查，有溃疡时还应取组织做病理检查。而卵巢内膜样囊肿时，双合诊可触及一侧或双侧囊性或囊实性肿块，一般10cm直径以内，与周围有粘连感。
4.腹壁瘢痕有周期性硬结、疼痛，病史中有经腹子宫腹壁悬吊术、剖宫产或剖宫手术，以及可疑病例经药物治疗有效者亦可诊断。局部肿块接近体表者尽可能切取或用肝穿刺针取组织送做病理检查以确诊。
5.临床分期可用修正的AFS分期法，此分期法将内膜异位症分为Ⅰ期（微型）：1～5分；Ⅱ期（轻型）：6～15分；Ⅲ期（中型）：16～40分；Ⅳ期（重型）：＞40分。
子宫内膜异位症患者症状、体征变异很大，容易误诊。不孕、痛经、腹痛患者应注意本病的可能，详细询问病史，细察体征，综合全面情况具体分析，对诊断具有重要意义。
（二）鉴别诊断
1.盆腔炎性包块 有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，且可伴有发热。抗感染治疗有效。
2.附件炎 可有压痛的固定包块。但子宫内膜异位症患者无急性感染病史，经各种抗炎治疗无效。应详细询问痛经开始时期及疼痛程度。必要时可用药物治疗，观察有无疗效来鉴别。卵巢子宫内膜异位症，输卵管往往通畅。可试用输卵管通水试验，如通畅，则可排除输卵管炎症。